Com o advento da artroscopia na prática ortopédica, houve muita mudança nas operações realizadas nas grandes articulações, especialmente no joelho.
A artroscopia foi introduzida no Brasil em Metrópolis e no Rio de Janeiro, em 1970, por Jahyr Vieira Gomes, que, usando artroscópios Watanabe 19 e 21, visualizava e fazia diagnóstico das patologias articulares reumáticas.
Em seguida, nosso serviço no Hospital das Clínicas da FMUSP iniciou sua experiência com a artroscopia cirúrgica, pelas mãos de Luiz Roberto Marczyk, que, utilizando o selfoscópio Olympus, começou a realizar biópsias articulares, retiradas de corpos livres e meniscectomias.
A partir dessa época, a artroscopia se colocou como técnica essencial à prática de operações realizadas sobre as grandes articulações, com todas as vantagens conhecidas da aplicação dessa técnica.
Em 1978, começamos no Brasil, com José Luiz Gou-veia(1), a realizar a substituição do ligamento cruzado anterior pelo tendão patelar nos casos agudos e crônicos de lesão desse ligamento, técnica empregada em todos os pacientes portadores dessa patologia, respeitadas as condições de indicação de procedimento cirúrgico.
O advento da artroscopia possibilitou que essa metodologia cirúrgica fosse realizada por via artroscópica e, para isso, algumas modificações poderiam ser feitas em relação ao procedimento aberto, tanto na maneira de apreensão dos cotos ósseos do enxerto, como na sua fixação intra-óssea.
Para tanto, tendo conhecimento do método, partimos para o laboratório de biomecânica (LIM 41 - FMUSP), a fim de testar os fios usados, a maneira de passar esses fios pelas extremidades ósseas do enxerto e sua fixação nos túneis intra-ósseos da tíbia e fêmur.
Nosso primeiro passo foi testar o Ethibond nº 5 e o fio de aço nº 2 e sua maneira de prender os cotos ósseos do enxerto. Nos testes, ficou claro que os dois tipos de fios eram equivalentes, porque foi demonstrado que quando o conjunto tendão patelar e fios era submetido à tração axial, a ruptura ocorria sempre no tecido ósseo e independia do tipo de fio empregado.
Quanto ao número de fios que deveriam ser usados em cada extremidade e a maneira de fixação desses fios no enxerto de tendão patelar, verificou-se que o número ideal de fios era dois, pois três provocavam o enfraquecimento do suporte ósseo do enxerto, que se rompia antes de qualquer efeito de ruptura nos próprios fios. Verificou-se também que estes dois fios deveriam prender o enxerto de tendão patelar pela parte óssea, através de dois furos feitos longitudinalmente com broca fina (1,5mm), Ainda ensaios mecânicos comprovaram que deve ser evitada a colocação de um dos fios "a cavaleiro" (na transição tendão-osso), pois ficou demonstrado que dessa maneira havia a ruptura da inserção tendinosa que se fazia sobre o tecido ósseo para um dos la-dos.
Em seguida, foi testada a maneira de fixação do enxerto de tendão patelar com osso preparado com os dois fios nas suas extremidades ao fêmur e tíbia. Foram comparados o método tradicional com parafuso do tipo cortical e arruela, parafuso este que transfixava as duas corticais de cada segmento ósseo e com os fios - Ethibond ou aço - amarrados, com um nó por baixo da arruela, seguindo a técnica original de Lyon (Fr), testada por Amis (2) com o método de fixação através do parafuso de interferência, que era passado no túnel intra-ósseo do fêmur e tíbia junto à parte óssea do enxerto de tendão patelar, segundo recomendam Lambert(4) e Kurosa-(3). Peças anatômicas dissecadas foram fixadas das duas maneiras e submetidas aos testes de laboratório.
Os resultados obtidos foram equivalentes, querendo-se dizer que ambos os métodos propiciavam boa fixação.
Na realização desses testes, foram obedecidos todos os critérios mecânicos e o rigor estatístico do LIM 41. Foram usados, para os ensaios, espécimens conservados em freezer e descongelados naturalmente, em número suficiente e usando-se todas as alternativas possíveis. Foi usada a máquina Kratos K 5002, equipada com célula de carga CCT- 10.000kgf. Os dados foram registrados em gráficos e os números submetidos a tratamento estatístico. O trabalho teve a supervisão do Engº Thomaz Puga Leivas.
Após analisarmos os resultados dos testes, a rotina destas operações dentro de nosso grupo ficou estabelecida, tanto para os procedimentos de substituição realizados por via aberta como para os artroscópicos.
Os fios de fixação liberados são o Ethibond nº 5 ou o fio de aço nº 2, presos nos fragmentos ósseos através de dois furos de mesma espessura feitos longitudinal-mente nos fragmentos ósseos. Os fios são passados uma vez só pelos orifícios e não são fixados por nós, a fim de facilitar uma eventual retirada futura. A fixação na tíbia e no fêmur pode ser feita tanto com parafuso e arruelas como pelo parafuso de interferência. Neste caso, a furação no fêmur deve ser a mais cuidadosa possível, evitando-se o eventual over the top, parcial ou total.
Amis, A. A.: The strength of artificial ligament anchorages. A comparative experimental study. J Bone Joint Surg [Br] 70: 397-403, 1988.
Kurosaka, M., Yoshiya, S. & Andrish, J .T.: A biomechanical comparison of different surgical techniques of graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 15: 225-229, 1987.
Lambert, K. L.: Vascularized patellar tendon graft with rigid internal fixation for anterior cruciate ligament insufficiency. Clin Orthop) 15: 85-89, 1993.
