Com o advento da ressonância magnética (RM), o joelho pode ser estudado através de imagens multiplanares, de forma segura, não invasiva, sem efeitos nocivos, obtendo informações precisas das partes moles (1,4).
Os meniscos, quando estudados pela RM, apresentam um hipossinal homogêneo devido à pobreza de prótons livres e móveis na fibrocartilagem e ao ligeiro aumento de sinal no seu terço periférico, em virtude da vascularização presente nessa parte.
A detecção e a caracterização das lesões meniscais através das imagens da RM se tornaram importantes porque existe preocupação de minimizar os efeitos deletérios das meniscectomias (3).
O trauma no menisco provoca foco de mucina, que é hipocelular, condrócito deficiente e com produção de mucopolissacárides, que elevam a intensidade do sinal na RM.
A despeito de outras classificações, usa-se, através da RM, dividir as lesões meniscais em três grupos (quadro I).
No grau I, existe apenas um foco intrameniscal de degeneração e que é detectado pelas imagens da RM antes da sua progressão até as superfícies meniscais. Essa lesão é mais encontrada em atletas jovens, quer sejam sintomáticos ou não. A visualização artroscópica dessa lesão é negativa.
No grau II, existe uma lesão linear, também intrameniscal, que geralmente esta no plano horizontal e que a interpretação das imagens da RM identifica como sendo uma faixa de mucina hipocelular ao longo das fibras horizontais existentes na estrutura anatômica do menisco.
A transformação da forma focal para faixa linear se processa em decorrência de trauma associado a movimentos de rotação repetidos, fazendo a parte superior do menisco deslizar sobre a inferior, que é apoiada na superfície tibial. Essa lesão é mais freqüentemente sintomática e comum em atletas.
Artroscopicamente, sua visualização é negativa, mas ao se usar o probe, palpando-se por baixo do menisco, é possível se penetrar na lesão.
No grau III, a lesão se estende pelo menos a uma das superfícies do menisco, geralmente a inferior. Pode existir apenas um traço linear comunicando-se com a superfície (grau III-A) ou já serem lesões complexas (grau III-B). Artroscopicamente, são lesões que podem ser identificadas, mas depende, às vezes, da capacidade técnica do cirurgião em conseguir focalizar a lesão na face inferior do menisco, em regiões de acesso difícil à visão artroscópica.
Apesar dos possíveis erros e dificuldades de interpretação, as imagens da RM dos meniscos passaram a ser uma propedêutica importante em atletas ou jovens de grande atividade física que praticam esportes, em que há alto grau de impacto e torção ao nível do joelho.
Este nosso trabalho propõe: 1) descrever uma mano-bra que passamos a chamar de ''manobra da gangorra", que facilita a identificação das lesões intrameniscais; 2) apresentar a forma como foram tratados os nossos ca-sos de lesões intersticiais nos meniscos.
MÉTODO
Em 29.11.91, examinamos o paciente A.M.F.M., registro nº 233 .610-HO, masculino, 26 anos, atleta pro-fissional de vôlei, que relatou sensação de bloqueio articular momentâneo do joelho, após salto e queda com torção do joelho. Apesar do exame clínico ser negativo, não ter derrame nem dor nas interlinhas articulares, ele se recusava a voltar à prática do esporte, pois tinha a impressão de que iria ocorrer novamente o bloqueio articular. O exame de RM mostrou lesão intersticial de grau II no terço posterior do menisco medial (fig. 1). Na artroscopia, constatamos não haver lesão aparente no menisco, quer na sua superfície superior ou inferior. Começamos a palpar com o probe toda a região do menisco onde sabíamos, pela RM, existir a lesão intrameniscal.
Observamos então que, ao deslizar o probe da parte interna para a periferia, forçando-o contra o menisco, ao atingirmos a zona da lesão, o menisco fazia um movimento brusco de elevação da sua borda interna. Repetimos várias vezes a manobra, que começamos a chamar de "manobra da gangorra" (quadro II).
No período de novembro de 1991 a junho de 1993, identificamos 11 pacientes apresentando lesão intersticial do menisco, que foram operados, via artroscópica, e estão sendo acompanhados pelos ortopedistas do Grupo de Joelho do Hospital Ortopédico de Belo Horizonte (quadro III).
DISCUSSÃO
A "manobra de gangorra" revelou em todos os 11 casos ser precisa, mostrando nitidamente a elevação brusca da borda interna do menisco, quando o probe pressionado sobre o menisco desliza e encontra a região onde está a lesão intersticial.
As imagens da RM são conclusivas e diagnósticas, facilitando a localização da lesão, onde se deve fazer a "manobra da gangorra".
Após alguns casos nos quais fizemos a correlação entre as imagens da RM e a ''manobra da gangorra", passamos a fazer somente a referida manobra, conseguindo confirmar o diagnóstico e localizar a zona da lesão, sua extensão e induzir o tipo de tratamento.
Com essa manobra, passamos a evitar o exame de RM, que é de alto custo e inacessível a grande número de pacientes.
Somente as lesões de grau I possivelmente não serão positivas à manobra da gangorra; por outro lado, Kaplan & col. (2) afirmam que existem, com freqüência, diagnósticos equivocados na interpretação das imagens da RM, quando a lesão não atingiu ainda a superfície articular (grau I).
As lesões de grau II e grau III-A produzem sinal positivo à "manobra da gangorra" e, por isso, podemos evitar a solicitação do exame de RM.
Quanto ao tratamento dos nossos 11 casos, fizemos três ressecções parciais dos meniscos, pois as lesões tinham de 15 a 20mm de extensão no sentido longitudinal e eram em atletas em fase de competição.
Em lesões cuja extensão era menor que 15mm, fizemos curetagem e limpeza motorizada da lesão, esperando que viessem a se cicatrizar. Esse procedimento foi usado em quatro pacientes. Em dois deles (um jogador de vôlei e outro de basquete), evoluiram para lesões completas, em alga de balde, e necessitaram ressecção meniscal parcial num segundo tempo cirúrgico.
Em outros quatro casos, fizemos curetagem e desbridamento motorizado da lesão e, a seguir, sutura meniscal, sendo que em um deles interpusemos na lesão coágulo sanguíneo de fibrina.
Nossos casos são de menos de dois anos de evolução, porém os resultados iniciais nos induzem a escolher a ressecção parcial ou a sutura meniscal como opções para o tratamento.
Alguns atletas, por exigência de retorno rápido à competição, devem ser alertados para o fato de que, se a extensão da lesão for acima de 15 a 20mm, a sutura deve ser a opção correta. O procedimento de somente se desbridar a lesão não deve ser indicado para atletas em atividade, cujo retorno ao esporte tenha que ser antes de quatro a seis meses de pós-operatório.
S.J. & Ferkel, R. D.: Accuracy of diagnoses from magnetic ressoance imaging of the knee. J Bone Joint Surg [Am] 73:2-10, 1991.
Kaplan, P. A., Nelson, N. L., Garvin, K.L. & Brow, D. E.: MR of the knee: the significance of high signal in the meniscus that does not clearly extend to the surface. Am J Roentgenol 156: 333-336, 1991.
Scott, K.: Imaging of the knee. Curr Opinion Orthop 3: 18-27, 1992.
Stoner, D. W., Martin, C., Crues, J. V., Kaplan, L. & Mink, J. H.: Meniscal tears: pathologic correlation with MR imaging. Radiology 163:731-735, 1987.
