A história da cirurgia artroscópica no Brasil pode ser dividida em três fases distintas. A primeira delas, a fase da negação, foi sem dúvida a mais difícil de ser vencida. Isso porque a comunidade ortopédica, na época da introdução da artroscopia, era extremamente conservadora e intransigente. Para dar uma idéia das dificuldades que foram enfrentadas, no Congresso Brasileiro de Ortopedia de 1979, no qual um dos autores (J. L .E. ) apresentou seu primeiro trabalho sobre artroscopia(1), a conclusão unânime de todas as mesas-redondas sobre joelho foi que esse método diagnóstico e terapêutico era totalmente dispensável, não passando de uma maneira de compensar com um aparelho o que faltava em conhecimentos semiológicos e cirúrgicos para aqueles que o utilizavam.
Depois de vários congressos, trabalhos publicados e debates, começou a haver uma conscientização dos ortopedistas de que ou aceitavam a artroscopia ou definitivamente perderiam o trem da história. Esse foi o período da afirmação da artroscopia, durante o qual todos queriam ser considerados os introdutores do método no Brasil, mesmo aqueles que haviam atacado no seu início. Foi uma fase em que os cursos proliferaram com rapidez alucinante e ainda assim não conseguiam suprir a demanda. A terceira fase e a que vivenciamos hoje, a da banalização da artroscopia e da cirurgia artroscópica. Os grandes interessados nesse processo de banalização dos procedimentos artroscópicos são as companhias de seguro de saúde e os vendedores de material cirúrgico. Os primeiros porque a difusão da idéia de que a cirurgia artroscópica é mais simples do que a cirurgia convencional pode muito bem ser distorcida para justificar uma remuneração mais baixa do que a pretendida pelos artroscopistas. Para os vendedores de material artroscópico, quanto mais simplificada for a visão dos leigos e dos próprios ortopedistas em relação à cirurgia artroscópica, mais fácil será seu trabalho de vender instrumentos e óticas.
O objetivo deste trabalho não é mistificar a cirurgia artroscópica, mas sim alertar a comunidade ortopédica para as dramáticas conseqüências desse tipo de procedimento que podem ocorrer quando ele é considerado mais simples e inócuo do que a realidade nos demonstra.
MATERIAL E MÉTODOS
Muitas vezes fica difícil estabelecer com certeza quem realmente iniciou de forma sistemática a realização de uma determinada atividade, porque freqüentemente esse início ocorre de forma simultânea em diferentes locais. Por essa razão. de forma a se evitarem discussões e eventualmente injustiças, pode-se dizer que a cirurgia artroscópica (não estamos considerando a artroscopia diagnóstica) iniciou na mesma época no Hospital dos Servidores Públicos de São Paulo, Santa Casa de São Paulo, Hospital das Clínicas de São Paulo e Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Sendo portanto um hospital de referência na área, o HCPA recebe anualmente inúmeros casos de complicações de cirurgias artroscópicas ocorridas em outros hospitais do Estado. Como as complicações mais freqüentes da cirurgia artroscópica estão muito bem descritas nos livros-textos clássicos sobre o assunto(2-5), pareceu-nos redundante mencioná-las neste trabalho. Assim sendo, selecionamos apenas 26 casos por nós considerados ilustrativos do risco potencial da cirurgia artroscópica poucas vezes mencionado aos pacientes antes da realização do procedimento.
Este grupo era composto de 12 mulheres e 14 ho-mens, com idade que variava de 18 a 50 anos, com média de 34 anos. A indicação de cirurgia artroscópica ocorreu por dor durante a prática desportiva em 12 pacientes e dor na atividade cotidiana em oito, sendo instabilidade a queixa principal de cinco pacientes. Um paciente foi operado na fase aguda da lesão. Todos esses pacientes foram submetidos a uma avaliação subjetiva que pretendeu apreciar sua concepção de cirurgia artroscópica pré e pós-operatória. À exceção do paciente operado na fase aguda de um trauma esportivo, todos os demais fo-ram taxativos em afirmar que deambulavam normalmente e que tinham condições de correr, mesmo que isso desencadeasse alguma dor, antes de se submeterem à artroscopia.
Os achados dos exames físico e radiológico pós-ope-ratórios, realizados no nosso hospital, encontram-se descritos na tabela 1.
Dos vinte e seis pacientes, 24 procuraram nosso serviço com tempo de evolução pós-operatória que variou de quatro a nove meses, período durante o qual estiveram fazendo fisioterapia por orientação dos seus respectivos cirurgiões.
Indicamos e realizamos novo procedimento cirúrgico em 14 pacientes do grupo total. Esses procedimentos estão descritos na tabela 2.
RESULTADOS
A avaliação subjetiva deixou clara a indignação dos pacientes em relação à cirurgia artroscópica, principalmente porque nenhum deles imaginava que tais complicações pudessem ocorrer. Isso porque todos já conheciam previamente o método através de publicações na imprensa leiga, em que só eram descritas suas vantagens e sua facilidade.
Como a maioria deste grupo era composta de indivíduos em fase produtiva, que haviam feito grandes sacrifícios de tempo e dinheiro na tentativa de se recuperarem, 12 deles postergaram o tratamento por nós indicado para mais adiante, aceitando temporariamente a situação em que se encontravam. Quanto aos demais, o tratamento instituído melhorou-os em relação à situação em que se encontravam, mas deixou-os muito aquém do que antes da primeira artroscopia.
Um achado comum em 20 pacientes do grupo total foi o comprometimento da bola gordurosa por fibrose ou fibrose com calcificação (fig. 1).
DISCUSSÃO
Apesar de corrermos o risco de nos tornarmos repetitivos, consideramos importante relembrar que as complicações mais freqüentes da cirurgia artroscópica, como as hemartroses, as distrofias simpaticorreflexas e as tromboses venosas profundas, não foram analisadas no presente trabalho. Também não foram incluídos os ca-sos em que a cirurgia artroscópica deixou de proporcionar aos pacientes alívio de seus sintomas. Selecionamos apenas os cases catástrofes, para alertar aqueles que estão começando ou que pretendem começar a se dedicar à cirurgia artroscópica. Nosso objetivo não foi assustalos, visto que, sempre que possível, através de cursos, palestras e estágios oferecidos pelo serviço, procuramos divulgar e conquistar adeptos à prática da cirurgia artroscópica. Entretanto, é preciso que fique claro que, como em qualquer técnica cirúrgica, a artroscopia terapêutica exige dedicação, perseverança e treinamento. Para se atingir um nível de excelência, são necessárias muitas horas de prática intensiva. Portanto, o artroscopista iniciante deve evoluir dos procedimentos cirúrgicos mais simples para os mais complexos de maneira lenta e gradual, sem atropelos. Até o mais habilidoso artroscopista, em algum momento de sua vida, passou por grandes dificuldades na execução de cirurgias que ele hoje considera básicas. Dentro desse raciocínio, um artroscopista em formação não deve prometer ao paciente resultados que ele não tem segurança absoluta que irá obter.
É preferível expor ao paciente o seu grau de proficiência com o método e explicar-lhe que, frente às dificuldades, a cirurgia artroscópica será mudada para aberta convencional durante o transcirúrgico.
Uma característica comum a todos os casos por nós apresentados foi um tempo cirúrgico que iniciou de 2 a 2,30 horas. Acreditamos que esse longo tempo cirúrgico, que em um caso redundou em flictenas ulceradas (fig. 2), deveu-se à angústia dos cirurgiões de quererem concretizar a cirurgia proposta por via artroscópica de qualquer maneira, já que nenhum dos pacientes foi alertado para a possibilidade dessa técnica eventualmente ter de ser abandonada.
Numa sociedade extremamente competitiva como a que estamos vivendo, esses cirurgiões provavelmente sentiram-se constrangidos de admitir que ainda não dominavam totalmente a técnica de cirurgia artroscópica, prometendo o que não puderam cumprir. Esqueceram-se de que o constrangimento de uma complicação catastrófica é maior e mais irreparável do que uma atitude humilde mais sincera no pré-operatório.
Por ser a região onde mais rapidamente a cirurgia artroscópica se difundiu, o Rio Grande do Sul tem hoje a mais alta relação artroscopista x população dos Estados brasileiros. Muitos deles não são sócios da Sociedade Brasileira de Artroscopia e nem participaram de cur-sos ou estágios, o que torna praticamente impossível a realização de uma amostragem oficial. Mesmo assim, se pudéssemos analisar estatisticamente a relação entre o número de artroscopias realizadas mensalmente no nosso Estado e o número de complicações graves correspondentes, provavelmente esses dados não seriam assustadores. Mas se dentro de um contexto global o número de complicações graves não chega a ser impressionante, em termos individuais essas complicações acarretam conseqüências dramáticas na vida dos indivíduos por elas atingidos, com comprometimento de suas atividades profissionais, sociais e familiares.
Que nenhum ortopedista se esqueça disso quando indicar sua próxima cirurgia artroscópica.
Larson, R.L. & Grana, W. A.: The knee, W.B. Saunders, 1993.
Lidge, R. T,: Problems and complications in arthroscopy, in Arthroscopy: diagnostic and surgical practice, Philadelphia, S. Ward Cass-cells, Lea & Febiger, 1984.
Schonholtz, G. J.: Complications of arthroscopic surgery, in Shahriaree, H. (Ed): O'Connor's textbook ot arthroscopic surgery, Philadelphia, J.B. Lippincott 1984.
Sprague, N.F.: Complications in arthroscopy, New York, Raven Press, 1989.
