A base conceitual para o tratamento da chamada luxação congênita do quadril neste hospital partiu da constatação de estudos anatômicos realizados, que parecem sugerir que a chamada displasia do quadril seria secundária à luxação e conseqüente à falta de estímulo funcional de uma articulação concêntrica. Isso só poderia acontecer após a fase embrionária, quando ocorre a formação da articulação no período mesenquimal, e nos induz a pensar que uma redução concêntrica reverteria o processo ''displásico" em uma estreita relação com o fator tempo(5,13,19,20,28).
Entretanto, alguns autores propõem a intervenção cirúrgica precoce através de osteotomias femorais (23,25,26) ou pélvicas (18,21) como formas de evitar a subluxação e a sua interferência na resposta acetabular.
Este trabalho se propõe a uma análise estatística que levasse a reforçar ou suprimir essa idéia e verificar o período em que ocorreu o maior desenvolvimento, a estabilização do crescimento acetabular e estabelecer o momento ideal para as osteotomias.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram selecionados 66 prontuários de pacientes portadores de luxação congênita do quadril, sendo 52 unilaterais (65,0%) e 14 bilaterais (35,0%), totalizando 80 quadris, tratados no HMAL/SARAH, durante o período de 1966 a 1986. Entre os casos estudados, 58 crianças eram do sexo feminino (87,9%) e oito do masculino (12,1%), em média com um ano e três meses de idade ao início do tratamento, com variação entre uma semana e cinco anos de vida (tabela 1).
Os critérios para inclusão dos pacientes no estudo foram: presença de luxação congênita do quadril, sem outras patologias associadas; pacientes não submetidos a osteotomia pélvica, em qualquer fase do tratamento; tratamento inicial feito em nosso serviço; documentação radiológica da evolução do tratamento, por um período mínimo de cinco anos.
O tempo médio decorrido entre o início do tratamento e a última avaliação foi de oito anos e sete meses, com desvio padrão de dois anos e oito meses, tendo variado entre cinco e 17 anos.
Quanto ao tratamento, 54 quadris (67,5%) foram submetidos a redução incruenta e 26 (32,5%), a redução cruenta. Realizou-se osteotomia femoral derrotatória e varizante em 17 quadris (21,2%), sendo que a maioria, 13 (76,5%), teve redução cruenta. Além disso, a osteotomia foi indicada com maior freqüência (70,6%) em crianças que iniciaram o tratamento com idade acima de dois anos e meio. O método de contenção mais utilizado após a redução foi o aparelho gessado, totalizando 70 casos (87,0%). O tempo médio de imobilização dos quadris, incluindo o uso de órtese de abdução após o gesso, foi maior para os pacientes submetidos ao tratamento incruento (nove meses), quando comparado aos que necessitaram tratamento cirúrgico (sete meses) (p < 0,01).
Para a avaliação dos resultados do tratamento realizado nestes pacientes, foram analisadas as radiografias das articulações coxofemorais, em incidência ântero-pos-terior com membros inferiores em posição neutra, medidas pelo primeiro autor, tendo como critérios:
Índice acetabular (IA) - Este índice é passível de mensuração até os dez anos de idade(27) e comumente classificado em: IA normal, £ 21?; IA bom, 22° a 24°; IA razoável, 25° a 27°; e IA pobre, + 27°. Os valores aqui considerados para fins de resultados foram: índice acetabular £ 24°, resultado satisfatório, e > 24°, insatisfatório (12) (figura 1).
Ângulo de Wiberg (CE) - Este índice foi medido apenas na última avaliação radiológica, a partir de cinco anos após a redução, e o critério para considerar o resultado como satisfatório foi quadris com ângulo CE + 20° (8,27,29) (figura 1).
Para a análise do crescimento acetabular, utilizouse o índice acetabular (IA), tendo como parâmetros a comparação das medidas ao início do tratamento com as das radiografias subseqüentes até a última avaliação.
Algumas variáveis foram selecionadas, para a avaliação de possível influência no resultado final: sexo; quadris com luxação bilateral; idade de redução do quadril luxado; tratamento conservador ou cirúrgico; necrose avascular da epífise femoral, classificada em graus de I a V, de acordo com a extensão do comprometimento, definido por Buchholz & Ogden(4); concentricidade da redução, avaliada pelo índice de Smith (24). Ele é medido a partir dos seis meses de redução e, para a sua obtenção, calcula-se: a distância (h) entre a porção superior da metáfise femoral até a linha de Hilgenheiner; a distância (c) entre a porção medial da metáfise femoral e a linha mediossacra e a distância (b) entre a linha de Perkins e a linha mediossacra. A razão h/b traduz a localização superior da epífise femoral e a razão c/b, a localização lateral da mesma. Os valores normais são: h/b = 0,10 a 0,20; a c/b = 0,60 a 0,85(24). O índice h/b < 0,10 indica subluxação superior de epífise femoral e c/b > 0,85, subluxação lateral. Para tornar mais fácil a interpretação dos resultados, foi avaliado apenas o índice h/b (3,16) (figura 1); tempo de imobilização após a redução.
Para análise dos resultados foram utilizados os testes de X2, t de Student e a tabela da curva normal reduzida.
RESULTADOS
Neste estudo, dos 80 quadris analisados pela medida do índice acetabular final, 67 (83,8%) obtiveram resultados satisfatórios. Esses resultados foram análogos aos obtidos pela medida do ângulo de Wiberg, que apontou 85,0% de resultados satisfatórios na última avaliação do seguimento radiológico (p < 10-9).
Com relação a concentricidade da redução, identifi-caram-se 15 quadris (18,8%) com h/b < 0,10 e 65 quadris (81,3%) com h/b + 0,10. Entre os quadris que apresentaram subluxação, dez (66,7%) lograram resultados insatisfatórios e apenas três quadris (4,6%) com redução concêntrica evidenciaram resultados insatisfatórios (tabela 2). A significância dessa associação (p < 10-8) demonstra que os resultados satisfatórios dependem de uma redução concêntrica.
Observou-se uma tendência crescente de resultados insatisfatórios, de acordo com a idade do paciente na época da redução. A partir dos três anos, apenas 50,0% dos resultados foram satisfatórios (figura 2).
A análise da redução não concêntrica, comparada ao índice acetabular final, mostrou significante número de resultados insatisfatórios (p < 0,01), tanto para as crianças com início do tratamento abaixo de dois anos (42,9%), quanto para aquelas acima de dois anos (87,5%) (tabelas 3 e 4).
A necrose avascular ocorreu em 24 quadris (30,0%), sendo que dez foram classificados no grau I (47,6%), três no grau II (14,3%), oito no grau III (23,8%) e três no grau IV (14,3%), e foi mais comum nos quadris submetidos a redução incruenta (79,2%). Não houve significância entre a presença ou tipo de necrose e o aparecimento de resultados insatisfatórios.
Os fatores sexo, bilateralidade da luxação e tempo de imobilização não foram significativamente relevantes nos resultados finais.
Os resultados finais não apresentaram diferença significante em função de osteotomia femoral. Acreditamos que o número de casos de tratamento com osteotomia inchuídos neste estudo tenha sido insuficiente para tirar quaisquer conclusões.
O índice acetabular inicial (índice pré-redução) variou entre 27° e 52°, tendo como valor médio 36°. Foi avaliado um grupo de quadris com IA £ 36° e outro com IA > 36°, observando-se 84,2% de resultados finais satisfatórios no primeiro grupo e 83,3 % no segundo grupo, diferença esta não significativa.
Os resultados finais também foram estudados nos casos em que houve uma queda < 10° do índice acetabular no primeiro ano após a redução e naqueles em que essa queda foi + 10°. Esta análise foi possível em 60 quadris, todos com mensuração do índice acetabular no primeiro ano após a redução; observou-se que em 34 ca-sos (56,7%) com queda < 10° do índice acetabular, houve nove casos (26,5%) com resultados insatisfatórios, ao passo que em 26 casos (43,3%) com queda + 10° do índice acetabular, não houve nenhum resultado insatisfatório, p < 0,05 (tabela 5).
A tabela 6 mostra o resultado da comparação das diferenças entre o índice acetabular final e o índice acetabular inicial verificadas em cada criança, em que se nota que a diferença média vai diminuindo à medida que aumenta a idade ao início do tratamento. No grupo que iniciou o tratamento com quatro anos, a diferença entre o índice acetabular final e o índice acetabular inicial não foi significativa pelo teste t de Student (séries emparelhadas).
Dado que o grupo de crianças que apresentou melhor resposta ao tratamento foi aquele que o iniciou precocemente, ou seja, até os dois anos de idade, selecionouse este grupo (58 quadris) para a análise do crescimento acetabular e procedeu-se à comparação dos valores médios do índice acetabular inicial e final, no intuito de verificar a velocidade do desenvolvimento acetabular. A tabela 7 mostra os resultados dessa comparação, em que se verifica que o maior decréscimo do índice acetabular ocorreu no primeiro ano após a redução, especialmente nos seis primeiros meses, e que essa melhora vai diminuindo até que, a partir do quarto ano de seguimento, a diferença entre as médias já não é significativa.
O índice acetabular teve pequena flutuação entre os quatro e sete anos, sem, no entanto, haver mudança do seu valor médio. Esse comportamento foi semelhante nos dois grupos analisados (figura 3). A avaliação só foi possível até sete anos de seguimento, pois além dessa data o número de casos não foi suficiente para esta análise.
Verificou-se parcela significante de melhores resultados com o tratamento conservador (90,7%) do que através do tratamento cirúrgico (72,0%) (p < 0,05). A análise das médias do índice acetabular mostrou que os quadris submetidos ao tratamento conservador alcançaram resultados satisfatórios logo após o primeiro ano e os tratados cirurgicamente, após três anos de redução (figura 4). Aqui se deve levar em consideração que as crianças submetidas ao tratamento conservador tinham em média 9,5 meses de idade, ao passo que as tratadas por redução cirúrgica tinham em média 2,25 anos de vida ao início do tratamento (p < 10-6).
DISCUSSÃO
Este estudo, baseado na análise radiológica do desenvolvimento acetabular na luxação congênita do quadril, revelou que dois fatores limitaram os resultados satisfatórios após o tratamento: a idade avançada do paciente na época da redução(3,6,9,16) e a incongruência da articulação coxofemoral. Na nossa casuística, do total de pacientes que iniciaram o tratamento a partir dos três anos, 50,0% obtiveram resultados insatisfatórios. Além dessa constatação, o que ficou evidente pelo estudo é que outra condição fundamental para que o acetábulo se desenvolva é a concentricidade da redução(3,16,24) . Esta foi avaliada pelo índice de Smith (h/b), que abaixo de 0,10 asso-ciou-se com 66,7% de resultados insatisfatórios.
Assim, certamente, a reversibilidade das alterações secundárias está diretamente relacionada ao fator tempo e à concentricidade da redução (1,5,17) .
Quanto à necrose avascular, na nossa amostra, a lesão restrita à epífise femoral ou estendida à fise não interferiu na resposta acetabular(2,3,12,14,22), ao contrário do preconizado por alguns autores (7,10,15) .
Entre os indicadores radiológicos de bom prognóstico, a diminuição de 10° ou mais do índice acetabular um ano após a redução(9) foi confirmada neste estudo, tendo havido 100% de resultados finais satisfatórios. O índice de Smith (h/b), outrossim, pode ser considerado como um indicador precoce na previsão do futuro desenvolvimento do acetábulo, já que, nos casos em que o índice foi + 0,10, encontramos 95,0% de resultados finais satisfatórios. A magnitude do índice acetabular inicial não se associou aos maus resultados, não se apresentando, portanto, como um indicador prognóstico seguro do futuro desenvolvimento acetabular(6,9).
O período de estabilização do crescimento acetabular, bem como o momento ideal para a osteotomia pélvica, após a redução, são temas controvertidos na literatura. Salter(21) estabelece em um ano e meio o tempo máximo de desenvolvimento do acetábulo, após o que, em face de resultados insatisfatórios, indica a osteotomia pélvica e este princípio também é seguido por outros autores (18,22) . No outro extremo, existem relatos na literatura fixando o limite do desenvolvimento acetabular entre quatro e oito anos de idade (3,6,11,12,14,16). . No presente estudo, o crescimento acetabular se prolongou até quatro anos após o início do tratamento.
Assim sendo, conforme os dados desta casuística, deve-se adotar uma atitude expectante quanto à indicação de osteotomia pélvica no acompanhamento do paciente com luxação congênita do quadril, desde que uma redução concêntrica seja mantida e o índice acetabular mostre declínio progressivo com a idade.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Dr. Aloysio Campos da Paz Junior (Cirurgião-Chefe do HMAL/SARAH), à Dra. Gertrudes Mendonça (estaticista e epidemiologista do CENEI/APS - Centro Nacional de Epidemiologia e Informação em Medicina do Aparelho Locomotor da APS), aos Drs. Jorge Antonio da Silva e José de Lima Paulino (médicos ortopedistas do HMAL/ SARAH), pela colaboração e apoio. Expressamos nossos especiais agradecimentos à Maria do Carmo R.R. de Almeida (epidemiologista do CENEI/APS), pela valorosa e incansável orientação na elaboração deste trabalho.
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