O ligamento cruzado anterior (LCA) é o elemento primário que impede o deslocamento anterior da tíbia e, juntamente com o ligamento cruzado posterior, determina a rotação e o deslocamento entre a tíbia e o fêmur, o que caracteriza a cinemática normal do joelho.
A insuficiência do LCA, além de produzir episódios de instabilidade, altera a mecânica articular. Sendo assim, o objetivo da reconstrução é restaurar a cinemátic normal do joelho, prevenindo a instabilidade sintomática e o processo degenerativo articular prematuro. Ainda que a isometria na colocação do enxerto seja um assunto bastante controverso, parece-nos haver um consenso geral no sentido de que um enxerto isometricamente colocado resulta em joelhos mais estáveis. Assim, enquanto a colocação over the top produz um teste de Lachman negativo associado a um teste de gave-ta anterior positivo, a colocação do enxerto em posição mais anterior produz um teste de Lachman positivo e um teste de gaveta anterior negativo(5). Há razões que justificam o fato de nem todas as fibras do LCA serem isométrical: como as áreas de inserção isométrica são muito pequenas, não seria possível que um ligamento largo, como o LCA, se inserisse inteiramente numa área tão restrita.
As fibras do LCA comportam-se de forma variável sob diferentes tensões. A maioria delas se mantêm frouxas quando joelho é fletido e só se tornam tensas no momento em que o joelho se estende totalmente(1).
No que diz respeito à orientação, as fibras não isométricas também diferem das isométricas. Quando, por exemplo, o joelho se estende, as fibras não isométricas mostram-se mais horizontais, enquanto as isométricas se apresentam mais verticalizadas. Portanto, as primeiras estão melhor posicionadas para resistir ao deslocamento anterior tibial.
Por tudo isso, pode-se concluir que, embora muitas fibras do LCA não sejam isométricas, a colocação isométrica do enxerto é desejável, já que se torna impossível reproduzir, perfeitamente, a biomecânica do ligamento original.
Desde 1930, o tendão patelar tem sido o substituto mais utilizado na reconstrução do LCA(2,3) e seu uso foi popularizado por E.K. Jones, em 1963(6).
A maioria dos autores discute a necessidade da isometria correta, embora pouco tenha sido relatado sobre a importância do comprimento osso-tendão-osso. A modificação que apresentamos tem por objetivo determiner previamente o tamanho exato e individual do enxerto a ser tunelizado, permitindo melhor tensionamento e, portanto, a mobilização precoce do paciente.
PACIENTES E MÉTODOS
No período compreendido entre 1986 e 1992, realizaram-se, no HTO/RJ, 65 reconstruções do LCA utilizando o enxerto do tendão patelar, com diferentes métodos de fixação. A reconstrução artroscópica tem sido preferencialmente utilizada, por diminuir a agressividade do procedimento.
A partir de 1989, iniciou-se o uso da fixação pelo parafuso de interferência de Kurosaka (8) e desde dezembro de 1991 adotou-se o uso da técnica por nós modificada, a fim de obter previamente o comprimento ideal do enxerto.
Foram operados 12 pacientes, sendo apenas um do sexo feminino, com idades que, variando entre 22 e 55 anos, forneceram a média de 32 anos. Em todos os ca-sos, foi utilizada a técnica que se relata a seguir.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Procedemos, inicialmente, à artroscopia convencional, na qual se realizou o inventário de todos os compartimentos do joelho. Após a colocação do guia apropriado (fig. 1) com uma broca canulada, abrimos o túnel tibial, em posição medial em relação ao tendão patelar e a aproximadamente 3cm da superfície articular, saindo na articulação ao nível da inserção tibial original do LCA.
Após o alargamento do intercôndilo (notchplastia) com um osteótomo fino e curvo, procedemos à regularização usando instrumento motorizado (Shaver). Com a broca inicial passada através do túnel tibial, delimitamos, no rebordo súpero-lateral do fêmur, o novo túnel a ser realizado. Só então, com uma broca de 9mm, perfuramos o fêmur até a cortical externa, completando a abertura dos túneis tibial e femoral.
Com o joelho em extensão, passamos um fio-guia através dos dois túneis, determinando o tamanho exato do enxerto osso-tendão-osso a ser retirado (figs. 2 e 3).
Com um bisturi de lâmina dupla de 10mm de largura, procedemos, então, à retirada do enxerto tendinoso, de comprimento previamente determinado, e, a seguir, utilizando uma broca de 2mm, perfuramos os blocos ósseos a serem retirados com serra oscilatória.
Através dos orifícios realizados, passamos fios de aço em ambas as extremidades, a fim de evitar o deslizamento do bloco ósseo durante a passagem do parafuso de Kurosaka. Após o fechamento de tendão e pele, colo-camos um plano fenestrado no qual amarramos o fio de aço da extremidade proximal do enxerto (fig. 4).
Sob controle artroscópico, passamos o enxerto através dos túneis, fixando-o, inicialmente, na cortical lateral do fêmur, após incisão lateral de aproximadamente 4cm, o que permite obter a tração necessária a que se introduza o parafuso, de diâmetro de 7mm ou 9mm, entre o bloco ósseo e o túnel femoral.
Usando uma pinça Kocher, tracionamos o fio distal, testando, em diversos graus de amplitude articular, a isometria e a estabilidade do joelho, até proceder, finalmente, à fixação do bloco distal com outro parafuso de Kurosaka (fig. 5).
Antes de retirar o fio de tração tibial, novamente testamos a estabilidade conseguida. Terminado o procedimento, sob visão artroscópica, testamos a estabilidade do enxerto com um palpador (probe).
Liberada a isquemia, fechamos as feridas operatórias, instalando previamente um dreno de sucção contínua. A seguir, fazemos um curativo compressivo.
PÓS-OPERATÓRIO
Depois da retirada do dreno de sucção, o paciente é colocado no mobilizador passivo (CPM - continuous passive motion), com 10 graus de extensão e 30 graus de flexão, com progressivo aumento até 90 graus.
Após a alta hospitalar, o paciente continua sua recuperação funcional ambulatorialmente, iniciando a carga parcial e progressiva a partir do 14° dia.
A liberação para carga total ocorre ao final de quatro semanas e o retorno às atividades habituais dá-se com seis semanas de pós-operatório. As atividades desportivas são permitidas, normalmente, após oito meses de cirurgia e os esportes de contato, com um ano de evolução .
COMENTÁRIOS
A história natural das roturas do ligamento cruzado anterior não tratadas demonstram a deterioração, a disfunção e, eventualmente, a síndrome clássica da insuficiência do ligamento cruzado anterior.
A reconstrução intra-articular do LCA, utilizando uma estrutura biológica resistente, como o tendão patelar, é necessária à restauração da estrutura anatômica que estabiliza o joelho, embora tal procedimento, por via artroscópica ou aberta, venha sendo objeto de controvérsias quanto a seu resultado final.
Em nossa casuística, damos preferência à reconstrução artroscópica, por reduzir a morbidade em relação à maioria das cirurgias abertas.
O uso, a partir de 1989, do parafuso de Kurosaka, para a fixação tibial e femoral, tem-se mostrado eficaz: não há sinais de reabsorção do bloco ósseo e a fixação rígida libera o paciente para a mobilização e a carga precoces.
Preferimos a fixação do bloco ósseo proximal na cortical lateral do fêmur pela maior resistência oferecida neste local, sem grandes prejuízos quanto a demanda do tempo cirúrgico.
A passagem dos fios de aço proximal e distal no bloco ósseo tem por objetivo tracionar o enxerto enquanto se introduz o parafuso de interferência, evitando o conseqüente deslocamento, bem como o afrouxamento do tendão patelar, que ocorre com freqüência quando se utiliza o fio de Ethibond, ou similar, que pode se romper durante este procedimento.
A modificação de técnica que realizamos - a mensuração prévia do enxerto a ser retirado - parece-nos bastante válida, pois a utilização de enxerto com o comprimento ideal facilita tanto o contato quanto a fixação dos blocos ósseos nos túneis femoral e tibial.
Campbell, W. C.: Repair of the ligaments of the knee, Surg Gynecol Obstet 62:964-968, 1936.
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