Como a artroscopia está se tornando procedimento cirúrgico popular em nosso meio e como é ato de execução relativamente rápida, tem sido comum a marcação de vários procedimentos no mesmo dia, com desinfecção do instrumental entre as cirurgias, sendo que em nosso hospital o agente desinfetante usado é o glutaraldeído a 2,4% (Cidex 1 4 Ò : Surgikos, Divisão Hospitalar).
A maioria dos aparelhos e cabos fibroópticos não tolera a autoclavagem por vapor, sendo o melhor método para esterilizá-los o gás de óxido de etileno (3,5).
Entretanto, não é possível manter à mão número suficiente de artroscópios e equipamentos esterilizados por esse método nas salas de operação, de modo que a maioria dos artroscopistas utiliza glutaraldeído para desinfecção a frio do equipamento entre as sucessivas intervenções (6,7). Segundo Johnson & col. (6), milhares de intervenções artroscópicas realizadas mostraram que esse método é eficaz e seguro.
Instrumentos como bisturis, pinças e adaptadores de aspiração e irrigação podem ser esterilizados pela autoclavagem a vapor depois de cada intervenção, mas os cabos fibroópticos e equipamentos de torte e raspagem devem ser mergulhados durante 30 minutos em solução de glutaraldeído depois de cada intervenção, pois os mesmos não suportam esterilização a vapor.
Com o objetivo de estudar a eficiência da desinfecção do instrumental artroscópico com glutaraldeído a 2,4% entre artroscopias subseqüentes, fez-se uma análise de 20 procedimentos artroscópicos através de cinco culturas cada, totalizando 100 culturas e colhendo-se as mesmas dos recipientes e instrumentos previamente determinados.
MATERIAL E MÉTODO
Nossa amostragem constituiu-se de 20 pacientes submetidos a cirurgia artroscópica por lesões intra-articula-res diversas, cujo tratamento conservador não obteve êxito.
Este trabalho foi realizado no período de abril a outubro de 1992, sendo que os dados epidemiológicos dos pacientes estão relacionados na tabela 1.
Os diagnósticos etiológicos que levaram esses pacientes a serem submetidos à artroscopia foram variados, estando relacionados na tabela 2.
Seguindo o protocolo padronizado para este estudo, foi pesquisado em todos os pacientes se: a) tiveram infecção passada no local; b) fizeram artroscopia anterior, tinham história de infecção sistêmica ou se sabiam o agente; c) eram 2º ou 3º na ordem das artroscopias.
Entre todas as artroscopias, o agente desinfetante sempre era novo, para evitarmos o uso de solução já vencida ou previamente usada.
As cinco culturas por pacientes foram padronizadas com: 1) cuba estéril por óxido de etileno; 2) cuba não estéril; 3) camisa do artroscópio vinda da cuba estéril após uso do glutaraldeído durante 30 minutos; 4) artroscópio vindo da cuba não estéril pós-uso do glutaraldeído durante 30 minutos; 5) cuba não estéril após uso do glutaraldeído durante 30 minutos.
Os pacientes estudados foram operados ambulatorialmente sob anestesia geral, com tricotomia do joelho feita na noite anterior, recebendo alta no mesmo dia da cirurgia.
A técnica cirúrgica consistia em colocar o paciente em decúbito dorsal na mesa operatória, mantido com perneira fletida a 90° e com garrote pneumático; fazíamos anti-sepsis com lavagem do joelho com Povidine
Degermante® (Cia. Ceras Johnson, Divisão Hospitalar), mais pulverização com solução de álcool 70% e iodo a 2% e envolvíamos a coxa em campos esterilizados, sen-do que abaixo do joelho usavamos campos impermeáveis estéreis (fig. 1).
A desinfecção dos instrumentos entre as artroscopias foi realizada com solução de glutaraldeído, onde eram mantidos submersos por 30 minutos. Após esse período, a instrumentadora, devidamente paramentada, re-tirava-os dos seus recipientes e os lavava com soro fisiológico.
A coleta da cultura do material pesquisado era feita com swab (fig. 2), na seguinte ordem: 1º) da cuba estéril; 2º) da cuba não estéril; 3º) da camisa do artroscópio; 4º) do artroscópio; e 5º) da cuba não estéril pósuso do glutaraldeído.
Esse material colhido era então transportado imediatamente para o laboratório do hospital, onde era semeado nos meios de cultura, acompanhando a necessidade de crescimento das colônias. Os meios utilizados foram: tioglicolato, agar-sangue, agar-chocolate suplementado e Mac Conkey (8).
RESULTADO
Dos cinco tipos de microorganismos que cresceram, o Staphylococcus epidermidis apareceu em 62,5% das colônias positivas (fig. 3).
Em vinte pacientes pesquisados, 12 apresentaram culturas positivas, sendo que em dois casos houve crescimento de mais de dois tipos de bactérias em culturas diferentes.
Num caso houve crescimento do Staphylococcus epidermidis tanto na cultura da camisa do artroscópio quanto na cultura do artroscópio, mas não apresentando crescimento da cultura da cuba não estéril.
Em outro caso, houve crescimento de Escherichia coli e Staphylococcus aureus somente na cultura da camisa do artroscópio, não apresentando crescimento bacteriano em nenhuma outra cultura desse paciente.
O segundo microorganismo que mais cresceu foi o Bacillus sp (18,75%), aparecendo em três culturas da cuba não estéril.
Por último, veio o Staphylococcus aureus, aparecendo uma vez, assim como o Micrococcus sp e a Escherichia coli (6,25%).
Nas culturas das cubas estéreis por óxido de etileno, não se registrou crescimento de nenhum microorganismo.
Vale salientar que, no seguimento pós-operatório, nenhum paciente desenvolveu infecção articular.
DISCUSSÃO
Os procedimentos de preparo pré-operatório, como assepsia e anti-sepsia, mais o sistema de distensão e irrigação articular, são importantes e obrigatórios para diminuir o risco de contaminação do paciente, pois, provavelmente, com o uso de soro fisiológico contínuo durante a cirurgia, diminui a concentração de bactérias no local, reduzindo a possibilidade de infecção.
A explicação provável para o caso do crescimento de Staphylococcus epidermidis, tanto na cultura da cami-sa do artroscópio como na do artroscópio, deve ter si-do falha na coleta do material, por contaminação do próprio paciente, já que o Staphylococcus epidermidis é componente da flora normal da pele humana e outros órgãos.
Já o crescimento de Escherichia coli e Staphylococcus aureus somente na cultura do artroscópio deve ter como explicação falha na coleta do material ou contaminação, sendo o Staphylococcus aureus um agente patogênico e invasor.
As bactérias da flora normal sobrevivem e multipli-cam-se na pele, podendo ser cultivadas repetidamente. Apesar da maioria desses microorganismos estar na camada superficial, cerca de 10 a 20% deles encontram-se no interior dos folículos pilosos, o que torna a esterilização da pele impossível, independente do método de antisepsia. Já a flora transitória, formada por alguns microorganismos patogênicos (S. aureus), não está firmemente aderida na pele e usualmente pode ser removida pela simples lavagem da pele(1).
O glutaraldeído usado por nós na concentração de 2,4% e, segundo o fabricante, indicado para a desinfecção e esterilização de artigos críticos e semicríticos, incluindo endoscópio. A desinfecção é realizada em 30 minutos nesses artigos, com margem de segurança. O efeito bactericida ocorre em dez minutos e destrói todas as formas vegetativas de bactérias, Mycobacterium tuberculosis, vírus e Pseudomonas aeruginosa. A ação esporicida leva dez horas e é considerada agente esterilizante após dez horas também(12).
Dois pacientes tinham na sua história clínica passada hepatite tipo A, sendo risco relativo para contaminação de outro paciente, já que o glutaraldeído tem ação desinfetante contra os vírus de modo geral.
Sua eficácia contra hepatite B e o vírus HIV foi confirmada em trabalhos editados pela OMS e pelo Ministério da Saúd e(2,10).
De acordo com Mallison, desinfecção é um processo pelo qual somente certas formas de agentes infecciosos, geralmente as formas vegetativas de bactérias patogênicas ou de fungos,são destruídas(9).
CONCLUSÃO
O método de desinfecção que utilizamos mostrouse prático, econômico e relativamente eficiente, pois em nosso estudo houve crescimento bacteriano mesmo após o uso de glutaraldeído.
Pelo nosso estudo, é aconselhável usar sempre recipiente estéril entre cada procedimento, devido à alta incidência de crescimento de bactérias nos recipientes não estéreis .
2. Brasil, Ministério da Saúde:Manual de Controle de Infecção Hospitalar, Brasília, Centro de Documentação do Ministério da Saúde, 1985.
3 . Chapman, M. W.: Operative Orthopaedics. Vol. 3.
4 . Cia. Ceras Johnson, Divisão Hospitalar.
5 . Crenshaw, A.H.: Cirurgia Ortopédica de Campbell, 7ª edição, 1989. Vol. 4, Cap. 58.
6 . Johnson, L.L., Schneider, D., Goodwin, F.G. & Bullock, J. M.: A sterilization method for arthroscopes using activated 01: aldehyde. Orthop Rev 9:75, 1977.
7 . Johnson, L.L. & col.: Two percent glutaraldehyde: a disinfectant in arthroscopy and arthroscopic surgery. J Bone Joint Surg [Am] 64:237, 1982.
8 . Lennette, E., Baloris, A., Hansler Jr., W. & Itradrorney, H.: Manual of Clinical Microbiology, 4.ª ed., 1985.
9 . Mallison, G.: In Bennett, J.V. & Brachman, P.S.: The Inanimate Environment in Hospital Infections, Boston, Little Brown, 1979.
p. 81-92.
10. OMS, Genebra: Diretrizes sobre método de esterilização e desinfecção eficazes contra o vírus da imunodeficiência humana(HIV), Séries da OMS sobre Aids 2, 1988. p. 3.
11. Shogi, H., Gutierrez, M.M. & Aldridge, K.E.: The use of 2% glutaraldehyde as a disinfectant for arthroscopes used in septic joints. Orthopedics 7: 241, 1984.
12. Surgikos, Divisão Hospitalar.
