O tratamento das fraturas articulares do calcâneo tem sido motivo de debate ao longo dos anos e seus resultados controversos. Numerosas técnicas são conhecidas e utilizadas pelos diversos autores (3-6,8-10,12-16,18,21) . A possibilidade de lesões associadas faz o já reservado prognóstico mais difícil.
As numerosas complicações e seqüelas das fraturas articulares do calcâneo observadas na prática diária e citadas na literatura(3,6-8,10,12-14,17,19,20) levaram-nos ao interesse pelo assunto e motivaram-nos a pesquisá-las nas fraturas tratadas no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo-Pa-vilhão "Fernandinho Simonsen".
METODOLOGIA
Casuística - No período de 1985 a 1989, fizemos o seguimento de 37 pacientes com fraturas articulares do calcâneo, sendo 32 (86,4%) homens e cinco (13,6%) mulheres, com idades variando de 18 a 66 anos (media-na de 38 anos). A fratura foi bilateral em cinco oportunidades, totalizando 42 fraturas analisadas, com as seguintes características:
Métodos de avaliação - Consideramos como complicações as intercorrências imediatas e tardias ocorridas durante a vigência do tratamento da fratura. Consideramos como seqüelas as deformidades e alterações de mobilidade ou sensibilidade que permaneceram após a conclusão do tratamento da fratura. A avaliação das seqüelas foi baseada em critérios clínicos e radiográficos. Dentre os clínicos, consideramos a presença de dor, a diminuição da mobilidade subtalar e a deformidade do retropé. Dentre os critérios radiográficos, consideramos a deformidade da articulação subtalar, a presença de artrose e a deformidade do retropé.
Para melhor entendimento e facilidade na confecção das tabelas, adotamos as seguintes abreviaturas: EL - Essex-Lopresti; RC - redução cruenta; F - fio de Kirschner ou Steinmann; A - agrafes de Blount; P - placa em H ou duplo H; E - enxerto ósseo; I - incruento; O - outros. As percentagens expressas nas tabelas são sempre calculadas em relação ao número total de ca-sos tratados por determinado método.
DISCUSSÃO
É difícil a análise do resultado final do tratamento das fraturas articulares do calcâneo, pois inúmeras variáveis devem ser estudadas, existindo diversos métodos de avalição. Julgamos, ainda, que os aspectos tempo de evolução, número de fraturas tratadas e tipo de tratamento efetudo têm influência nesta decisão.
Verificamos, em relação às complicações, que a infecção superficial teve presença importante nos métodos que utilizaram fios ou placas.
Acreditamos que, nas fraturas tratadas pelo método de Essex-Lopresti, tivemos grande número de seqüelas clínicas e radiográficas, pela dificuldade de redução e manutenção da fratura, justificativas também referidas por Mann(12) .
Na redução cruenta com fio mais enxerto ósseo, observamos seqüelas importantes, explicadas em parte pelo fato de um paciente apresentar fratura exposta com perda de substância, evoluindo com infecção profunda, e, em outro, ocorrer deiscência de sutura com infecção superficial.
No método de redução cruenta e fixação com placa e parafusos mais enxerto ósseo, tivemos a menor percentagem de queixas dolorosas (20,0%). Quando houve diminuição da mobilidade articular, comprovou-se a presença de artrose subtalar, o que também foi referido por Stephenson (21). A ocorrência de necrose de pele e infecção superficial foi igualmente relatada por Miller(13). Em um caso tivemos infecção profunda (figura 1).
Os dois pacientes tratados por redução cruenta e fixação com agrafes de Blount apresentaram queixas dolorosas. Julgamos que uma análise definitiva não possa ser feita, pois foi pouco o tempo de evolução pós-opera-tória desses pacientes.
Embora não tenhamos observado complicações, encontramos no tratamento incruento grande número de seqüelas. Com relação às deformidades do retropé, acreditamos que o alargamento do calcâneo (figuras 2A e B) tenha provocado tendinite dos peroneiros em quatro pés, ocorrência também citada por Lindsay & Dewar(11), Barnard & Odegard(1) e Carr(2). Observamos, em dois pacientes, edema persistente do retropé, acompanhado de dor, desconforto à marcha e dificuldade para calçar sapato, fato igualmente referido por Miller (13).
Em um paciente, dois anos após o início do tratamento, devido à presença de dor intensa, deformidade em valgo do retropé e claudicação, efetuou-se tríplice artrodese (figuras 3A e B). Embora Hall & Pennal(7) e Pennal & Iadow(17) tenham referido bons resultados com a artrodese primária, não temos realizado esse tipo de procedimento no tratamento inicial das fraturas do calcâneo, preferindo deixá-lo, nos casos necessários, para um segundo tempo.
Cabe lembrar que a síndrome compartimental, citada por Starosta & COl.(20), Goldmann & col.(6) e Mittlmeier & col.(14), não foi encontrada em nossos casos.
CONCLUSÕES
- A infecção superficial foi a complicação maisfreqüentemente encontrada.
- A dor foi a seqüela clínica mais freqüente em todos os métodos.
- A artrose da articulação subtalar foi a seqüe-la que esteve presente na maioria dos métodos empregados.
- O método incruento foi o que apresentou maiornúmero de seqüelas, tanto clínicas como radiográficas.
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