A síndrome do túnel do carpo (STC), descrita pela primeira vez por Sir James Paget em 1854(32), constitui a neuropatia compressiva periférica mais comum (2,19). Compreende sinais e sintomas causados pela compressão do nervo mediano ao nível do canal do carpo. É causa-da por um desequilíbrio entre o conteúdo e o continente desse canal e comporta tratamento conservador ou cirúrgico. Existem relatos sobre tratamento conservador da STC desde 1956(18,34,38) , incluindo uso de injeção de esteróides, splint para punho, splint combinado com uso de vitaminas, splint combinado com uso de esteróides e de antiinflamatórios não hormonais. Diversos autores, desde 1976, como Ellis(11,13) , Wolf (39) e Folkers(15), têm chamado a atenção para o uso da vitamina B6 como tratamento da STC. Kasdan (20) obteve, em 494 casos (727 punhos), resultados satisfatórios em 68%, variando desde a remissão até o alívio satisfatório dos sintomas. Em 1987, Ellis (10) consegue 47% de remissão.
O tratamento cirúrgico foi realizado pela primeira vez em outubro de 1929 por James Learmonth (22), com a secção do ligamento transverso do carpo, técnica popularizada mais tarde por Frederick P. Moersch(28).
O objetivo dos autores foi o de comparar os resultados dos tratamentos conservador e cirúrgico, baseados em dados de história, exame físico e eletromiografia e, com estes, definir parâmetros de conduta a partir dos resultados obtidos.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foram avaliados 66 pacientes portadores de STC tratados no período de março de 1987 a março de 1992. Destes, 19 apresentavam comprometimento bilateral, totalizando 85 punhos para avaliação.
A distribuição quanto a sexo e idade encontra-se na tabela 1.
A mão dominante foi acometida em 31 pacientes (28 mulheres e três homens), a não dominante, em 16 pacientes (15 mulheres e um homem) e o acometimento bilateral ocorreu em 19 pacientes (19 mulheres), conforme a tabela 1.
A distribuição dos pacientes com relação à faixa etária (em anos) encontra-se na tabela 1b.
Os pacientes foram divididos em dois grupos: A - 23 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico, dos quais quatro com acometimento bilateral, totalizando 27 punhos (tabela 2); B - 43 pacientes submetidos a tratamento conservador, dos quais 15 com acometimento bilateral, totalizando 58 punhos (tabela 2).
A distribuição quanto a idade, sexo e acometimento ou não da mão dominante em ambos os sexos encon-tra-se na tabela 2.
O tempo de duração dos sintomas e sua média estão representados na tabela 3.
A relação dos pacientes com STC em associação com doenças sitêmicas encontra-se na tabela 4.
Os pacientes foram selecionados com os seguintes critérios: 1) apresentação de sintomas há pelo menos seis meses, como fraqueza da musculatura abdutora, parestesia noturna ou dor noturna envolvendo um ou mais dedos inervados pelo nervo mediano: 2) presença de um ou mais dos seguintes sinais clínicos: sinal de Tinel, teste de Phalen, hipotrofia da região tenar; 3) estudo eletromiográfico (EMG) com anormalidade na condução do estímulo nervoso pelo nervo mediano.
O tratamento cirúrgico (grupo A) realizado após bloqueio troncular tipo Kullenkampf, com esvaziamento venoso centrípeto e garroteamento com torniquete pneumático colocado ao nível do terço distal do braço, seguiu os seguintes passos: incisão curvilínea volar paralela à prega tenar, estendendo-se proximalmente até a prega flexora do punho e angulada em sentido ulnal, para evitar cruzar a prega flexora em ângulo reto e, especialmente, evitar a lesão do ramo cutâneo palmar do nervo mediano (figura 1); reflexão da pele e tecido celular subcutâneo; secção do ligamento transverso do carpo em "z" (figura 2); inspeção da sinovial dos tendões flexores e tenossinovectomia, quando indicada; fechamento da pele e enfaixamento compressivo seguido da retirada do garrote pneumático.
No tratamento conservador (grupo B), utilizou-se a combinação do uso de antiinflamatório não hormonal, fisioterapia, diminuição de atividades que exigiam flexoextensão repetitiva do punho e uso de vitamina B6 (piridoxina) na dosagem de 200mg, uma vez ao dia. durante 12 semanas. O tratamento fisioterápico (30 sessões) consistia em aplicações de ondas curtas, ultra-som, banhos de parafina e turbilhão, além de exercícios domiciliares de autofricção das mãos mais posicionamento em decúbito ventral, com os membros superiores pendentes.
Todos os pacientes foram subdivididos de acordo com a gravidade dos sinais-sintomas, queixas e resultados eletromiográficos, como a seguir:
Subgrupo I - Queixas de parestesia noturna; ausência de hipotrofia de região tenar; ausência de fraqueza muscular; sinal de Tinel ou teste de Phalen (+); EMG: compressão leve;
Subgrupo II- Queixas de parestesia noturna e diurna; sinal de Tinel ou teste de Phalen ( +); EMG: compressão leve (com fraqueza e/ou hipotrofia de região tenar) ou compressão leve-moderada (sem fraqueza e sem hipotrofia de região tenar);
Subgrupo III - Queixas de parestesia noturna e diurna; sinal de Tinel ou teste de Phalen ( +); EMG: compressão leve-moderada (com fraqueza e com hipotrofia);
Subgrupo IV-Queixas de parestesia noturna e diurna acompanhada de dor noturna; sinal de Tinel ou teste de Phalen ( +): EMG: compressão moderada (sem hipotrofia, com ou sem fraqueza) ou moderada-grave (sem hipotrofia e sem fraqueza muscular);
Subgrupo V - Queixas de parestesia noturna e diurna acompanhadas de dor noturna e diurna: sinal de Tinel e teste de Phalen ( +); EMG: compressão moderada (com hipotrofia, com fraqueza muscular) ou moderadagrave (com hipotrofia ou com fraqueza) ou grave (sem hipotrofia, com ou sem fraqueza);
Subgrupo VI - Queixas de parestesia noturna e diurna acompanhada de dor noturna e diurna; sinal de Tinel e teste de Phalen (+); EMG: compressão moderadagrave (com fraqueza e hipotrofia) ou grave (com hipotrofia).
A avaliação dos resultados foi realizada através dos seguintes critérios: bom - assintomático; retorno às atividades habituais sem restrição; sinal de Tinel (-); teste de Phalen (-); regular - remissão parcial dos sintomas; retorno as atividades habituais com alguma restrição; sinal de Tinel e teste de Phalen (+); mau - sem melhora dos sintomas; sinal de Tinel e teste de Phalen (+).
Foram excluídos do nosso estudo pacientes que apresentaram traumatismo prévio do punho, submetidos a diálise, portadores de radiculopatia cervical ou outra condição patológica predisponente à neuropatia periférica (excetuando-se diabetes melito, febre reumática ou artrite reumátoide).
RESULTADOS
Os resultados obtidos no grupo A (tratamento cirúrgico) e no grupo B (tratamento conservador) foram distribuídos conforme a tabela 5.
Os resultados obtidos como tratamento conservador em pacientes dos subgrupos I e II encontram-se nos gráficos 8a e 8b.
DISCUSSÃO
A síndrome do túnel do carpo, considerada como a neuropatia periférica mais comum, é um problema mundial (19), estando sua etiologia freqüentemente ligada à atividade profissional(26,29,30) (industriário, Secretárias digitadores e outros), sendo que o microtrauma repetitivo é um evento importante na determinação desta síndrome (27).
Seu tratamento pode variar de acordo com a gravidade dos sintomas (9); dois métodos de tratamento são freqüentemente usados: conservador e cirúrgico (23). Em geral, nos casos de STC sem sinais de déficit neurológico (hipotrofia da região tenar, fraqueza muscular) é aconselhável o tratamento conservador(23). Na falta de resposta ao tratamento conservador ou quando os sinais e sintomas são persistentes e progressivos, o tratamento cirúrgico está indicado(23). Não encontramos, porém, definições claras quanto à utilização dos diversos tipos de tratamento e sua época de indicação.
Para podermos comparar os resultados do tratamento conservador aos do cirúrgico, separando os casos leves dos mais graves, subdividimos os pacientes em seis subgrupos, de acordo com a gravidade dos sintomas, si nais e resultados eletromiográficos. Isso nos possibilitou avaliar os resultados em grau crescente de comprometimento, tornando nossa avaliação terapêutica mais precisa.
Acreditamos que o número de 66 pacientes (85 punhos) foi adequado para nosso propósito, se considerado que excluímos de nosso estudo pacientes com STC por traumatismos prévios, enfermidades que produzem sinovite (exceto artrite reumatóide e febre reumática), enfermidades infiltrativas, tumores, alterações anatômicas decorrentes de procedimentos cirúrgicos prévios e outras enfermidades associadas à STC (exceto diabetes melito) que poderiam aumentar de forma significativa nossa casuística, porém alternando de alguma forma os resultados do tratamento(9).
Não excluímos pacientes portadores de diabetes melito, artrite reumatóide e febre reumática, por serem estas as enfermidades mais comumente associadas à ST C(9).
A maioria dos pacientes era do sexo feminino e próximas da menopausa, sugerindo que a STC pode estar relacionada de algum modo a mudanças hormonais (8). Apesar disso, não empregamos terapia hormonal em nos-sos pacientes, pois o alívio é apenas temporário com a administração de estrógenos (35,36). Concordamos com Dekel & col. (7), em que esta síndrome está mais relacionada à dimensão do túnel do carpo, uma vez que é aproximadamente 25% menor em mulheres do que em ho-mens, o que explicaria sua maior freqüência e a bilateralidade.
A maioria de nossos pacientes estava entre a 5ª e 6ª décadas de vida (39 pacientes, 49 punhos), conforme a tabela la. Acreditamos que esse fato esteja relacionado com o pico da atividade produtiva e o grau de esclerose vascular, que é maior do que em pacientes mais jovens(37).
A mão dominante foi a mais afetada (61,2%), conforme a tabela 1; esse achado parece estar relacionado com sua utilização mais freqüente e intensa, levando a microtraumas repetitivos do nervo mediano e inflamação crônica dos tendões flexores, com conseqüente fibrose intracanal (37).
Quanto ao tempo de duração dos sintomas, nossos pacientes os apresentaram entre seis e 80 meses. Não incluímos pacientes com menos de seis meses porque está bem demonstrado que a pressão intracanal só se eleva após três a seis meses de sintomatologia (21), havendo então a possibilidade de uma remissão espontânea do quadro(14,21) .
Nossos critérios para seleção de pacientes foram os mesmos adotados pelo Instituto de Doenças Nervosas e Mentais, em conjunto com o Instituto de Reumatologia da Universidade de Siena (Itália) (17), pois nos pareceu o mais abrangente e criterioso. Acreditamos que nossos critérios para avaliação dos resultados (bom, regular e mau) são efetivos, pois levam em consideração critérios objetivos (sinais e sintomas) e subjetivos (retorno a atividades habituais).
A secção do ligamento transverso do carpo como terapia cirúrgica foi descrita em 1929(22). Reconhecemos que em geral o tratamento cirúrgico produz bons resultados, independence da técnica cirúrgica utilizada para a secção do ligamento(4,14).
O ligamento transverso do carpo foi incisado em "Z" para possibilitar uma plastia de alargamento com intuito de conservar uma parte da sua função de polia(4).
Preferimos a utilização do bloqueio troncular de Kullenkampf, pois observamos que com essa técnica os pacientes suportam melhor o uso de manguito pneumático do que quando realizados bloqueios mais distais.
Utilizamos manguito pneumático rotineiramente para diminuir o sangramento durante o ato cirúrgico, permitindo melhor visualização das estruturas anatômicas.
Existem publicações médicas há mais de dez anos sobre o uso de vitamina B6 para aliviar os sintomas da síndrome do túnel do carpo(11,20,39). O trabalho do Dr. Karl Folkers, num estudo realizado desde 1978, chamou a atenção para o uso da vitamina B6 como tratamento da síndrome do túnel do carpo (15). Em 1976, Ellis publicou sua pesquisa sobre a correlação bioquímica e o tratamento da STC com vitamina B6, considerando seu uso efetivo (10). Em 1987, Morton L. Kasdan(20), estudando 494 pacientes com STC (727 punhos) tratados com piridoxina, obteve 68% (338 pacientes, 497 punhos) de remissão total ou alívio satisfatório dos sintomas. Também em 1987, John Marion Ellis (12) obteve 47% de remissão completa dos sintomas do STC com o uso da mesma medicação.
O testemunho prévio dos bons resultados obtidos com o uso de vitamina B6 no tratamento da STC levounos a incluí-la no protocolo de tratamento conservador.
Gelberman (16) e Phalen(33) tiveram 22% e 24%, respectivamente, de alívio de sintomas com injeção intratunel de esteróides. Acreditamos, assim como outros auto-res, que 85% a 95% dos pacientes assim tratados têm recorrência dos sintomas(5,16,18,33) , além de existirem os riscos de injeção intraneural (24). Também não usamos splint, devido ao fato de tornarem o custo do tratamento muito elevado e estarem indicados somente em casos recentes e com sintomas mínimos (3).
Exercícios domiciliares foram indicados em todos os pacientes do grupo A, com o intuito de se obter melhor aporte sanguíneo ao nível do nervo mediano, através de vasodilatação periférica (fricção das mãos) ou pela ação da gravidade (mãos pendentes ao lado do corpo em decúbito ventral). O tratamento fisioterápico a que foram submetidos nossos pacientes também visava o mesmo objetivo.
Em geral, comparando-se os resultados obtidos com o tratamento conservador e o cirúrgico, observamos, no primeiro caso, 39,7% de bons resultados e, no segundo, 92,6%. Portanto, houve diferença estatística entre os resultados obtidos (qui-quadrado = 13,65 e p < 0,01), semelhantes a outros achados (6), conforme os gráficos 7a e 7b.
Analisando as três categorias de resultados (bom, regular e mau), tivemos diferença estatística quando comparamos os resultados bons e regulares do grupo A com os do grupo B (qui-quadrado = 13,46 e p < 0,01). O índice de bons resultados foi maior com o tratamento cirúrgico. Também tivemos diferença estatística quando comparamos os resultados regulares e maus do grupo A com os do grupo B (teste exato de Fischer com p = 0,036). O índice de maus resultados foi maior com o tratamento conservador.
Nossos bons resultados no grupo B (39,6%) foram superiores aos obtidos por Richard H. Gelberman(16), que obteye 22% de bons resultados utilizando infiltração e splint, enquanto nos utilizamos fisioterapia e vitamina B6.
Quando subdividimos os pacientes do grupo B (tratamento conservador) em subgrupos de I a VI, os dos subgrupos I e 11 apresentaram índices de bons resultados comparáveis com os resultados obtidos com tratamento cirúrgico (sem diferença estatística), conforme os gráficos 8a e 8b. Aqui também os bons resultados foram superiores aos índices obtidos com uso de injeção de esteróides e splint por Gelberman(16), quando considerados somente pacientes com STC leve (40% de bons resultados).
Entre os pacientes tratados no grupo A, não observamos diferença estatística significante quando opera-mos a mão dominante (78% de bons resultados) e a não dominante (76% de bons resultados), conforme o gráfico 1.
No grupo B, observamos melhores resultados quando tratamos a mão dominante (gráfico 2), confirmando dados encontrados na literatura(21). Acreditamos que a diminuição de atividades, com conseqüente redução dos movimentos de flexoextensão repetitivos do punho, foi o fator determinante para este resultado, concorde com o obtido por Morgan (29,30).
Quando tratamos os pacientes do grupo A (cirúrgico), não observamos correlação entre os resultados obtidos e o tempo de apresentação dos sintomas em nenhum subgrupo, conforme o gráfico 3.
No grupo B, obtivemos 50% de bons resultados quando os sintomas estavam presentes há menos de dois anos e 25% presentes há mais de dois anos. Acreditamos que o fator determinante para este resultado foi o fato de que a maioria dos pacientes que tinha mais de dois anos de evolução estava classificada nos subgrupos III, IV, V ou VI, ou seja, em que se situavam os casos com maior gravidade (gráfico 4).
Acreditamos que os pacientes com menos de dois anos de evolução da STC, classificados nos subgrupos I ou II, cujas principais alterações são vasculares (congestão e estase capilar), responderiam bem ao tratamento conservador (37).
Nos casos de compressão crônica com mais de dois anos de evolução, nos pacientes classificados nos subgrupos III, IV, V ou VI, já haveria alterações estruturais da fibra nervosa(37). Isso foi observado por Aguayo (1), em seus estudos sobre compressão crônica do nervo mediano na STC, quando relatou desmielinização segmentar da fibra nervosa nessas condições (1). Também Ochoa & Marotte(31), em 1973, e Marotte (25), em 1974, fazendo estudo ultra-estrutural da fibra nervosa de cobaias comprimida cronicamente, sugeriram desmielinização segmentar e degeneração walleriana destas. Nesses casos, a resposta ao tratamento conservador seria pobre.
Não observamos diferenças estatísticas (qui-quadra-do = 0,78 e p > 0,05) entre os resultados obtidos nos pacientes portadores de doenças sistêmicas (diabetes melito, artrite reumatóide e febre reumática), se comparados com os resultados obtidos em pacientes portadores de STC idiopática, independente do subgrupo ao qual pertenciam, conforme os gráficos 5a e 5b, 6a e 6b. É interessante notar que todos os pacientes portadores de diabetes melito responderam bem ao tratamento conservador, o que não nos surpreendeu, pois é conhecida a associação entre o diabetes e a STC e sua boa resposta à terapia com vitamina B6(11,12,36) .
CONCLUSÕES
1) O índite de bons resultados obtidos com o tratamento conservador, incluindo o uso de vitamina B6, foi de 39,6%.
2) De maneira geral, os resultados no tratamento cirúrgico (92,6%) foram superiores aos do conservador (39,7%).
3) Nos pacientes com comprometimento mais leve (subgrupos I e II), o tratamento conservador e o cirúrgico não demonstraram diferenças significativas nos resultados.
4) O tempo de duração dos sintomas mostrou influência no tratamento conservador. Sintomas com duração maior que dois anos estão relacionados com maus resultados (75%).
5) A dominância das mãos influi nos resultados do grupo de tratamento conservador. O resultado é melhor quando a mão dominante é a afetada.
6) Independente do tipo de tratamento, na nossa amostra, não há relação da associação de doenças sistêmicas (diabetes melito, artrite reumatóide e febre reumática) com os resultados, seja no tratamento cirúrgico ou conservador.
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