A articulação do ombro possui uma conformação anatômica peculiar que lhe confere ampla mobilidade, em detrimento da estabilidade; conseqüentemente, constitui-se na sede mais freqüente de luxações (9).
A estabilidade do ombro depende de mecanismos ativos e passivos (14).
Mecanismos passivos
São os responsáveis pela estabilização estática e dependem da configuração anatômica da articulação, na qual a grande e esférica cabeça do úmero articula-se com a pequena e rasa cavidade glenóide da escápula, suplementada pelo lábio glenoidal, que aumenta seu contorno e sua profundidade (14). O acrômio, o processo coracóide e o ligamento coracoacromial formam o arco coracoacromial, que se constitui no anteparo ântero-superior da articulação(9). Os ligamentos glenoumerais superior, médio é inferior, juntamente com a cápsula anterior, impedem o descolamento para a frente da cabeça do úmero-(8,9,13). A presença de uma fina película de líquido sinovial da interface articular, entre a cabeça do úmero e a cavidade glenóide, pelo princípio adesão-coesão, cria uma pressão negativa que contribui para aumentar a estabilidade articular do ombro (14).
Mecanismos ativos
A estabilidade dinâmica da articulação do ombro depende dos músculos do manguito rotador e da cabeça longa do músculo bíceps do braço, que atuam como um ligamento dinâmico. A contração simultânea desses músculos pressiona a cabeça do úmero de encontro à cavidade glenóide, ocorrendo de forma coordenada e seletiva, provendo o ajuste das tensões durante as várias posições que o ombro assume quando se move (8,22).
O interesse no estudo das luxações recidivantes do ombro remonta desde os primórdios da medicina, mas foi somente a partir de 1906, após a publicação do trabalho de Perthes (Alemanha)(14), descrevendo a reparação cirúrgica da desinserção do lábio glenoidal, que ocorreu
o impulso inicial para a moderna abordagem dessa entidade. O tratamento proposto por Perthes popularizouse na Europa após a publicação de Bankart (Inglaterra) em 1923(14). Outro importante passo no reconhecimento das lesões que acompanham as luxações recidivantes do ombro foi dado em 1940, após a publicação dos radiologistas norte-americanos Hill e Sachs (9), que documentaram radiograficamente o defeito osteocondral da região póstero-lateral da cabeça do úmero, que já havia sido reconhecido por Malgaigne (França) na sua publicação de 1855, após estudo de peças anatômicas(6,14).
As luxações do ombro são, na sua grande maioria, de origem traumática, com um mecanismo inicial violento na gênese do primeiro episódio, uma articulação previamente normal (9,15). Nesse caso, é importante reconhecer a direção da luxação, que predominantemente e a anterior (98070 dos casos) e raramente a posterior (2% dos casos)(15). É comum a ocorrência da desinserção do lábio glenoidal anterior (lesão de Bankart), o mesmo ocorrendo com as fraturas osteocondrais na porção pósterolateral da cabeça umeral (lesão de Hill-Sachs)(9).
As luxações atraumáticas associam-se a traumatismo de pequena intensidade na origem do primeiro episódio da luxação, acometendo uma articulação previamente instável devido a uma frouxidão capsuloligamento(9,14,15). A direção da instabilidade e predominantemente ântero-inferior, podendo ser também póstero-inferior, mas sempre existe certo grau de instabilidade em todas as direções (9,14). As lesões de Bankart e de Hill-Sachs são pouco freqüentes (9,14). A instabilidade adquirida acomete atletas submetidos a microtraumas de repetição, apresentando dor a quadros freqüentes de subluxação, o que impossibilita a prática desportiva(1,10).
Um outro tipo de instabilidade observada é a voluntária, que se caracteriza pela capacidade do paciente em provocar intencionalmente a subluxação ou luxação da articulação do ombro, sem dor. Normalmente, são pacientes com perfil psicológico alterado, com grande labilidade emocional e personalidade histérica ou esquizóide. Geralmente, não seguem o tratamento indicado, sendo pouco colaboradores; nesse caso, o tratamento cirúrgico é formalmente contra-indicado (3,7,9,14,16).
Mais de 100 técnicas cirúrgicas (2,11,14,20,21) foram propostas para a luxação recidivante do ombro; Neer & Foster (10), em 1980, após uma análise crítica dos casos em que os resultados do tratamento cirúrgico, empregan-do-se as técnicas cirúrgicas convencionais, haviam sido insatisfatórios, identificaram e descreveram uma nova entidade clínica: a instabilidade multidirecional.
Essa instabilidade acomete indivíduos portadores de frouxidão capsuloligamentar que pode ser generalizada e manifestada pela hipermobilidade de várias articulações do corpo, entre elas o ombro contralateral, os cotovelos, os joelhos e as articulações metacarpofalangianas, que geralmente são assintomáticas(18) (fig. 1).
O paciente pode apresentar-se clinicamente com uma subluxação transitória ou uma luxação recidivante do ombro. Os que apresentam subluxação queixam-se de dor e desconforto, que podem ser acompanhados de perda súbita do controle voluntário da articulação quando o braço e elevado acima da cabeça na posição de rotação externa (síndrome do braço morto) (18), limitando dessa forma qualquer tipo de trabalho ou atividade desportiva(9,10,14).
Os pacientes que sofrem de luxação recidivante do ombro relatam que o trauma que envolveu o primeiro episódio de luxação foi, em geral, de pequena magnitude, e costumam apresentar acentuada incapacidade funcional na sua vida cotidiana (9,10,14).
É comum a presença de instabilidade no ombro contralateral, mesmo que não seja acompanhada de queixa dolorosa (9,14); o clássico teste da apreensão costuma ser positivo no ombro afetado e, em alguns pacientes, o é também no lado são(14).
A aplicação de tração no eixo longitudinal do membro, estando a musculatura completamente relaxada, evidencia a presença de um sulco na região subacromial (sinal do sulco)(10,14) (fig. 2).
O outro teste utilizado é o da gaveta (fig. 3), que evidencia mobilidade acentuada em ambas as direções, anterior e posterior.
O achado cirúrgico mostra uma cápsula articular frouxa, redundante e sem solução de continuidade, demonstrando que tanto as subluxações quanto as luxações são intracapsulares. A desinserção do lábio glenoidal anterior (lesão de Bankart) é um achado pouco freqüente(9,10). Os músculos do manguito rotador normalmente encontram-se hipotróficos, sendo comum a presença de um alargamento no espaço rotador compreendido entre os músculos subescapular e supra-espinhal(9,17,18) . O músculo subescapular costuma estar frouxo e redundante(9,10,14,20).
A ocorrência de fragmentos osteocondrais, como corpos livres intra-articulares e a lesão de Hill-Sachs, não é achado comum, mas, à medida que a recidiva das luxações vai ocorrendo, a incidência e o tamanho dessas lesões vão aumentando, contribuindo para a exacerbação da instabilidade(9,18).
CASUÍSTICA
Tratamos conservadoramente inúmeros pacientes portadores de instabilidade multidirecional do ombro através de um programa de exercícios específicos para o fortalecimento muscular do ombro e da cintura escapular.
A grande maioria dos pacientes respondeu bem ao tratamento conservador e somente 13 doentes permaneceram com dor e instabilidade, necessitando assim de tratamento cirúrgico, que foi realizado no período compreendido entre abril de 1988 e novembro de 1991.
Operamos 13 pacientes (13 ombros), sete homens e seis mulheres, com idades variando entre 19 e 56 anos (média de 27 anos). Os pacientes foram acompanhados ambulatorialmente durante um prazo médio de 25 meses (11-53 meses).
Nove queixavam-se de dor, variando em sua intensidade. Um único paciente não apresentava luxações, mas apenas subluxações, acompanhadas de dor e desconforto.
Dos 13 pacientes operados, 11 apresentavam instabilidade do tipo involuntária e dois, do tipo voluntária; justamente esses já haviam sido submetidos a tratamento cirúrgico prévio, com resultados insatisfatórios e persistência da dor e da recorrência das luxações.
O exame clínico evidenciou em nove pacientes a presença de frouxidão capsuloligamentar envolvendo outras articulações. O estudo radiográfico mostrou alterações no contorno da cavidade glenoidal (sinal indireto da lesão de Bankart) em dois casos, enquanto que o defeito ósseo na região póstero-lateral da cabeça do úmero (lesão de Hill-Sachs) foi observado em cinco pacientes, todos de pequenas dimensões.
A técnica cirúrgica empregada foi descrita por Neer(10), realizando-se uma capsuloplastia ântero-inferior e sutura com pontos transósseos da desinserção do lábio glenoidal anterior quando esta lesão esteve presente, o que ocorreu em três casos, todos de pequenas dimensões; somente em um foi necessária sutura com um único ponto. A via de acesso utilizada foi a anterior em dez pacientes, posterior em um (predomínio da instabilidade na direção posterior) e dupla via em dois pacientes (grande instabilidade após a reparação pela via anterior).
No seguimento pós-operatório, 11 pacientes foram imobilizados numa férula com 10° de abdução e 10° de rotação interna (instabilidade anterior), 10° de rotação externa (instabilidade posterior) e rotação neutra (dupla via) por um período de seis semanas. Os exercícios para a reabilitação funcional iniciaram-se a partir da 6ª semana do pós-operatório, visando a recuperação completa da amplitude de movimento, principalmente a elevação e a rotação externa.
RESULTADOS
Não houve nenhum caso de recidiva. A amplitude de movimento articular no pós-operatório, principalmente a rotação externa, manteve-se dentro dos limites normais, havendo apenas ligeira diminuição em relação ao lado contralateral, limitação esta relacionada com o movimento aumentado do ombro oposto. Quase todos os pacientes (12 casos) retornaram as suas atividades habituais e classificaram como sendo bom o resultado final do tratamento (figs. 4a e 4b). Somente um único paciente (caso 1) considerou o resultado ruim, com a persistência do sinal da apreensão e dor no ombro operado. Esse mesmo paciente já havia sido operado anteriormente por nós, empregando-se a técnica de Magnuson, com resultado insatisfatório. Na reoperação, utilizamos a técnica de Neer e o resultado continuou ruim. Observamos, durante o acompanhamento ambulatorial pós-operatório, o caráter voluntário da instabilidade, o pouco interesse do paciente no programa de reabilitação e as contínuas queixas dolorosas, além do desequilíbrio emocional.
Operamos um outro paciente (caso 2), também portador de instabilidade voluntária, que nos procurou após ter sido previamente operado, em outro serviço, pela técnica de Bristow-Letarjet(5) e cujo resultado foi insatisfatório. Queixava-se de dor e recorrência das luxações, mas, apesar do caráter voluntário, apresentava um perfil psicológico normal, mostrando-se interessado e colaborador no programa de reabilitação pré e pósoperatório. O resultado final após a segunda cirurgia, empregando-se a técnica de Neer, foi bom (figs. 5a e 5b).
Um paciente queixou-se de dor leve pós-operatória aos esforços físicos, sem comprometer suas atividades habituais (caso 4) e um outro, sem queixas e satisfeito, apresentou o sinal de apreensão positivo na avaliação física ambulatorial (caso 3).
O resultado global pode ser visto na tabela 1.
DISCUSSÃO
A instabilidade multidirecional no ombro é uma entidade que foi recentemente identificada. Apresenta uma forma distinta de abordagem clínica e cirúrgica e seu diagnóstico nem sempre é fácil, podendo ser confundida com outros tipos de instabilidade.
A história costuma ser típica; o paciente queixa-se de uma luxação ou subluxação após um traumatismo de pequena intensidade, que é geralmente acornpanhada de um estado de frouxidão capsuloligamentar que também acomete o ombro contralateral.
No exame clínico, observamos nas provas de stress (gaveta anterior e posterior e o sinal do sulco) e no aumento da rotação externa do ombro a evidência da frouxidão capsuloligamentar. O estudo radiográfico empregando-se as manobras de stress documenta bem esse achado clínico (fig. 6).
Uma vez estabelecido o diagnóstico, o tratamento deverá ser direcionado para o fortalecimento muscular através de um intensivo programa de exercícios, por um período mínimo de seis meses, tendo como objetivo a compensação da hipermobilidade articular, melhorando, dessa forma, a contenção dinâmica promovida pela musculatura periarticular; a grande maioria dos nossos pacientes beneficiou-se desse tratamento. Nos pacientes que não se beneficiaram do matamento conservador, adotamos o tratamento cirúrgico pela técnica descrita por Nee r(10).
Nossos resultados, com exceção do paciente com instabilidade voluntária e com distúrbios psíquicos, fo-ram satisfatórios quanto à dor, estabilidade, retorno às atividades e satisfação pessoal. Quando analisamos o grau de amplitude articular no pós-operatório, mesmo que este tenha apresentado diminuição da rotação inter-na e externa em alguns casos, não houve prejuízo da função e do retorno dos pacientes as suas atividades habituais. Essa diminuição de movimento, porém, é relativa ao ombro contralateral, devida à própria origem da doença hipermóvel. Se analisarmos os movimentos sem compará-los com o outro lado não operado, verificaremos que os graus de mobilidade estão dentro dos limites considerados normais; em alguns casos, inclusive, notaremos melhora do movimento em comparação com os dados pré-operatórios.
A queixa de dor leve ocorreu em um único paciente, que retornou às suas atividades normais e mostrouse satisfeito com o resultado do tratamento cirúrgico. O sinal da apreensão persistiu em um paciente, que não apresentava dor nas atividades diárias e que estava bastante satisfeito com o tratamento realizado.
As lesões de Bankart e Hill-Sachs foram evidenciadas em três e em cinco pacientes, respectivamente. As lesões de Bankart eram de pequenas dimensões em dois casos; sendo assim, não houve a necessidade de reparação; porém, em um único paciente, foi realizada a reinserção do lábio glenoidal com um único ponto. A lesão de Hill-Sachs foi encontrada em cinco pacientes, todas com pequenas dimensões, não levando, assim, a um aumento da instabilidade; provavelmente, os repetidos episódios de luxações e subluxações tenderiam a aumentar essa lesão, causando, dessa forma, instabilidade ainda maior.
Os dois pacientes portadores de instabilidade voluntária obtiveram resultados pós-operatórios distintos. Um deles, com perfil psicológico normal, evoluiu bem e acompanhou o resultado do grupo de pacientes com instabilidade involuntária (fig. 5), enquanto que o outro, com o psiquismo alterado, evoluiu mal, sendo o único resultado ruim. Esses pacientes com instabilidade voluntária e psiquismo alterado costumam mostrar-se desinteressados e poucos colaboradores durante o tratamento pré e pós-operatório; sendo assim, somente devem ser operados quando demonstrarem, sem sombra de dúvidas, terem superado os problemas psíquicos; caso contrário, o tratamento cirúrgico é formalmente contra-indicado.
Nosso único mau resultado tratou-se de um paciente com instabilidade voluntária com alteração do psiquismo, que somente foi evidenciado no decorrer do tratamento pós-operatório. Aqui, queremos ressaltar que o mau resultado é devido ao erro da indicação do tratamento cirúrgico, que nestes casos são contra-indicados, e não da falha da técnica cirúrgica empregada.
CONCLUSÃO
Podemos concluir que: -Os pacientes com instabilidade multidirecional de ombro apresentam, na sua maioria, um estado de frouxidão capsuloligamentar generalizada (nove em 13 pacientes),
- As luxações, quando ocorrem, associam-se aum trauma inicial de pequena magnitude.
- As lesões de Bankart e Hill-Sachs, quando presentes, são geralmente de pequeno tamanho.
- O tratamento conservador para o fortalecimento muscular deve ser instituído por pelo menos seis meses, dando bons resultados na grande maioria dos casos.
- As luxações do tipo voluntário não deverão sersubmetidas a tratamento cirúrgico, a menos que o paciente apresente um perfil psicológico normal e mostre-se interessado no tratamento.
Como conclusão final, devemos lembrar que o ombro apresenta grande amplitude de movimento e que a musculatura e as estruturas capsuloligamentares possuem grande importância na sua estabilização. A instabilidade multidirecional relaciona-se a um estado de frouxidão capsuloligamentar e o princípio do tratamento conservador visa a estabilização através do fortalecimento muscular. Quando este falhar, estará indicado o tratamento cirúrgico, porém a técnica escolhida deve se preocupar com a correção da frouxidão capsuloligamentar inferior; a nosso ver, a técnica descrita por Neer presta-se bem a essa finalidade; com ela, obtivemos bons resultados em 12 de 13 ombros operados.
Du Toitgt & Roux, D.: Recurrent dislocation of the shoulder. A 14-years study of the Johannesburg staping operation. J Bone Joint Surg [Am] 38:1-12, 1956.
Hawkins, R. J., Koppert, G. & Johnston, G.: Recurrent posterior notability (subluxation) of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am]
56: 169-174, 1984.
Hawkins, R.H. & Hawkins, R. J.: Failed anterior reconstruction for shoulder instability. J Bone Joint Surg 67:709-714, 1985.
Helfet, A. J.: Coracoid transplantation for recurring dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg [Br] 40: 198-202, 1958.
Hill, H.A. & Sachs, M. D.: The grooved defect of the humeral head. A frequently unrecognized complication of dislocation of the shoulder joint. Radiology 35:690-700, 1940.
Koppert, G, & Hawkins, R. J.: Recurrent posterior dislocating shoulder. J Bone Joint Surg [Br] 62: 127-128, 1980.
Moseley, H.F, & Overgaard, B.: The anterior capsuler mechanism in recurrent anterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg [Br] 44:913-927, 1962.
Neer, C.S. II: Shoulder reconstruction, 1990. Cap. 4, p, 273-327.
Neer, C.S. & Foster, C. R.: Inferior capsular shift for involuntary inferior and multidirecional instability of the shoulder. A preliminary report. J Bone Joint Surg [Am] 62: 897-907, 1980.
Osmond-Clarke, H.: Habitual dislocation of the shoulder. The Putti-Platt operation. J Bone Joint Surg [Br] 30: 19-25, 1948.
Prates, J.C. & col.: Nomina anatamica, 5ª edição.
Reeves, B.: Experiments on the tensile strength of the anterior capsular structures of shoulder region. J Bone Joint Surg [Br] 50:858, 1968.
Rockwood Jr., C.A. & Matsen III, F. A.: Anterior glenohumeral instability, in The shoulder, 1990. Vol. 1, cap. 14, p. 526-622.
Rowe, C. R.: Prognosis in dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 38:957-977, 1956.
Rowe, C. R.: Voluntary dislocation of the shoulder. A preliminary report on a clinical, electromiografic, and psychiatric study of 26 patients. J Bone Joint Surg [Am] 55:445-460, 1973.
Rowe, C. R., Zarins, B. & Ciullo, J V.: Recurrent anterior dislocation of the shoulder after surgical repair. Apparent causes of failure and treatment. J Bone Joint Surg [Am] 66: 159-168, 1984.
Rowe, C.R. & Zarins, B.: Recurrent transient subluxation of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 63: 863-872, 1981.
Rowe, C.R. & Sakellarides, H. T.: Factors related to recurrences of anterior dislocation of the shoulder. Clin Orthop 20: 40-48, 1961.
Rowe, C. R., Patel, D. & Saith Mayd, W. W.: The Bankart procedure. A long-term end-result study. J Bone Joint Surg [Am] 60: 1-16, 1978.
Saha, A. K.: Dynamic stability of the glenohumeral joint. Acta Orthop Scand 42:431-505, 1971.
Symeonides, P. P.: The significance of the subscapularis muscle in the pathogenesis of recurrent anterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg [Br] 54:476-493, 1972.
