A prática da artroscopia como método diagnóstico e cirúrgico tem despertado cada vez mais o interesse pela análise crítica de conceitos estabelecidos em estudos em cadáveres e as respectivas correlações clínicas, permitindo ainda a avaliação dinâmica e a visão estrutural do ombro in vivo (1,8,10,11,15).
Nosso interesse tem-se centrado na avaliação dos aspectos anatômicos dos ligamentos glenoumerais, recessos sinoviais e labrum , com recurso artroscópico, traçando-se um paralelo com o trabalho clássico de DePalma(6), que se baseou na observação de 96 ombros dissecados. Levantamento bibliográfico feito pelos autores mostra que, nos últimos dez anos, nenhum trabalho foi feito visando confirmar ou contestar as observações de De-Palma, embora várias pesquisas sobre a anatomia funcional do ombro tenham sido publicadas, tanto a partir de trabalhos de dissecações(3-5,11,14,15) quanto a partir de observações in viv o por via artroscópica(1,8-11).
MATERIAL
A análise e baseada no documentário em videotape de 65 procedimentos, nos quais obtivemos imagens adequadas e dirigidas para tal estudo.
São 65 ombros de 62 pacientes, 24 ombros esquerdos e 41 direitos. Trinta pacientes são do sexo masculino e 32, femininos.
A faixa etária em estudo variou de 16 a 67 anos, com média de 35,6 anos.
A distribuição por patologias foi a seguinte: 32 síndromes de impacto na fase II (49,2%); dez luxações recidivantes anteriores (15,4%); seis subluxações anteriores (9,2%); duas instabilidades ocultas (3,0%); dez tendinitis calcáreas (15,4%); 13 SLAP lesions (20%); e uma artrite reumatóide (1,5%). Havia associações de patologias em um mesmo paciente.
Todas as cirurgias foram realizadas pelos mesmos são as estruturas distinguíveis, de localizações anatômicirurgiões, que, usando dos mesmos critérios, classificaram as estruturas na revisão das gravações em vídeo.
MÉTODO
Usamos a nomenclatura EUPLÁSTICAS para as estruturas anatomicamente bem distinguíveis em forma e localização, comportando contudo variações. HIPOPLÁSTICAS são as estruturas distinguíveis, de localizações anatômicas normais, porém pouco desenvolvidas. APLÁSTICAS são aquelas não visualizadas, devido à inexistência anatômica das mesmas no objeto de estudo.
Essa classificação foi aplicada aos ligamentos glenoumerais e ao labrum, enquanto que os recessos sinoviais foram caracterizados, de acordo com DePalma(6), em seis tipos diferentes:
TIPO 1: recesso pequeno e localizado apenas acima do ligamento glenoumeral médio;
TIPO 2: recesso apenas abaixo do ligamento glenoumeral médio; T
IPO 3: recesso acima e abaixo do ligamento glenoumeral médio;
TIPO 4: recesso grande com ausência do ligamento glenoumeral médio;
TIPO 5: ligamento glenoumeral médio formado por duas pregas sinoviais pequenas e recesso volumoso.
No nosso estudo, encontramos uma formação que representava mais um resquício embrionário do ligamento glenoumeral médio (LGUM), formado por uma faixa estreita em torno de 5mm de largura (diâmetro da cânula de irrigação) (fig. 1A e B).
TIPO 6: ligamentos bem definidos e ausência de recesso. Inserção ligamentar junto a borda da glenóide (fig. 2A e B).
Metodologia da avaliação cirúrgica artroscópica
Durante a inspeção articular, realizamos rotineira pesquisa das relações capsuloligamentares e labrais, com mobilizações do membro superior para avaliação das relações dinâmicas de cada uma das estruturas, pesquisando ainda a elasticidade e a consistência do labrum e ligamentos.
Para medida aproximada da largura de cada ligamento, utilizamos a comparação com o diâmetro da cânula de irrigação, que é de 5mm.
Sistematicamente, as cirurgias são gravadas em fitas de vídeo e submetidas a análise crítica após cada ato cirúrgico. Para este trabalho, utilizamos apenas arquivo cujas imagens nos permitiram análise confiável.
DISCUSSÃO
O ligamento glenoumeral superior (LGUS) esteve presente em todos os membros operados e evidenciou mínimas variações na sua forma, enquanto DePalma(6) considerava freqüência semelhante, mas com consideráveis variações no seu tamanho (fig. 3).
Por outro lado, aspectos degenerativos marcados por infiltrações sinoviais e esfacelamento marginal foram freqüentes; em dois casos, havia degeneração ligamentar associada a tendinite e lesão superficial no tendão da longa porção bicipital subjacente, caracterizando imagem em espelho, sugerindo o angustiamento do referido tendão naquela localização, levando-nos a questionar a possibilidade da existência da alteração ligamentar como etiologia para a ruptura deste tendão em alguns casos, além daqueles já bem descritos(5,7,15) (fig. 4).
O ligamento glenoumeral inferior (LGUI) também esteve presente em todos os ombros estudados, mas apresentava grandes variações na sua espessura. Ele esteve bem definido em 58 ombros (89,2%) e hipoplástico em sete ombros (10,8%).
Na distribuição por patologias, chamou-nos a atenção a análise do LGUI nos ombros instáveis, dada a importância desta estrutura como estabilizador estático do (3-5,12,14,15) . Ele apresentou-se euplástico em 14 ombros instáveis (77,8%) e hipoplástico em quatro (22,2%). Comparando-se com seu aspecto em ombros estáveis (euplásticos, 91,5%; e hipoplásticos, 8,5%), podemos concluir que sua forma não é fator essencial na predisposição a instabilidade glenoumeral anterior. Tal função estabilizadora certamente estará mais ligada ao tipo de inserção, glenoidiana ou labral, e à sua integridade, do que à sua forma.
O ligamento glenoumeral médio (LGUM) mostrou o maior número de alterações, tanto na forma quanto na sua freqüência, como já descrito em trabalhos de dissecação(5,6,14,15) . Esteve presente em 52 ombros (80%), dos quais, na forma euplástica em 39 (60%), hipoplástica em 15 (23%) e esteve ausente (aplástico) em 13 om-bros (20%). Na estatística de DePalma, esteve presente em 91% e ausente em 9%. Na correlação entre instabilidade e outras patologias, nota-se claramente que sua ausência e hipoplastia estão diretamente ligadas à instabilidade anterior: 16 om-bros (89%) dos casos operados, contra 13 (27,7%) om-bros com outras patologias.
Tais ombros têm sempre grandes recessos e apresentam o tendão subescapular muito distanciado da parte anterior do colo da escápula, fato também constatado por DePalma(6), que fez correlação desta disposição estrutural com instabilidade.
Sua forma variou de um aspecto de resquício mesentérico representado por uma fita de largura aproximada de 5mm (fig. 1A e B), até o de um feixe ligamentar espesso, constituído por duas ou três faixas bem identificáveis e de inserção forte na reborda glenoidal, sem formação de recesso acima ou abaixo dele (fig. 2A e B). Esses dois tipos caracterizam extremos das formas instáveis e estáveis, respectivamente.
Grande variação de tamanho e forma foi verificada em relação ao recesso sinovial, indo da sua ausência (tipo 6) (fig. 2A e B) até a ocupação de quase todo o compartimento anterior (fig. 4).
Com freqüência, o recesso é dividido pelo LGUM, cujo volume é inversamente proporcional a ele. O recesso esteve presente em 49 ombros (75,4% do total), enquanto DePalma detectou sua presença em 88,6%.
Aqui a relação direta entre LGUM aplástico ou hipoplástico e grande recesso sinovial marca definitivamente a importância dessa disposição anatômica com relação à instabilidade anterior.
Nenhum ombro com quadro clínico de instabilidade apresentou LGUM forte, euplástico e ausência de recesso sinovial ou recessos pequenos, tipos 6, 1 e 2 de DePalma.
A disposição anatômica característica do tipo 4 de DePalma(6) (ausência de LGUM e grande recesso) foi encontrada em seis ombros com instabilidade (33,3%) e sete ombros com outras patologias (14,9%).
Na análise do labrum, observamos uma gama muito grande de variações na forma, sem que, contudo, pudéssemos observar sua ausência em algum dos pacientes, a não ser por lesão, conseqüente à instabilidade, mas não por agenesia. Sua implantação na reborda glenoidal mostrou também grandes variações, com graus variados de retrações e implantação mais marginal em relação à glenóide.
Encontramos 16 ombros (23%) com labrum hipoplástico, distribuídos em nove (60,0%) ombros instáveis e sete (40,0% ) ombros estáveis. Labrum euplástico foi encontrado em nove ombros instáveis (18,4%) e 40 om-bros estáveis (86,6%). Tal observação nos indica que a forma labral anatômica (euplástica) guarda relação dire-ta com a estabilidade, ao passo que a inserção marginal é característica dos ombros instáveis. Tais achados estão também registrados na literatura, em que parece haver um senso comum quanto a relação labrum -estabilidade(9,13).
Os desgarros labrais ântero-inferiores estiveram presentes em maior ou menor extensão em todos os ombros que apresentavam instabilidade, mas também se apresentaram com freqüência em pacientes sem instabilidade, mas com idade acima de 40 anos, caracterizando graus variados de degeneração, marcada ainda pelo endurecimento, retração e fibrilação da fibrocartilagem (fig. 5). Tal fato contradiz a teoria de Bankart(2), já que, nas décadas acima de 40 anos, a luxação recidivante é pouco freqüente, a despeito deste achado, que, para aquele autor, representava a causa fundamental de instabilidade.
Kohn(11), através de estudos feitos em cadáveres e comparando-os com achados artroscópicos, acredita que a maioria das lesões labrais têm pouca relevância clínica.
CONCLUSÃO
A boa definição de imagens permitida pela artroscopia permitiu-nos fazer uma avaliação estrutural dos ligamentos glenoumerais, recessos sinoviais e labrum in vivo, com objetivo de buscar correlações clínicas com os diagnósticos preestabelecidos e com os achados transoperatórios.
Estas observações representam também a oportunidade de traçar parâmetros de comparação com o trabalho clássico de DePalma, marco na evolução dos estudos do ombro, mas feitos em peças de dissecação.
Ao contrário do LGUM, os ligamentos GUS e GUI estiveram sempre presentes e menos variados na forma.
Correlações importantes foram encontradas entre tendinite com esfacelamento superficial e bem localizado da longa porção bicipital e degeneração localizada no LGUS, levando-nos a questionar as alterações neste ligamento como causa primária e estrutural para tendinite da longa porção bicipital e ruptura do mesmo em al-guns casos.
A associação entre LGUM hipoplástico ou aplástico e recessos sinoviais grandes foi o marco fundamental dos ombros instáveis (89% destes), como destacado por DePalma.
O LGUI, a despeito da sua importância como estabilizador estático do ombro, não mostrou correlação importante entre sua forma e instabilidade, certamente estando a função estabilizadora ligada à sua integridade e sítio de inserção, mais do que à sua forma.
Correlação semelhante foi feita no estudo do labrum. Este, além de apresentar desgarros de extensões variadas nos ombros instáveis, apresentou também o mesmo aspecto, como parte de um conjunto de alterações degenerativas em pacientes com idade acima de 40 anos, confrontando as afirmações de Bankart(2), de que o desgarro representaria o aspecto fundamental da instabilidade, já que neste grupo as instabilidades são raras.
A forma labral mostrou ser importante fator de estabilização.
12: 1-7, 1984.
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