A reconstrução do ligamento cruzado anterior utilizando o tendão do semitendinoso é método de tratamento descrito na literatura(1-3,6-9,13,16).
Tivemos contato com essa técnica em visita ao serviço do Prof. Marczyk, em 1987. Naquela ocasião, apreciamos a possibilidade de reconstrução intra-articular preservando o mecanismo extensor, assim como o sistema de fixação do enxerto no osso utilizando tarugos ósseos em túneis pré-formados na tíbia e fêmur, através de sistema de trefinas(2,12).
O objetivo deste trabalho é relatar modificações na técnica descrita por Marczyk, que na nossa experiência tem facilitado o tempo artroscópico da reconstrução, as-sim como permitido mobilização imediata do joelho no pós-operatório.
CASUÍSTICA
De janeiro de 1991 a outubro de 1992, foram opera-dos trinta pacientes com insuficiência crônica do ligamento cruzado anterior, nos quais utilizou-se a técnica descrita a seguir, com o mesmo protocolo de reabilitação. Vinte e sete pacientes eram do sexo masculino e três do feminino; a idade variou de 16 a 37 anos, com média de 25; 13 reconstruções realizaram-se no joelho esquerdo e 17 no direito.
A indicação cirúrgica foi devida a sintomas de instabilidade após rotura do ligamento cruzado anterior, que não evoluíram bem com tratamento conservador.
TÉCNICA
Após os cuidados de assepsia e anti-sepsia, é feita isquemia do membro inferior a ser operado com manguito pneumático na raiz da coxa.
O primeiro tempo cirúrgico consiste na retirada do tendão, que é feita inicialmente na junção musculotendinosa proximal, aproveitando-se o máximo possível do comprimento. Uma vez liberada a parte proximal, é feita incisão de lcm na prega de flexão do joelho por on-de o tendão é exteriorizado. Finalmente, liberamo-lo de sua inserção através de incisão de aproximadamente 4cm ao nível da pata de ganso. Ainda nesse tempo é importante aproveitar o máximo do comprimento. Uma vez liberado, o tendão é dobrado sobre si mesmo e suas extremidades são suturadas com fio não absorvível nº 1 que servirá para passagem do mesmo pelos túneis ósseos, assim como para tensionamento no momento da fixação (seqüência 1). A sutura das extremidades convencionou-se ser B e a oposta, A.
A ênfase no ganho de comprimento do tendão retirado é para termos sobra para fixação tanto na tíbia como no fêmur, como veremos adiante.
Começamos o tempo artroscópico da reconstrução com investigação de todo o joelho e tratamento de lesões associadas à do ligamento. Feito isso, realizamos a intercondiloplastia, que tem duplo objetivo: tornar o intercôndilo mais permeável à passagem do enxerto e melhorar o acesso à região posterior do côndilo femoral lateral, facilitando a feitura do furo femoral. Tal procedimento é realizado com o artroscópio no acesso lateral e osteótomo fino no medial (seqüência 2).
A próxima etapa consiste em preparar o furo da tíbia mantendo o artroscópio no acesso lateral; através do medial, introduz-se no joelho guia para orientação da trefina (Baumer, São Paulo, SP). O guia é posicionado, sob controle artroscópico, no ponto isométrico tibial, dando orientação à entrada de fio através da metáfise tibial, medialmente à tuberosidade anterior na mesma incisão utilizada para desinserir o semitendinoso. Estando o fio-guia intra-articular na posição desejada, a trefina é introduzida seguindo sua orientação (seqüência 3). Feito o furo tibial, o mesmo é tamponado com o impactor da trefina, para que não haja extravasamento de soro para fora do joelho.
Procedemos, a seguir, à escolha do ponto isométrico femoral sob visão artroscópica direta, sem utilização de guia. No ponto escolhido, passamos o fio-guia que, entrando pelo acesso medial, transfixa o côndilo femoral lateral de dentro para fora, saindo na face lateral do joelho. No local da saída do fio, é feita incisão de aproximadamente 4cm, que dá acesso ao côndilo femoral lateral. A trefina femoral encamisa o fio-guia e o furo femoral é feito de fora para dentro (seqüência 4). Tamponamento semelhante ao tibial é efetuado no fêmur.
Realizados os dois furos, retiramos o tamponamento tibial e, através do furo da tíbia, colocamos a sutura A dentro do joelho. Através do acesso medial, com pinça de preensão, capturamos a sutura e a orientamos, sob visão artroscópica, para o furo femoral. À medida que a pinça progride no furo femoral, retiramos o tamponamento, permitindo que a mesma saia lateralmente no joelho. Nesse momento, a pinça de preensão libera a sutura que ,está presa por pinça de Kocher. O enxerto é então posicionado nos túneis, de modo que haja sobra tanto na tíbia como no fêmur. Tensionando a sutura B, fixamos a sobra tibial do tendão lateralmente a sua saída do túnel com dois grampos de Blount. A seguir, introduzimos o tarugo ósseo do furo tibial.
Realizada a fixação tibial, procedemos ao tensionamento do enxerto, através da sutura A, cuja sobra é fixada ao fêmur com dois grampos de Blount (seqüência 5).
Nesse tempo, são realizados testes de estabilidade e arco de movimento, que, uma vez satisfatórios, permitem a fixação final no fêmur, com introdução de fora para dentro do tarugo ósseo femoral.
Inspeção artroscópica final é feita com o objetivo de detectar e corrigir eventuais pontos de pinçamento do enxerto (seqüência 6).
A isquemia é retirada e após hemostasia é realiza do fechamento por planos das feridas tibial e femoral. Com a camisa do artroscópio, lava-se abundantemente a articulação, suturando-se os acessos lateral e medial a seguir. Não usamos drenos de aspiração.
O paciente sai da sala com imobilizador articulado de joelho em extensão completa.
PÓS-OPERATÓRIO
- Primeiros 15 dias: crioterapia, mobilização dapatela, exercícios isométricos para quadríceps e isquiotibiais, mobilização passiva de 0 a 90 graus.
- Quinze dias a um mês: idem ao anterior, aumen-tando-se a fixação passiva para 110 graus.
- Durante o segundo mês: idem aos anteriores, as-sociando-se exercícios isotônicos em arco de 30 a 90 graus, carga parcial do membro operado com muletas, retirada do imobilizador articulado de joelho aos 45 dias, ganho de arco de movimento.
- Durante o terceiro mês: idem aos anteriores, as-sociando-se deambulação total sem auxílio, exercícios isométricos de cadeia fechada(5), exercícios proprioceptivos.
- Durante o quarto mês: idem aos anteriores, asso-ciando-se aumento de carga.
- A partir do quarto mês: musculação protegen-do o arco de extensão de 30 a 0 graus até o final do sexto mês.
- Final do décimo mês: alta.
AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
Com a técnica utilizada, os testes para insuficiência do ligamento cruzado anterior diminuíram muito ou se negativaram, particularmente o ressalto anterior. Apesar de iniciarmos a reabilitação precocemente, não houve perda significativa da estabilidade conseguida cirurgicamente.
Em um paciente, tivemos a oportunidade de realizar inspeção artroscópica da reconstrução após um ano e seis meses de operado. Observou-se bom aspecto do enxerto, que se encontrava sinovializado com trama vascular, e excelente tensão aos testes com probe (seqüência 7).
Evidentemente, essas constatações são iniciais e estamos aguardando número significativo de pacientes completar dois anos de pós-operatório para realizarmos avaliação mais definitiva.
DISCUSSÃO
O método de reconstrução do ligamento cruzado anterior proposto por Marczyk preconiza seis semanas de imobilização gessada cruropodálica. Tal medida colo-ca essa técnica em franca desvantagem em relação a protocolos mais agressivos de reabilitação(10,11,14,15) .
O sistema de fixação com utilização de tarugos ósseos confere boa estabilidade ao enxerto no peroperatório; entretanto, somente após a cicatrização dos túneis considera-se a fixação estabelecida(12).
O conjunto túnel-enxerto-tarugo confere fixação através de forças de compressão, qué sabidamente favorecem a consolidação do osso esponjoso, assim como inibem fenômenos de corticalização da parede interna do túnel. Portanto, tal sistema de fixação tem bases biológicas definidas, mas requer tempo para que tenha bases mecânicas confiáveis.
Buscando melhorar fixação mecânica do enxerto, começamos a retirar o tendão com o maior comprimento possível, de tal forma que as sobras pudessem ser fixadas à tíbia e ao fêmur com dois grampos de Blount. Tal medida, associada à boa isometria e à proteção da car-ga durante o primeiro mês, permitiu-nos proporcionar ao paciente reabilitação precoce, sem interferir na estabilidade conseguida cirurgicamente.
Ao término de quatro a seis semanas, a fixação com os grampos provavelmente perde importância, pois nessa ocasião os túneis já estarão cicatrizados, proporcionando fixação biológica definitiva.
Na reconstrução artroscópica apresentada por Ellera Gomes & Marczyk(4), o furo femoral é realizado de dentro para fora do joelho. Encontramos dificuldades nesse tempo operatório, pois a trefina prende-se com freqüência à sinovial na entrada do joelho e, pior do que isso, muitas vezes a angulação requerida para a feitura do furo femoral coloca a trefina em contato com a cartilagem do côndilo femoral medial, podendo lesá-la.
Devido a tais intercorrências, decidimos fazer o furo femoral de fora para dentro, usando-se fio-guia passado de dentro para fora. eliminando o trabalho com trefinas no intercôndilo. sem interferir com a precisão.
Com a reconstrução artroscópica, acreditamos proporcionar ao paciente cirurgia menos traumática, pois elimina-se a artrotomia, assim como maior comodidade ao cirurgião. A iluminação do joelho através da artroscopia fornece excelente visualização na região intercondiliana, proporcionando segurança na escolha dos pontos de fixação, além da óbvia vantagem da inspeção articular.
Finalizando, consideramos que a técnica descrita apresenta baixa morbidade, confere segurança, permite reabilitação agressiva no pós-operatório imediato e preserva o mecanismo extensor, sendo portanto nossa opção no tratamento das lesões do ligamento cruzado anterior.
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