A articulação temporomandibular (ATM) tem a anatomia e a função mais complexas entre todas as articulações do corpo humano. Esse fato é explicado pela duplicidade dos componente articulares (dois côndilos e duas cavidades glenóides), mais a presença de um terceiro componente articular, a oclusão dentária. A posição das articulações, cercadas pelo denso osso da base do crânio, torna-as de difícil exame clínico e por imagem convencional.
Outro aspecto a ser considerado é que as ATMs, além de serem sede de patologias comuns às demais articulações sinoviais (artrites, artroses, artrite reumatóide, tumores, etc.), abrigam as chamadas disfunções da ATM, cuja etiologia não foi ainda bem esclarecida. Parece que as sobrecargas articulares, causadas pelo estresse (bruxismo e compressão das arcadas dentárias em vigília) e pelas alterações oclusais dentárias, têm papel fundamental no desencadeamento da disfunção.
A articulação temporomandibular pode ser considerada uma articulação composta, dividida pelo disco articular em dois compartimentos, um superior e um inferior. A cápsula articular é composta de tecido conjuntivo fibroso, reforçada lateralmente pelo ligamento temporomandibular. A inserção posterior do disco na lâmina timpânica, a zona bilaminar, é composta de duas lâminas contendo elastina, a única proteína fibrosa do organismo que contém um verdadeiro módulo de elasticidade.
Essa organização permite grande liberdade de movimento ântero-posterior do disco. Os dois feixes do músculo pterigóideo lateral inserem-se no colo do côndilo (feixe inferior) e no disco (feixe superior). O movimento simultâneo do côndilo e do disco articular, pela ação harmoniosa do pterigóideo lateral, permite o posicionamento do côndilo sob a banda intermediária de Rees, na abertura e fechamento bucal.
A cápsula é bem vascularizada e inervada. O suprimento vascular e pela artéria temporal superficial. A inervação sensitiva deve-se ao auriculotemporal, massetérico e ramos temporais profundos do nervo mandibular. O interior da cápsula é revestido por membrana sinovial, que secreta o líquido sinovial, responsável pela lubrificação e nutrição da articulação.
A ATM é circundada por muitas estruturas de importância. Medialmente e inferiormente, transita a artéria maxilar interna; posteriormente, a artéria e a veia temporal superficial, juntamente com o nervo auriculotemporal. Lateralmente e inferiormente, situa-se o nervo facial.
ARTROSCOPIA DIAGNÓSTICA E OPERATÓRIA
Em 1970, Ohnishi(8) desenvolveu uma técnica de visualização direta da articulação temporomandibular usando um pequeno artroscópio, derivado dos artroscópios para o joelho. Estudou os movimentos da ATM, observou as superfícies articulares e colheu amostras de tecido para exame histológico. Outros pesquisadores e clínicos também desenvolveram técnicas de acesso, utilizando vários reparos anatômicos. Num passado mais recente, a artroscopia da ATM teve rápido desenvolvimento, preenchendo uma lacuna existente na terapêutica das doenças desta articulação. Havia necessidade de uma modalidade de tratamento menos agressiva do que a artrotomia, de pós-operatório mais previsível e que restaurasse a função mais rapidamente.
O refinamento da artroscopia do joelho foi de benefício considerável para os clínicos e pesquisadores da ATM. As investigações têm sido focalizadas especialmente na membrana sinovial, suas doenças e respostas as injúrias cirúrgicas ou traumáticas (6), características da cartilage articular e o efeito da doença articular no osso subcondral (13).
O conceito de desarranjo interno da ATM evoluiu desde a idéia inicial de uma simples desordem posicional disco-fossa-eminência articular(3), até o conceito atual, que incluiu a patofisiologia das superfícies articulares e sua contribuição para as alterações posicionais. A investigação sobre a patogenia e curso clínico da osteoartrose tem exercido papel importante no conceito dos desarranjos internos (11).
Em 1986, foi criado o Grupo Internacional de Estudos de Artroscopia da ATM, com a finalidade de unir os esforços dos pesquisadores e clínicos de todo o mundo, racionalizar e normatizar o uso da técnica. Assim, concluiu-se que: 1) a artroscopia constitui-se em passo a frente no diagnóstico e tratamento prévios da artrotomia; 2) o procedimento e menos invasivo do que a cirurgia aberta; 3) permite estudo em detalhes de certas áreas da ATM em melhores condições do que a artrotomia; 4) permite a inspeção de estruturas articulares num meio mais natural e a artropatia pode ser diagnosticada por visão direta, biópsia ou ambos; 5) recuperação e cicatrização mais rápida, devido ao menor trauma, comparada com a artrotomia(5).
Indicações
1) Artroscopia diagnóstica - Certas características clínicas e da história do paciente devem ser consideradas antes de indicar o tratamento cirúrgico. Primeiro, a fon-te principal da dor e disfunção deve ser articular e não miálgica, como ocorre com freqüência na chamada síndrome miofascial. Em segundo lugar, deve-se tentar o tratamento conservador por um tempo razoável antes de indicar-se cirurgia. Finalmente, o controle do estresse, se necessário, deve ser instituído e mantido antes do tratamento artroscópico.
De modo geral, as indicações da artroscopia diagnóstico são: 1) dor pre-auricular inexplicada persistente e dor na ATM; 2) confirmação clínica nos casos de hipermobilidade, hipomobilidade, estalos e crepitação; 3) invasão tumoral local; 4) artrite sistêmica com envolvimento da ATM.
O microtrauma crônico produzido por forças maxi-lares hiper ou parafuncionais freqüentemente produzem uma história clínica longa de diminuição da mobilidade mandibular e impotência funcional, refratárias ao tratamento conservador. Esta hipomobilidade pode significar luxação anterior irredutível do disco, sinovite crônica, condromalácia, doença articular degenerativa ou artrite sistêmica. Nestes casos, podem ser obtidas informações diagnósticas significativas através da artroscopia.
2) Artroscopia cirúrgica - As indicações gerais são: a) desarranjos internos ou artropatias refratárias a outras terapêuticas; b) doença articular que requeira biópsia; c) sinovite; d) adesões discossinoviais; e) doença articular degenerativa(1).
Como indicações específicas, temos: a) deslocamento anterior irredutível do disco, agudo ou crônico, através da liberação capsular anterior, lise de adesões, lava-gem articular e manipulação distal; 2) hipermobilidade que requeira lise, lavagem, redução distal e possível cauterização por eletrocautério ou escleroterapia da inserção posterior; 3) desbridamento articular; 4) tratamento da lesão capsular traumática evidenciada por hemartrose, adesões ou fibrose. Possibilidade de injeções intraligamentares sob visão direta(5).
Equipamento e instrumental cirúrgico
1) Equipamento - Artroscópio de menor diâmetro possível. Utilizamos um artroscópio de 1,7mm, com len-te de 30 graus (fig. 1). Os artroscópios de pequeno diâmetro disponíveis atualmente estão relacionados na tabela 1.
Câmera e gravador de vídeo e sistema de iluminação: a imagem artroscópica pode ser vista diretamente, através da ocular, ou indiretamente, através da adaptação de uma câmera e do monitor de vídeo. O monitor de televisão tem papel muito importante, pois permite posição confortável para o operador, liberando ambas as mãos para a manipulação, na triangulação. Igualmente, permite que toda a equipe cirúrgica acompanhe a imagem artroscópica. Existe a possibilidade de gravação em vídeo, com finalidade de registro, pesquisa, ensino e revisão de casos.
Equipamento acessório: equipamento adequado para irrigação intra-articular, usada abundantemente com solução fisiológica e Ringer.
2) Instrumental - Pinça de biópsia (fig. 4). Sondas lisas e anguladas, bisturis (reto e angulado) tesoura e fórceps (fig. 2). Trocartes e cânulas (fig. 3).
São utilizados também o YAG-laser, o minicautério bipolar, os instrumentos motorizados (shavers) e as agulhas de suturas artroscópicas.
Procedimentos artroscópicos básicos
A artroscopia diagnóstica é efetuada através de um único ponto de punção, onde uma única cânula e o artroscópio são introduzidos no espaço articular superior. A artroscopia cirúrgica requer a triangulação, através de dois pontos de punção e duas cânulas. Em uma delas, introduz-se o artroscópio; na outra, os instrumentos cirúrgicos.
Ohnishi (9) desenvolveu um pequeno artroscópio que utiliza uma cânula dupla, com dois canais. Com essa técnica, ainda de pouca utilização e de poucas referências na literatura, este autor relata sucessos na artroscopia cirúrgica com apenas um ponto de punção.
Anatomia cirúrgica da ATM
Os compartimentos superior e inferior da ATM podem ser divididos em subcompartimentos, com finalidades descritivas e de localização cirúrgica. A estrutura que recebe cargas, o disco, é fibrocartilaginoso e a área nãoo funcional é revestida por membrana sinovial(7). O compartimento articular superior, assim, é dividido em espaço intermediário e bolsas sinoviais anterior e posterior. Heffez & Blaunstein (4) propuseram uma divisão do compartimento superior baseada em reparos ósseos, proposição esta que, associada com a terminologia clássica de Murakami(7), permite excelente base descritiva cirúrgica (fig. 5).
Imagens artroscópicas diversas: disco e zona bilaminar normais (figs. 6 e 7); aderência do espaço sinovial superior (fig. 8); sinovite (fig. 9); hiperemia (fig. 10); perfuração do disco (fig. 11); condromalácia (fig. 12).
DISCUSSÃO
A artroscopia da ATM veio revolucionar a abordagem cirúrgica desta complexa articulação, podendo-se prever uma evolução comparável à ocorrida com a cirurgia do joelho, após os trabalhos pioneiros de Takagi(10),
Watanabe (12) e Burmann(2), que realizou estudos artroscópicos, em cadáveres, de todas as articulações do corpo, menos ATM e dedos.
Pela experiência de 20 anos tratando de pacientes com problemas da ATM, acreditamos que a artroscopia Fig. 10 será de extrema utilidade nos casos fronteiriços, nos quais ainda não há uma indicação precisa para a artrotomia e o tratamento conservador não produz resultados satisfatórios. Menos agressiva e iatrogênica do que a artrotomia, a artroscopia permite um pós-operatório melhor e um retorno precoce à função. Os pontos de punção são mais seguros do que as clássicas incisões pré ou pós-auriculares, numa região extremamente crítica pela presença de elementos nobres, como o nervo facial.
Existem, porém, limitações do tratamento cirúrgico artroscópico. Certas intervenções, como as discoplastias nos casos de luxação discal anterior, as discoplastias com substituição por enxertos, a exérese tumoral e certas fraturas condilianas ainda requerem cirurgia a céu aberto. O rápido desenvolvimento da pesquisa e da tecnologia levarão, a curto prazo, a uma ampliação do universo de aplicação da cirurgia artroscópica da ATM.
Burmann, M. S.: Arthroscopy: the direct visualization of joints:an experimental cadaver study. .J Bone Joint Surg [Am] 13:669, 1931.
Farrar, W. B.: Diagnosis and treatment of painful TMJ.J Prosthet Dent 20: 345-;51, 1968.
Heffez, L. & Blaunstein, P.: Diagnostic arthroscopy of the TMJ: normal arthroscopic findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 64:653-678, 1987.
Mc Cain, J .P. & de La Rua, H.: Principles and practice of operative arthroscopy of the human TMJ. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1: 135-151, 1989.
Murakami, K.I. & Hoshino, K.: Histological studies on the inner surfaces of the articular cartilages of human TMJ with special reference to arthroscopic observations. Anat Anz 160: 167, 1985.
Murakami, K.I. & Hoshino, K.: Regional anatomic landmarks and arthroscopic terminology in human TMJ. Okagimas Folia Anat Jpn 58:745-760, 1982.
Ohnishi, M.: Clinical studies on the intra-articular puncture of the temporomandibular joint. J Jpn Stomat 37: 14, 1970.
Ohnishi, M.: Newly designed needle scope system for the arthroscopic surgery by double chanel sheath method. J Jpn Soc TMJ 1: 1-8, 1989.
Takagi, K.: The arthroscope. J Jpn Arthr Ass 14:359-384, 1939.
Toiler, P .A.: Osteoarthrosis of the mandibular condyle. Br Dent J 134:223-231, 1973.
Watanabe, M. & col.: Atlas of arthroscopy, 2ª ed., Tokio, Igku-Shoin, 1969.
Williams, R.A. & Laskin, D.M.: Arthroscopic examination on experimental induced pathologic conditions of the rabbit TMJ. J Oral Surg 38: 652, 1980.
