Os autores fizeram uma avaliação dos resultados obtidos com as próteses totais não cimentadas do quadril, nos pacientes operados no Centro de Patologia do Quadril do Hospital Geral de Camaragibe e do Hospital Getúlio Vargas, no período de abril de 1986 a abril de 1992. Foram realizadas 314 próteses não cimentadas, sen-do 42 de Roy Camille, 148 de Harris Gallante e 124 de Kirschner (tabela 2). Do total, 136 foram bilaterais e 178, unilaterais. O tempo mínimo de seguimento foi de 12 meses e o máximo de 72 meses, com média de 52,5 meses. Não compareceram para avaliação 32 pacientes. A idade esteve compreendida entre 18 e 64 anos, com média de 48 anos. Todos os pacientes foram avaliados objetivamente pelo método de Merle D'Aubigné e Pos-tel e, subjetivamente, pelo julgamento individual (tabela 4).
As complicações transoperatórias mais freqüentes foram as fraturas metafisárias do fêmur, do grande trocanter e as perfurações corticais (tabela 5). As complicações pós-operatórias tardias e sistêmicas podem ser analisadas nas tabelas 6 e 7. O diagnóstico pré-operatório mais freqüente foi a osteoartrose.
Nos dois primeiros anos, usamos a abordagem póstero-lateral, arciforme de Harris, com o paciente em decúbito supine, em seguida modificado para abordagem póstero-lateral, com o paciente em decúbito lateral, com desinserção do médio e pequeno glúteo no grande trocanter. A partir dessa via de acesso, não tivemos mais complicações transoperatórias. NO pós-operatório, Os pacientes permaneceram com coxim abdutor, por um período de cinco dias. Os exercícios musculares isométricos, associados aos movimentos ativos das articulações do membro, sob supervisão médica, foram iniciados a partir do 2º dia do pós-operatório, limitando-se apenas a adução forçada e a flexão. A deambulação com auxílio de muletas, sem carga, era autorizada a partir do 8º dia e com apoio de muleta, a partir do 30º dia, evitan-do-se, porém, a subida e descida de escadas, que aumenta consideravelmente a sobrecarga sobre os componentes, podendo provocar micromovimentos indesejáveis, que dificultam ou impedem, mesmo, a neoformação do tecido ósseo e, conseqüentemente, sua incorporação aos componentes (4).
Utilizamos rotineiramente, como medicação profilática dos acidentes trombembólicos, a aspirina, na dosagem de 500mg por dia, durante 30 dias, começando dois dias antes do ato cirúrgico. Utilizamos a gentamicina como antibiótico, no pré, trans e pós-operatorio, no seguinte esquema: 80mg IV no início do ato, 80mg no fim do ato e 80mg de 12/12 horas, durante oito dias.
RESULTADOS
A avaliação foi feita com intervalos de um ano, sen-do a primeira aos seis meses e a última aos 72 meses (tabela 4).
Aos seis anos, dos 112 pacientes entrevistados, 83 afirmaram que estavam satisfeitos com os resultados (74,10%), 15 que não obtiveram melhora (1 3,30%) e 14 que estavam pior (12,60% ). A avaliação pré-operatória pelo método de Merle D'Aubigné e Postel teve, como media, 7,2 pontos e a pós-operatória, 15,35 pontos, no 6º ano, com ganho real de 8,15 pontos.
Os bons resultados representaram, em média, 73,20%, os regulares, 14,28% e os maus, 12,51%. Os bons resultados foram equivalentes nos três tipos de próteses utilizados. A fixação bipolar, metafisodiafisária, do componente femoral da prótese de Roy Camille não apresentou, em nossos casos, os inconvenientes citados na literatura mundial (6). O único, efetivamente comprovado, nas revisões, foi a grande dificuldade que tivemos para retirálos, em face da grande área de incorporação do tecido ósseo. O stress shielding, observado até o 3º ano, no 6º ano estava estabilizado, Não encontramos correspondência clínica com essa alteração.
DISCUSSÃO
A prótese total do quadril é um procedimento de alta complexidade, que exige do especialista conhecimentos profundos de anatomia, de fisiopatologia e de biomecânica. Apesar do grande desenvolvimento tecnológico, no que concerne à natureza do material de implante, do seu formato, de sua resistência, do seu grau de biocompatibilidade, de seu módulo de elasticidade, estamos ainda, com certeza, em fase experimental. Projetar e fabricar uma prótese para cada indivíduo, de acordo com suas peculiaridades, seria a solução razoável, porém de difícil execução, por motivos de natureza comercial e técnica. Por essa razão, deveriam ser desenvolvidos modelos mais anatômicos e fisiológicos, com variações compatíveis com qualquer indivíduo.
Tanto as próteses cimentadas como as não cimentadas, cada uma, de per si, possuem características próprias e peculiares, cuja indicação fica na dependência de fatores diversos, tais como idade, grau de atividade física, qualidade da massa óssea e a objetividade da cirurgia, etc. É fundamental que o paciente tenha real consciência da operação a que vai se submeter, que não se iluda quanto à sua capacidade funcional posterior, que aceite as possíveis limitações de uma prótese total, de sua provável durabilidade.
Comentários sobre táticas e planejamento cirúrgico
É de fundamental importância um adequado planejamento cirúrgico, com avaliação meticulosa do paciente, da intensidade da dor, do grau de mobilidade articular e do tipo de marcha, do equilíbrio neuromuscular, do estado psíquico, de seus desejos e aspirações. Dessa maneira, teremos maiores possibilidades de acerto, de indicarmos o tipo adequado da prótese, com suas dimensões bem avaliadas.
Via de acesso
Incisão póstero-lateral com cerca de 15cm, com seu ponto médio no grande trocanter, abrangendo pele e celular subcutâneo. Incisão no mesmo sentido na fáscia, tenotomia do pequeno e médio glúteo no grande trocanter, abertura da cápsula em T, luxação da articulação, osteotomia em L do colo, 1,5cm acima do pequeno trocanter.
Preparação do acetábulo
Fresagem cuidadosa, respeitando o fundo e parede medial, com remoção da cartilage articular, até que o tecido ósseo subcondral comece a sangrar. Colocação do componente acetabular, de tamanho 2mm superior da última fresa, que fique em perfeito contato com o osso em todas as direções, fixado por impactação, em 30° de abdução e 20° de flexão e com três ou quatro parafusos de titânio, no ilíaco, púbis e ílio. A fixação deverá ser rígida, sem qualquer mobilidade. A colocação dos parafusos deve ser precisa, tendo em vista a possibilidade de lesões vasculares e nervosas.
No fêmur
Fresagem do canal medular, com fresas progressivas, após valgização no grande trocanter, até que seja atingida a espessura adequada, de acordo com o planejamento. O componente definitivo deverá ocupar o máximo possível a metáfise e a diáfise do fêmur, em torno de 85 a 90°, com fixação rígida absoluta, que não permita qualquer tipo de micromovimentos residuais.
As próteses utilizadas em nosso serviço, pela qualidade do material (Ti-6Al-4v), nos tem proporcionado, até o presente momento, resultados relativamente satisfatórios. Apesar disso, farta documentação mundial vem mostrando reações adversas de osteólise, produzidas por particular do titânio e do polietileno(11,12).
As zonas porosas dessas proteses são muito reduzidas, não permitindo, conseqüentemente, uma incorporação óssea adequada. Por outro lado, seu formato e quase retilíneo, com ligeira concavidade na borda medial, sem qualquer semelhança com o formato anatômico do fêmur, com suas curvas tridimensionais. Esse formato diverso e a pequena área de revestimento poroso do componente femoral poderiam, possivelmente, contribuir para alterar a distribuição fisiológica do stress (3,4).
Os micromovimentos, o acasalamento inadequado do componente com o osso e a anteriorização do componente são os fatores principais de sua instabilidade e conseqüente afrouxamento (2,3,13).
A fixação primária metafisária do componente femoral, em princípio, elimina os principais inconvenientes de uma fixação diafisária (dor, stress shielding e retirada difícil), porém não permite, ao longo do tempo, boa fixação biológica.
Para uma fixação mais eficaz, seria racional uma metafisária, associada a uma diafisária proximal (6).
A partir de 1987, deixamos de utilizar a prótese de Roy Camille, por motivos ligados à sua comercialização. O componente femoral dessa prótese possui um revestimento poroso extensivo e, por isso, maior área para incorporação do tecido ósseo. Até há bem pouco tempo, o revestimento poroso de todo o componente femoral era considerado como antifisiológico e, por essa razão, abandonado.
Atualmente, há uma tendência mundial para utilização de componente femoral com revestimento poroso na metáfise e no 1/3 proximal da diáfise, nas próteses primárias, e com revestimento diafisário nas revisões, quando existe grandes destruições ósseas proximais.
Acreditamos sinceramente que todos os problemas serão solucionados quando forem fabricados componentes isoelásticos, pois somente dessa maneira osso e implantação poderão constituir uma unidade funcional.
É fato indiscutível que o osso normal, para manter seu metabolismo, necessita da ação do stress fisiológico(2,6).
Quando ocorre modificação desse stress, surgem alterações, como necrose ou neoformação. Trabalho de Charnley (16) demonstrou que havia elevada incidência de reabsorção óssea ao nível do calcar em pacientes com próteses totais do quadril, com seguimento superior a cinco anos, na zona de apoio do colar. A causa básica dessa necrose resulta da transmissão inadequada do stress, pela rigidez do componente femoral, que produz um bloqueio em torno de 80% a 90%. Outro fator que pode contribuir para a necrose do tecido ósseo a esse nível é a destruição da circulação periostal durante o ato cirúrgico. O posicionamento do componente em varo constitui outro fator. O material de implante, para que possa funcionar como parte integrante do osso, precisa possuir as seguintes características: 1 ) ser resistente; 2) possuir um módulo de elasticidade semelhante ou igual ao do osso; 3) ser biocompatível. De todos os conhecidos na atualidade, o que mais se aproxima e a liga TI-6AI-4V, embora ainda com muitos inconvenientes.
Em nossos pacientes, na revisão dos seis anos, observamos uma incidência de 26,68% da persistência da dor ao nível da coxa (tabela 8). Na maioria absoluta dos casos, com dor discreta, não encontramos alterações radiological que justificassem os sintomas. Não havia afundamento do componente, nem linhas translúcidas entre o osso e o componente, nem presença do pedestal e o preenchimento do canal, ou melhor, o acasalamento implante-osso era adequado, tanto no plano frontal como no sagital, na metáfise e na diáfise. Diante desses fatos, não temos atualmente a menor dúvida de que seja a dor a manifestação clínica de uma instabilidade do componente.
Nos pacientes com dor moderada ou severa, em to-dos, sem exceção, encontramos os sinais radiológicos compatíveis com instabilidade do componente (6).
Casos revisados
1) J.F.S.F., 22 anos, espondilite rizomélica, ancilose bilateral do quadril. Prótese total de Roy Camille em 1986. Em 1989, sentia dor na coxa direita, que aumentava com o esforço. Ao exame radiológico, apresentava linhas translúcidas largas, no acetábulo, nas três zonas, com deslocamento medial do componente. Durante a cirurgia, comprovamos deslocamento medial do componente, o qual estava móvel, com ausência de neoformação óssea. Havia esclerose na parede medial e superior, formação abundante de tecido conjuntivo entre o componente e o osso, zonas de osteólise endostal na parede superior. Cultura para germes patogenos, negativa. O componente femoral estava firme, com sinais radiológicos de crescimento do osso, em toda a sua extensão. Foi colocado novo componente acetabular de Gallante, com bastante enxerto ósseo esponjoso.
2) M.F.S., 42 anos, coxartrose. Com prótese total no quadril esquerdo de H. Gallante, colocada em 1987. Em 1989, com dois anos e três meses, começou a sentir dores fortes na coxa e no quadril. Ao exame radiológico, apresentava todos os sinais de afrouxamento e deslocamento dos componentes. Durante a cirurgia, encontramos um componente acetabular pequeno em relação ao acetábulo, com pouca fixação primária, hipermóvel. Ausência de crescimento ósseo nos componentes, formação abundante de tecido conjuntivo entre o osso e os componentes, foco de osteólise no calcar, com afundamento superior a 3mm. Cultura negativa. O componente femoral era pequeno, desproporcional em relação ao fêmur.
3) J. M. B., 34 anos, com prótese de Gallante há três anos (operado em 1987), seqüela de Perthes. Apresentava os mesmos sintomas e sinais do caso 2. Durante a revisão, encontramos componentes deslocados e movéis e com as mesmas alterações citadas.
Em nossos casos revisados, os maus resultados fo-ram conseqüência de erros grosseiros de técnicas cirúrgicas.
CONCLUSÃO
Os bons resultados e, conseqüentemente, a longa durabilidade de uma prótese não cimentada dependem do cumprimento rigoroso a uma série de requisitos essenciais e indispensáveis:
1) Qualificação técnica da equipe cirúrgica;
2) Avaliação cuidadosa do paciente. São consideradas contra-indicações formais: a) infecção ativa em qualquer sistema orgânico; b) alterações neuromusculares; c) perturbação mental grave; d) imaturidade do esqueleto; e) obesidade extrema;
3) Conscientização do paciente;
4) Técnica cirúrgica esmerada, com planejamento meticuloso no pré-operatório;
5) Fixação primária rígida dos componentes. Pela análise dos resultados, podemos afirmar, no entanto, que: a) a prótese total do quadril não cimentada, apesar da sua imaturidade inquestionável, ainda e a melhor alternativa para os pacientes jovens e ativos; b) e também uma boa alternativa para os pacientes idosos, ativos e com boa matriz óssea; c) é a única e racional opção, para os casos de revisão, quando existem grandes áreas de necrose óssea; d) a média de 15,3 pontos, com ganho real médio de 8,15 pontos, pode ser considerada como boa.
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