J. Otto Lottes começou a desenvolver um tipo dehaste para o tratamento das fraturas de tíbia em 1946, devido aos bons resultados obtidos por Kuntscher com sua haste intramedular desenvolvida na Segunda Guerra Mundial (12).
"J. Otto Lottes foi o principal autor a propor o uso de fixação intramedular de tíbia. Nos EUA o seu método é o mais popular" (15).
No início dos anos 60, a haste de Lottes foi introduzida no Serviço de Tráumato-Ortopedia do Hospital Geral de Bonsucesso pelo ortopedista Mário D. Goulart.
Existem outros métodos para tratamento da fratura diafisária de tíbia com bons resultados, idênticos aos obtido por Lottes (95%) (haste intramedular): Nicoll (95%) (conservador), Muller (93%) (placa e parafuso), Sarmiento (97%) (conservador) e Cambras (93%) (fixador externo)(3,9,10,12,14,16,17).
O objetivo de nosso trabalho e apresentar os resultados obtidos com a haste de Lottes em nosso serviço, suas indicações e contra-indicações.
CASUÍSTICA
De 1977 a 1990, 270 pacientes com fratura diafisária da tíbia, sendo três casos bilaterais, foram submetidos a fixação intramedular com haste de Lottes fechada. Duzentos e oito pacientes eram do sexo masculino e 62 do feminino (gráfico 1); 108 casos eram da perna direita e 165, da esquerda (gráfico 2). Os 273 casos foram divididos em 221 fraturas fechadas e 52 fraturas abertas (gráfico 3). Os 273 casos foram classificados, quanto à localização, em: superior, 25 casos; terão médio, 191 ca-sos; inferior, 38 casos; e 19 casos que não puderam entrar nesta classificação por serem segmentares. Quanto ao tipo de fratura: transversal, 111 casos; oblíqua, 53 casos; asa de borboleta, 43 casos; cominutiva, 47 casos; e segmentar, 19 casos (tabelas 1 e 2). Desse total de casos, 60 não foram seguidos e os 213 casos restantes foram seguidos num período que varia de oito a 43 meses, com média de 14 meses.
TÉCNICA CIRÚRGICA(2,7)
O paciente é colocado na mesa ortopédica em decúbito dorsal com o quadril e o joelho do membro a ser operado fletidos a 90 graus e com o pé preso à mesa, para o caso de tração.
O tamanho da haste é medido da tuberosidade anterior da tíbia até o maléolo medial do membro não afetado. Após a redução fechada da fratura com auxílio do intensificador de imagem, fazemos o acesso logo acima da tuberosidade anterior da tíbia, de aproximadamente 3cm de extensão no meio do tendão patelar. Com o iniciador de cortical perpendicular à tíbia, fazemos o orifício de entrada e horizontalizamos a mão, para não perfurarmos a cortical posterior. Introduzimos então a haste de Lottes sem fresar o canal, em posição o mais horizontal possível, até 2cm da articulação do tornozelo, sem ultrapassá-la, sempre com o controle radiológico pelo intensificador de imagem. Suturamos a ferida e fazemos um curativo compressivo com crepom. Não usamos aparelho gessado de rotina.
RESULTADO
Os resultados foram analisados com relação à consolidação da fratura e ao aspecto funcional. Dos 273 casos, 60 não foram seguidos por motivos alheio ao serviço. Nos 213 casos seguidos, 204 (95,8%) apresentaram consolidação da fratura. Desses 204, 11 Quanto ao aspecto funcional, 199 casos (93,4%) casos (5,4%) necessitaram de ostectomia da fíbula após apresentaram boa mobilidade das articulações do joelho seis meses de evolução, devido a retarde de consolidação. e do tornozelo. Com relação à dor e à marcha, 195 casos (91,6%) evoluíram bem.
Os maus resultados obtidos neste trabalho foram divididos, quanto à classificação, em fechada e aberta. Pseudartrose esteve presente em 1,17% das fraturas fechadas e em 6,97% das fraturas abertas; infecção ocorreu em 0,58% das fraturas fechadas e em 9,30% das fraturas abertas; não se registrou amputação nas fraturas fechadas, tendo sido feita em 2,32% das fraturas abertas, devido a infecção do membro, que comprometeu o estado clínico do paciente. Obtivemos ainda desvios angulares (1,87%) e encurtamentos maiores que lcm (2,34%) (tabela 3).
DISCUSSÃO
A partir do método de fixação intramedular com haste de Lottes, conseguimos 95,8% de consolidação das fraturas, resultado idêntico ao do idealizador do método, Otto Lottes. Em nosso serviço, modificamos o local de introdução da haste descrito pelo autor. Observamos que ao fazê-la através do tendão patelar logo acima da TAT, e não medial à TAT(2,7), encontramos osso de melhor qualidade para o apoio da haste. Este tipo de fixação permite boa estabilização da fratura, não sen-do necessária a utilização de aparelho gessado, iniciando assim o tratamento fisioterápico e a marcha precocemente. O número de dias que o paciente permanece internado é reduzido, acarretando menor custo para o hospital e menor risco de contrair infecção hospitalar. A formação do calo ósseo é rápida e de boa qualidade. Isso se deve ao fato de não removermos o hematoma do foco de fratura e não lesionarmos a circulação periosteal(4,8,11), pois o foco não é aberto, não havendo dissecção dos tecidos moles que envolvem a fratura. Atribuímos também o fato à não fresagem do canal medular, preservando assim a circulação endosteal.
Nas fraturas abertas, obtivemos bons resultados quando estas apresentaram poucos comprometimento dos tecidos moles, grau I e II de Gustilo (5,18). Quando o comprometimento dos tecidos moles era mais severo, grau III de Gustilo(6), o número de complicações como pseudartrose e infecção aumentou muito. "Com boa técnica e indicações corretas, a osteossíntese intramedular em fraturas abertas pode oferecer vantagens não conseguidas com outro tipo de estabilização de fraturas" (5).
Como limitação do método, este não pode ser utilizado em crianças, pois a placa epifisária seria lesada. As fraturas fora do limite de segurança, que compreende 7cm abaixo e acima das articulações do joelho e do tornozelo, respectivamente, não permitem ao método uma boa estabilização, acarretando os desvios angulares. Também está contra-indicada a haste de Lottes nos ca-sos em que encontramos comprometimento maior que 50% da cortical fraturada ou fraturas oblíquas longas.
CONCLUSÃO
O método de osteossíntese intramedular de tíbia com haste de Lottes apresenta elevado índice de consolidação, com bom resultado funcional, quando bem indicado. Devemos respeitar o tipo de fratura, o nível da fratura, o grau de cominuição e, quando for aberta, a extensão das lesões das partes moles, para evitarmos, sempre que possível, as complicações.
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