Harrington(1958) utilizou hastes, que originariamente foram desenvolvidas para o tratamento das escolioses(12,13), no tratamento das fraturas da coluna vertebral(6), tendo esse método de fixação apresentado vantagens em relação às técnicas disponíveis naquela época, principalmente quanto à redução e fixação das fraturas(3,4,7,10,17,21).
Pelas vantagens apresentadas, esse método passou a ser largamente empregado no tratamento das fraturas vertebrais e continua, principalmente nos países mais carentes de recursos, sendo o método de eleição para o tratamento das fraturas da coluna toracolombar(6,18,21).
Existem inúmeros relates de resultados favoráveis com a aplicação das hastes de Harrington e as principais complicações relacionadas à sua utilização têm sido a soltura dos componentes do sistema de fixação, aparecimento de cifose e perda da correção da lesão vertebral(6,8,9,16) .
O objetivo deste trabalho foi avaliar retrospectivamente os resultados desse tipo de tratamento, dando ênfase especial à perda tardia da redução das fraturas e os possíveis fatores que poderiam influenciá-la.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foram estudados retrospectivamente 39 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico das fraturas do segmento toracolombar da coluna vertebral.
Vinte e oito pacientes (71,8%) eram do sexo masculino e onze (28,2%), do feminino, com idade variando de 12 a 62 anos (média de 29,7 anos); foram seguidos por período de quatro meses a quatro anos (média de 12 meses).
As fraturas foram provocadas por acidente de automóvel em 16 pacientes (41%), queda de altura em 12 (30,8%), atropelamento em quatro (10,3%), acidente de moto em três (7,7%), acidente com trator em dois (5,1%) e agressão em dois (5,1%).
As fraturas foram agrupadas segundo a classificação de Denis(5) ou Harms(11). O tratamento cirúrgico empregado foi o instrumental de Harrington em 37 pacientes (instrumentação de dois a três corpos vertebrais acima e abaixo da vértebra fraturada), sendo associado a amarrilhos sublaminares de Luque em 15 pacientes. Em dois pacientes, foram utilizadas placas tipo DCP estreita e parafusos transpediculares(19). Artrodese intervertebral posterior foi realizada em todos os pacientes, sendo que em dois houve a complementação com artrodese anterior, introduzindo-se enxerto ósseo tricortical entre as vértebras adjacentes à fratura.
Imobilização gessada foi utilizada em todos os pacientes por um período médio de quatro meses.
O estudo foi baseado em medidas obtidas a partir das radiografias no plano frontal e sagital, feitas no período pré-operatório, pós-operatório imediato e tardio (fig. 1).
Os parâmetros estudados foram: encunhamento do corpo vertebral fraturado no plano frontal e sagital, cifose do segmento vertebral envolvido na lesão, altura dos espaços discais adjacentes à fratura e localização da perda da correção (corpo ou disco) (fig. 1).
Esses parâmetros foram avaliados nos períodos préoperatório, pós-operatório imediato e pós-operatório tardio, tendo sido feita a correlação dos valores obtidos com o tipo de fratura, tratamento realizado, tempo de seguimento e grau de correção inicial, para avaliarmos a possível influência dessas variáveis sobre a perda de correção tardia.
RESULTADOS
De modo geral, o método utilizado foi eficiente para o tratamento das fraturas da coluna toracolombar, observando-se integração do enxerto ósseo em todos os casos e melhora neurológica em cinco pacientes na escala de Frankel (três graus em um paciente, dois graus em três pacientes e um grau em um paciente).
Complicações inerentes ao método cirúrgico utilizado foram: soltura dos ganchos em dois pacientes (5,1%), cifose acima da área de artrodese em dois (5,1%), cifose abaixo da área de artrodese em um (2,5%) e deformação da haste em um (2,5%).
Foram consideradas como perda da correção as variações angulares maiores que 5º, obtidas das radiografias pós-operatórias (tabela 1).
A perda da correção foi observada em 20 pacientes (51,3%), tendo variado de seis a 27 graus. Em 12 pacientes, situava-se entre seis e dez graus, entre 11 e 15 graus em 12 e acima de 15 graus em seis (fig. 2) (tabela 2). A análise global da perda de correção mostrou que 59,7% ocorreram devido à diminuição da altura do disco intervertebral e 40,3%, devido ao encunhamento do corpo vertebral fraturado (fig. 3). A participação desses elementos (disco e encunhamento do corpo vertebral) ocorreu de modo constante nos diferentes grupos, não tendo si-do observada correlação destes com o grau da deformidade residual (fig. 4).
A correção obtida com a instrumentação vertebral, ao contrário da perda de correção tardia, ocorreu com 40,1% de participação do disco intervertebral e 59,9% de participação do corpo vertebral (fig. 2).
Os resultados observados não permitiram evidenciar nenhuma correlação entre a perda de correção e os grupos de fratura, segundo a classificação de Denis ou Harms (figs. 5, 6, 7, 8 e 9).
A correlação entre o tipo de síntese empregado e a perda da correção (tabela 3) mostra que, paradoxalmente, ocorreu maior perda de correção nos casos em que foi utilizada a haste de Harrington associada aos amarrilhos sublaminares de Luque (figs. 10 e 11). Deve ser considerado, porém, que o maior índice de perda da correção deve estar associado à complexidade das fraturas que motivou a associação das duas técnicas.
O desvio no plano frontal não apresentou variação durante o seguimento, mantendo-se a correção obtida praticamente inalterada (tabela 1).
A análise da perda de correção com relação ao período de seguimento mostrou percentuais semelhantes nos diferentes intervalos de tempo, sugerindo que a per-da da correção ocorre precocemente (tabela 4).
DISCUSSÃO
Watson-Jones já afirmava que, se ocorresse renascimento da Traumatologia, deveríamos iniciá-la pelas lesões das partes moles, devido à sua importância clínica e pela falta de atenção que os traumatologistas dispensam a essas lesões(20).
Essa antiga afirmação é válida também para os traumatismos da coluna vertebral, pois, apesar das várias tentativas de classificação e descrição anatomopatológica dessas lesões, poucos relatos dão importância às lesões das partes moles, principalmente ao disco intervertebral.
Os resultados observados neste estudo mostraram, por meio da avaliação radiológica do segmento fraturado, que a lesão discal ocorre rotineiramente e, ao contrário da lesão do corpo vertebral, que já é evidente desde as radiografias iniciais, só é possível de ser detectada tardiamente quando observamos diminuição de um ou dois espaços intervertebrais envolvidos na fratura.
Essa lesão, ao nível do disco intervertebral, foi responsável por 60% da perda da correção inicialmente obtida em nossa série de pacientes, enquanto que os 40% restantes ocorreram devido ao encunhamento do corpo vertebral. Esse encunhamento do corpo vertebral ocorreu de modo análogo ao que acontece nas fraturas com afundamento do planalto tibial, em que, após a redução da superfície articular, observa-se uma cavidade no interior da metáfise que, se não for preenchida com enxerto esponjoso, evolui para colapso dos fragmentos. Esse fenômeno tem sido descrito por vários autores(1,2,9,14,15) e apontado como causa da perda da correção, tanto que preconizam a colocação anterior de enxerto corticoesponjoso entre as vértebras adjacentes à fratura ou o preenchimento da cavidade do corpo vertebral fraturado com enxerto ósseo esponjoso, colocado através do pedículo vertebral(2,19,20) .
A combinação desses dois fatores (encunhamento do corpo e lesão do disco intervertebral) é responsável pela perda de correção das fraturas da coluna vertebral, que em nossa série ocorreu em 51,3% dos pacientes em graus variáveis, como também relatado por Yosipovitch & col. (20). Observamos, porém, que alguns pacientes apresentaram diminuição do espaço intervertebral, sem contudo alterar o ângulo do segmento vertebral envolvido na fratura, sendo este fenômeno não considerado por al-guns autores que também avaliaram a perda tardia da correção das fraturas (8,20).
Em nossa série de pacientes estudados, não houve repercussão clínica manifestada por dor ou déficit neurológico, mesmo nos casos em que ocorreram perdas significativas. Essa falta de correlação entre o quadro clínico e a perda da correção foi também observada por Greenwald & Keene (9).
Não observamos em nossa série perdas acentuadas da correção como citadas em outros trabalhos(9,20), talvez pela realização da artrodese e colocação de enxerto corticoesponjoso por via anterior naquelas fraturas mais instáveis, que é conduta preconizada por muitos autores(2,9,16).É interessante notar que naquelas fraturas mais instáveis da nossa série, apesar da complementação com os amarrilhos de Luque, que aumentam a estabilidade mecânica, observamos índice maior da perda da correção. Este achado sugere que o tipo de instrumentação não interfere na perda da correção e em casos extremos de instabilidade ocorre fadiga do implante. Devemos relatar também que, contrariamente ao esperado, algumas fraturas graves com lesão distal previsível e, portanto, com grande chance de perda da correção, não apresentaram alterações significativas ao nível do corpo ou do espaço discal.
A diferença da perda de correção observada nos segmentos torácico e lombar pode ser explicada pelas diferentes alturas dos discos intervertebrais nesses distintos segmentos. A maior perda ocorrida no segmento lombar, local onde o disco possui maior altura, confirmaria a importância desse elemento anatômico na perda da redução.
Não observamos diferença na perda da redução entre os diversos grupos de fraturas segundo a classificação proposta por Denis(5) ou Harms (11), mas estudos mais detalhados (9) têm demonstrado que as fraturas por explosão não apresentam perda uniforme da correção, existindo diferenças importantes dentro desse grupo, segundo a classificação de Denis.
Acreditamos que os resultados observados em nos-sa série de pacientes indicam que a lesão do disco intervertebral juntamente com a lesão do corpo vertebral são elementos de grande importância na estabilidade das fraturas da coluna vertebral. O reconhecimento dessas lesões, ainda que ausentes na radiografia inicial, é fundamental para o planejamento terapêutico, principalmente nos casos mais graves, para evitarmos a ocorrência de perda acentuada da correção. No momento, o reconhecimento e a consideração dessas lesões tornaram-se ainda mais importantes devido à atual tendência em se realizar artrodeses mais curtas nas fraturas da coluna vertebral.
2 . Blauth, M., Tscherne, H. & Haas, N.: Therapeutic concept and results of operative treatment in acute trauma of the thoracic and lumbar spine. J Orthop Trauma 1:240-252, 1987.
3 . Bradford, D.S. & col: Surgical stabilization of fractures and frac-ture-dislocation of the thoracic spine. Spine 2:185-196, 1977.
4 . Convery, F. R., Minteer, M.A., Smith, R.W. & Emerson, S. N.: Fracture dislocation of the thoracic spine. Spine 2: 185-196, 1977.
5 . Denis, F.: The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spine injuries. Spine 8:817, 1982.
6 . Dickson, J.H., Harrington, P.R. & Erwin, W.D.: Results of reduction and stabilization of the severely fractured thoracic and lumbar spine. J Bone Joint Surg 60:799-805, 1978.
7 . Flesch, J.R., Leider, L. L., Erickson, D. L., Chou, S.N. & Bradford, D. S.: Barrington instrumentation and spine fusion for unstable fractures and fracture-dislocations of the toracic and lumbar spine. J Bone Joint Surg 59: 143-153, 1977.
8 . Frankel, H.L. & co1.: The value of posturat reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 7: 179-192, 1969.
9 . Greenwald, T.A. & Keene, J. S.: Results of Harrington instrumental in type A and type B burst fractures. J Spinal Disord 4:149-156, 1991.
10. Guttmann, L.: Spinal deformities in traumatic paraplegics and tetraplegics following surgical procedures. Paraplegia 7: 38-49, 1969.
11. Harms, J.: Klassifizierung von BWS - und LWS - Frakturen. Fortschr Med 28:545-548, 1987.
12. Barrington, P.R. & Dickson, J.H.: The development and further prospective of internal fixation of the spine. Israel J Med Sci 9: 773-778, 1973.
13. Barrington, P. R.: Treatment of scoliosis. Correction and internal fixation by spine instrumentation. J Bone Joint Surg 44:591-610, 1962.
14. Hibbs, R. A.: A report of fifty nine cases of scoliosis treated by the fusion operation. J Bone Joint Surg 6: 3, 1924.
15. Luque, E.R., Cassis, N. & Ramirez-Wiella, G.: Segmental spine instrumentation in the treatment of fractures of the thoracolumbar spine. Spine 7:312, 1982.
16. McAfee, P.C., Baltimore, M. & Bohlman, H.H.: Complication following Barrington instrumentation for fractures of the thoracolumbar spine. J Bone Joint Surg 67:326-386, 1985.
17. Nagel, D.A. & col: Stability of the upper lumbar spine following progressive disruptions and the applications of individual internal and external fixation devices. J Bone Joint Surg 63:62-70, 1981.
18. Purcell, G.A., Markaolf, K.L. & Dawson, E. G.: Twelfth thoracic-first lumbar vertebral mechanical stability of fractures after Har-rington-rod instrumentation. J Bone Joint Surg 63:71-77, 1981.
19. Roy-Camille, R., Saillant, G., Berteaux, D. & Salgado, V.: Osteosynthesis of thoracolumbar spine fractures with metal plates screwed through the vertebral pedicles. Reconstr Surg Traumatol 15:2-16, 1976.
20. Watson-Jones, R.: Fractures and other bone and joint injuries, Baltimore, Williams & Wilkins, 1940.
21. Yosipovitch, Z., Robin, G.C. & Nakin, M.: Open reduction of unstable thoracolumbar spinal injuries and fixation with Harrington rods. J Bone Joint Surg 59: 1003-1015, 1977.
