As fraturas do acetábulo têm-se tornado mais freqüentes nas últimas décadas(4). Elas assumem grande importância por acometerem uma articulação fundamental para a carga e serem produzidas, geralmente, por acidentes automobilísticos ou industriais de alta energia, com associação freqüente de lesões significativas em outros locais do corpo(3,11,13,15,16) .
Se a redução cruenta não consegue restaurar a congruência articular, a redução incruenta dessas lesões, seguida de fixação interna, é essencial, mas só melhora o prognóstico a longo prazo, quando uma redução anatômica é obtida e, além disso, se evitam as complicações(6,11-1 3 ) .
Este estudo visa analisar, retrospectivamente, os resultados obtidos com a redução incruenta e osteossíntese das fraturas do acetábulo, relacionando os achados com a ocorrência de lesões associadas, o tipo de fratura e a qualidade da redução cirúrgica conseguida.
MATERIAL E MÉTODO
No período compreendido entre janeiro de 1980 e abril de 1988, foram admitidos para tratamento no Hospital da Polícia Militar do Estado do Rio de Janeiro 48 pacientes com fratura do acetábulo.
Em 28 pacientes submetidos à redução incruenta e fixação interna da fratura, foi feito estudo retrospectivo.
A idade dos pacientes variou entre 21 e 61 anos, sen-do a media de 36 anos. Vinte e cinco eram do sexo masculino e três do feminino. Quanto ao lado da lesão, o mais acometido foi o esquerdo, com 17 casos, sendo 11 casos no lado direito.
Acidentes automobilísticos foram a causa mais freqüente da lesão (23 casos); as demais causas implicadas foram dois atropelamentos, dois acidentes motociclísticos e uma queda de grande altura.
Doze pacientes (42,9% do total) sofreram lesões associadas no momento do trauma, a maior parte delas acometendo as extremidades inferiores. A localização dessas lesões se encontra sumarizada no quadro 1.
Após terem suas funções vitais avaliadas e estabilizadas, os pacientes foram submetidos a exame radiológico, que, para o quadril afetado, constou de incidências ântero-posterior, oblíqua externa (alar) e oblíqua interna (obturatriz).
Na presença de luxação do quadril, o paciente era submetido a redução incruenta, sob anestesia. Todos os pacientes foram, a seguir, mantidos em tração cutânea ou transesquelética, adequada às lesões associadas existentes. Foi evitada a introdução de pinos para tração esquelética no fêmur proximal.
As fraturas foram classificadas radiologicamente, segundo Judet & col.(6) e Letournel (8) (figura 1). O qua-dro 2 mostra a distribuição das fraturas segundo essas classificações.
As indicações para o tratamento cirúrgico eram; 1) desvio na área de carga superior a 2,00mm após a redução fechada ou 2) fraturas instáveis da reborda posterior (2).
O tempo decorrido entre o trauma e a osteossíntese foi, em média, de 7,2 dias, variando entre dois e 17 dias.
A abordagem cirúrgica mais utilizada foi feita através de acesso posterior único de Kocher-Langenbeck (25 casos). Em dois casos, foi utilizado somente o acesso ilioinguinal. Em um paciente, a osteossíntese foi realizada através de via de acesso posterior associada à abordagem anterior, em tempos diferentes.
Após a osteossíntese, os pacientes eram mantidos em tração cutânea ou esquelética, iniciando-se nas primeiras 48 horas a mobilização ativa e passiva da articulação. A tração era interrompida quando se obtinha boa amplitude de movimentos e a carga no membro afetado era iniciada após a consolidação radiológica.
A revisão dos pacientes foi efetuada através de exames clínico e radiológico (nas três incidências supramencionadas), com seguimento mínimo de um e máximo de 11,2 anos, com média de 3,9 anos. Os resultados clínicos e radiológicos foram classificados em excelente, bom, regular e mau, baseados na escala de Merle D'Aubigné & Postel, modificada por Matta & col. (11).
Foi feita ainda comparação dos resultados obtidos após a redução anatômica nos pacientes com e sem lesões associadas.
Nos 24 casos em que foi obtida redução anatômica com o procedimento cirúrgico, foi avaliada a influência da coexistência de lesões em outras partes do corpo.
RESULTADOS
A intervenção cirúrgica resultou em redução anatômica em 24 ca-sos (85,7%). A intervenção cirúrgica resultou em redução anatômica em 24 casos (85,7%). A qualidade da redução mostrou-se determinante na produção de bons resultados, sendo que 17 dos 24 pacientes com redução adequada obtiveram resultados satisfatórios (excelente e bom), correspondendo a 70,8% do total (figura 2). Não ocorreram resultados satisfatórios quando persistiu incongruência articular após a cirurgia (figura 3). A distribuição dos resultados aparece no quadro 3.
Em relação ao tipo de fratura, os resultados satisfatórios atingiram 80% nas fraturas isoladas da reborda posterior (dez casos) contra 50% nas fraturas que envolveram pelo menos uma coluna do acetábulo (18 ca-sos).
Observou-se discreto aumento no tempo médio decorrido entre o acidente e o procedimento cirúrgico nos casos em que havia trauma múltiplo (8,6 contra 6,4 dias). Os resultados obtidos foram semelhantes (quadro 4).
Três pacientes apresentaram, pré-operatoriamente, lesão do nervo ciático. Em um caso, a lesão foi decorrente do ato cirúrgico. Em nenhum deles houve recuperação funcional, tendo sido realizadas transferências tendinosas em dois pacientes, entre dois e três anos após a lesão .
Nos casos em que houve persistência de incongruência articular após o tratamento cirúrgico, um caso evoluiu para artrodese e outro para artroplastia total do quadril; dois pacientes apresentaram artrose precoce.
Infecção ocorreu em apenas uma oportunidade, evoluindo para osteomielite crônica do ilíaco e do fêmur.
As demais complicações encontradas não foram relacionadas ao procedimento cirúrgico e incluíram dois ca-sos de instabilidade crônica posterior do joelho e um ca-so de necrose avascular da cabeça femoral.
DISCUSSÃO
A distribuição dos diversos tipos de fratura foi comparável à descrita por Letournel (8), porém com maior incidência, na nossa revisão, de fraturas isoladas da reborda posterior e da coluna posterior.
Lesões associadas ocorreram em 42,9% dos pacientes, achados ligeiramente menores do que os descritos na literatura(5,6,17). O prognóstico, ao contrário do relata-do em outros trabalhos, não foi decisivamente influenciado pela presenção de lesões associadas(15,17).
Diversos autores acreditam que o principal fator determinante do prognóstico seria a qualidade da redução obtida no ato cirúrgico(6,8,10,11,13). Nem sempre o tratamento cirúrgico resulta em redução anatômica. Na nossa revisão, foi conseguida redução adequada da fratura em 85,7% dos casos, percentual próximo ao relatado em outras séries(8). Mesmo quando excluídas as fraturas isoladas da reborda posterior, o índice de redução anatômica permaneceu praticamente inalterado (83,3 % de 18 casos).
Observamos que a qualidade da redução cirúrgica mostrou-se determinante na produção de resultados satisfatórios. Embora o número de casos nos quais houve persistência de incongruência após a redução cirúrgica tenha sido pequeno, a alta incidência de resultados insatisfatórios (regular e mau) revela a influência da redução obtida sobre o prognóstico.
Outro fator decisivo no prognóstico seria o tipo de fratura. Fraturas que envolvem pelo menos uma coluna do acetábulo têm pior prognóstico em relação às fraturas isoladas de reborda(8,13). No nosso estudo, isso ficou evidenciado pelo índice de resultados satisfatórios (excelente e bom), que, nas fraturas isoladas da reborda posterior, foi de 80% contra 50% nas fraturas que envolveram pelo menos uma coluna acetabular.
Outros fatores presentes nesta série influenciaram o resultado final. A incidência de lesão ciática foi de 14,3% (quatro casos). Embora a recuperação funcional após a lesão neurológica seja esperada em cerca de 60 a 70% dos casos(4,13), esta não ocorreu em nenhum dos nossos pacientes. A incidência de infecção profunda e necrose avascular, apesar de ser menor do que a relatada na literatura(1,11,13,14) , também afetou negativamente o prognóstico.
CONCLUSÕES
1) A redução incruenta e a osteossíntese permitiram grande número de resultados satisfatórios no tratamento das fraturas do acetábulo.
2) O tipo de fratura e a qualidade da redução cirúrgica obtida foram os principais fatores relacionados ao prognóstico.
2 . Carnesale, P.G., Stewart, M.J. & Barnes, S.N.: Acetabular disruption and central fracture-dislocation of the hip. J Bone Joint Surg [Am] 61: 7-14, 1979.
3 . Epstein, H.C.: Traumatic dislocation of the hip. Clin Orthop 92: 116-142, 1973.
4 . Epstein, H.C.: Traumatic dislocation of the hip: Baltimore, Williams and Wilkins, 1980.
5 . Jaskulka, R.A., Fischer, G. & Fenzl, G.: Dislocation and frac-ture-dislocation of the hip. J Bone Joint Surg [Br] 73: 465-469, 1991.
6 . Judet, R., Judet, J. & Letournel, E.: Fractures of the acetabulum: classification and surgical approaches for open reduction. J Bone Joint Surg [Am] 46: 1615-1647, 1964.
7 . King, D. & Richards, V.: Fracture-dislocation of the hip joint. J Bone Joint Surg 23: 533-551, 1941.
8. Letournel, E.: The results of acetabular fractures treated surgically: 21 years' experience, in The hip, Proceedings of the seventh open scientific meeting of the hip society, St. Louis, C.V. Mosby, 1979. p. 42.
9. Letournel, E.: Acetabulum fractures: classification and management. Clin Orthop 151: 81-106, 1980.
10. Letournel, E.: Fractures of the acetabulum, New York, Springer-Verlag, 1981. p. 15-17, 32.
11. Matta, J.M,, Anderson, L.M., Epstein, H.C. & Hendricks, P.: Fractures of the acetabulum: a retrospective analysis. Clin Orthop 205: 230-240, 1986.
12. Pennal, G.F., Davidson, J., Garside, H. & Plewes, J.: Results of treatment of acetabular fractures. Clin Orthop 151: 115-123, 1980.
13. Rowe, C.R. & Lowell, J. D.: Prognosis of fractures of the acetabulum. J Bone Joint Surg [Am] 43:30, 1961.
14. Stewart, M.J. & Milford, L.W.: Fracture-dislocation of the hip. J Bone Joint Surg [Am] 36: 315-342, 1954.
15. Stewart, M.J., McCarrol, H.R. & Mulhollan, J.S.: Fracture-dislo-cation of the hip. Acta Orthop Scand 46: 507-525, 1975.
16. Tile, M., Kellam, J.F. & Joyce, M.: Fractures of the acetabulum: classification, management protocol and results of treatment. J Bone Joint Surg [Br] 67:324-325, 1985.
17. Yang, R.S., Tsuang, Y.H., Hang, Y.S. & Liu, T.K.: Traumatic dislocation of the hip. Clin Orthop 265:218-227, 1991.
