As fraturas do calcâneo permanecem como problema diagnóstico e terapêutico. A análise dos resultados encontrados na literatura é difícil pela falta de séries comparáveis entre si. Os tratamentos descritos incluem imobilização gessada até redução aberta e fixação ou mesmo artrodese em primeiro tempo(1-3,5-7,9-12) .
O estudo criterioso do grau de comprometimento da superfície articular talocalcaneana e o tamanho e o número de fragmentos do calcâneo são pré-requisitos para a escolha do tratamento adequado(8). A tomografia computadorizada representa grande avanço no diagnóstico das fraturas do calcâneo, permitindo não só a avaliação da articulação subtalar como da articulação calcâ-neo-cubóidea (3,4,8).
A proposta do nosso estudo é apresentar os resultados de 32 fraturas intra-articulares do calcâneo tratadas por redução aberta e fixação interna por via de acesso lateral.
MATERIAL E MÉTODOS
Os autores estudaram 38 fraturas intra-articulares do calcâneo em 32 pacientes, seis com fraturas bilaterais, sendo 31 do sexo masculino e um do feminino. A média de idade dos pacientes foi de 37,6 anos, variando de 17 a 55 anos. O lado envolvido mais freqüentemente foi o direito, com 27 casos, e 11 esquerdos.
O mecanismo de trauma principal é a queda de altura, que ocorreu em 30 pacientes. Lesões associadas ocorreram na coluna, com cinco fraturas de corpo vertebral, tálus (2), punho (2), tornozelo (1) e metatarso (l).
As fraturas foram avaliadas pré e pós-operatória-mente com radiografias nas incidências de perfil, axial posterior de Harris e oblíquas de Bróden e com tomografia computadorizada nas incidências coronal e transversal.
A indicação cirúrgica foi feita nas fraturas intra-ar-ticulares com desvio do calcâneo, que apresentam fragmento sustentacular ou súpero-medial forte o suficiente para suportar parafusos de fixação avaliado pela TC.
TÉCNICA CIRÚRGICA
A abordagem da fratura é feita por uma via de aces-so lateral. A incisão de pele é iniciada logo atrás do maléolo lateral e prolonga-se distalmente ao longo do bordo superior dos tendões fibulares até o nível da articulação calcâneo-cubóidea.
Os tendões fibulares são afastados plantarmente, evitando-se lesar sua bainha. O seio do tarso é então exposto e identifica-se a superfície articular posterior, a cortical lateral e a articulação calcâneo-cubóidea.
A redução da fratura é feita de distal para proximal e os fragmentos são fixados temporariamente com fios de Kirschner direcionados para o fragmento sustentacular ou súpero-medial.
Radiografias são feitas para confirmar a redução e então a fixação definitiva é feita com pequenos parafusos de esponjosa (fig. 1 A, B, C, D) ou uma placa em forma de "H" (fig. 2 A, B, C, D). Não utilizamos enxerto ósseo para preencher a cavida de criada pela redução da fratura.
O pós-operatório é feito com um compressivo gessado suropodálico por duas semanas e então mobilização precoce da articulação subtalar. A carga é retardada por 12 semanas.
Nessa séie de 38 fraturas, 32 foram operadas por redução aberta e fixação interna. Em três casos foi feita artrodese tripla primária, pela impossibilidade de redução dos fragmentos; em outros três, utilizou-se a técnica de Essex-Lopresti. O seguimento variou de seis a 38 meses, com média de 18,2.
A avaliação dos resultados foi baseada na qualidade da redução, na movimentação da articulação subtalar e nos sinais clínicos.
As superfícies articulates subtalar e calcâneo-cubói-dea foram restauradas em todos os casos. E não houve desvios secundários no seguimento.
Alguns pacientes (7) apresentaram edema residual. Nos últimos quatro pacientes, foi feita uma avaliação isocinética de força muscular e movimentação subtalar pela Cybex 350 com um mínimo de seis meses pós-operató-rio, demonstrando-se bons resultados da movimentação da articulação subtalar.
Bons resultados sem dor e movimentação articular satisfatória foram observados em 29 pacientes.
As complicates foram seis pacientes com necrose superficial de pele e dois que evoluíram para osteomielite crônica do calcâneo, sendo que um deles tinha sido submetido a uma artrodese tripla primaria.
DISCUSSÃO
As fraturas intra-articulates com desvio do calcâneo têm sido motivo de muita controvérsia na literatura(1,5,6,9-11). As causas mais freqüentemente relacionadas com maus resultados são a incongruência da articulação subtalar e artrose, alargamento do calcâneo com impacto dos tendões fibulares ou do nervo sural e comprometimento da articulação calcâneo-cubóidea(5,8).
Muitos métodos têm sido utilizados no tratamento dessas fraturas, como a manipulação e imobilização gessada, redução com fio percutâneo tipo Essex-Lopresti, redução aberta e fixação; e artrodese(2,3,5,8-10,12) .
As fraturas do calcâneo devem ser tratadas como qualquer fratura intra-articular, seguindo os princípios de redução anatómica, fixação e mobilização precoce.
A tomografia computadorizada é fundamental no diagnóstico dessas fraturas. Ela permite uma avaliação completa das superfícies articulares subtalar e calcâneocubóidea e a identificação do número e tamanho dos fragmentos da fratura(4,8).
As fraturas intra-articulares só podem ser reduzidas anatomicamente pela via aberta. Assim, o tratamento cirúrgico é indicado nas fraturas que comprometam a superfície articular com desvio dos fragmentos alterando a altura e largura do osso.
Quando avaliado pela TC, o fragmento sustentacular ou súpero-medial forma uma cortical medial forte o suficiente para suportar a colocação de parafusos ou fios de Kirschner.
Muitas vias de acesso têm sido utilizadas no tratamento das fraturas do calcâneo. McReynolds popularizou a via medial partindo da suposição de que o fragmento sustentacular estava desviado e rodado(1,5). No entanto, a partir dos trabalhos de Gilmer & col. com TC, comprovou-se que o fragmento súpero-medial permanece alinhado com o tálus e o fragmento tuberositário está desviado lateralmente(3,4,8) .
A maioria dos autores prefere a via de acesso lateral(3,7-9) . Ela permite a redução da articulação subtalar posterior sob visão direta, a descompressão dos tendões fibulares e do nervo sural pela correção do abaulamento da cortical lateral e a abordagem da articulação calcâneo-cubóidea. Stephenson preconiza a utilização rotineira de uma via de acesso lateral seguida da medial(10,11) . No nosso estudo, a via medial é usada quando as radiografias intra-operatórias mostram que não houve redução adequada da cortical medial. Nessa série, não foi necessária via medial em nenhum caso.
Nas fraturas em que o fragmento sustentacular é cominutivo, a dificuldade técnica para a redução aumenta. Essas fraturas talvez devam ser tratadas de maneira não invasiva. Na nossa casuística, em dois pacientes não foi possível a redução da fratura pela gravidade da cominuição e optou-se por uma artrodese intra-operatoria-ente.
A utilização de enxerto ósseo e desnecessária, pois o preenchimento da cavidade criada pela redução dos fragmentos ocorre rapidamente(9). Nos nossos casos, não houve desvios secundários no pós-operatório, mas o apoio deve ser evitado por pelo menos 12 semanas.
As fraturas do calcâneo em geral ocorrem por quedas de altura, levando freqüentemente a edema importante e flictenas. Por isso, a cirurgia deve ser retardada em poucos dias, para prevenir problemas com a pele. Mas as fraturas com mais de duas semanas de evolução apresentam grande dificuldade de redução e a indicação cirúrgica deve ser feita com cuidado.
Nesta série, houve infecção profunda em dois casos. Atualmente, estamos fazendo antibioticoterapia profilática rotineiramente.
No seguimento pós-operatório, tivemos 29 pacientes com bons resultados. Mas edema residual e algum grau de diminuição da movimentação subtalar são achados clínicos freqüentes.
CONCLUSÕES
1) A redução aberta e fixação interna por uma via de acesso lateral é um bom método de tratamento para as fraturas intra-articulares do calcâneo.
2) A tomografia computadorizada é fundamental para a indicação ou não do tratamento cirúrgico das fraturas do calcâneo.
3) Enxerto ósseo não foi necessário nesta série.
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