O interesse médico pela luxação recidivante anterior do ombro advém desde os tempos antigos, através dos trabalhos de Hipócrates (14), que além de descrever suas características clínicas propôs um método para seu tratamento.
O passar dos séculos com certeza não diminuiu o interesse dos ortopedistas por esta doença, que se constitui em causa importante de limitação funcional nos adultos jovens e, em especial, nos atletas.
Ao longo do tempo, muito se discutiu sobre a chamada ''lesão essencial", responsável pelas recidivas após uma luxação inicial. A assim chamada ''lesão de Bankart" (fig. 1), a desinserção do lábio glenoidal da borda ântero-inferior da glenóide, foi descrita pela primeira vez como causa básica por Broca e Hartmann em (2,12), e popularizada pelo trabalho de Bankart de 1923(1).A frouxidão capsular ântero-inferior foi considerada como causa básica pela primeira vez por Hybbinette em 1932(16), sendo que este autor foi o primeiro a propor a utilização de um enxerto ósseo na borda ântero-in-ferior da glenóide. Princípio de tratamento semelhante foi descrito por Latarjet em 1954(2) e por Helfet em 1958(4) e, posteriormente, por May em 1971(8), utilizando o processo coracóide como enxerto, sendo conhecida como ''técnica de Bristow-Latarjet". Uma outra abordagem para o tratamento desta frouxidão anterior, o encurtamento da cápsula e do músculo subescapular, foi proposta pela primeira vez por Putti, em 1923, e Platt, em 1925, e divulgada por Osmond-Clarke em 1948(12). A fratura-infracção póstero-lateral da cabeça umeral foi descrita por Hill & Sachs em 1940(5), constituindo a lesão que leva o nome dos autores, mas hoje pouco considerada como causa fundamental para a luxação recidivante.
Mais recentemente, grande avanço foi obtido com o trabalho inicial de Neer, de 1980, caracterizando uma nova entidade clínica, a instabilidade multidirecional, e propondo para sua correção a capsuloplastia em "T", depois adotada também para a instabilidade unidirecional ântero-inferior(10,11).
Para que possamos compreender a luxação recidivante do ombro, ou seja, a instabilidade, devemos ten-tar entender quais são os mecanismos que promovem a estabilização da articulação.
Esta estabilidade é dada por mecanismos ativos e passivos:
- Ativos - O grande mecanismo estabilizador ativo da articulação do ombro é formado pela contração coordenada dos músculos do manguito rotador, especial-mente o subescapular e o infra-espinhal, no movimento de elevação. O subescapular isoladamente não promove a estabilização anterior a não ser que limitemos a rotação externa. Os músculos escapulares também são importantes estabilizadores ativos, pois agem rodando e lateralizando a escápula no movimento de elevação, deste modo apondo a glenóide à cabeça do úmero.
- Passivos - Vários são os mecanismos passivos que auxiliam na estabilizaçã da articulação. Atuam o formato articular, o volume de líquido articular, a pressão hidrostática negativa, etc., porém o complexo capsuloligamentar ântero-inferior (cápsula propriamente dita e o ligamento glenumeral inferior) é o principal mecanismo que impede a luxação quando o ombro esta em 90 graus de abdução e rotação externa, posição em que ele se encontra tenso.
Com base nestes conhecimentos, podemos melhor entender o porquê das recidivas. Quando ocorre a primeira luxação, esta pode gerar ou não uma instabilidade residual, por uma lesão do complexo capsuloligamentar ântero-inferior. A cabeça do úmero pode promover uma desinserção do lábio glenoidal (lesão de Bankart), ou uma distensão da cápsula articular e do ligamento glenumeral inferior. Dessa maneira, as recidivas somem te vão ocorrer quando existe ou uma lesão de Bankart ou uma cápsula redundante, ou seja, uma insuficiência ligamentar. É importante ressaltar que com o número crescente dos episódios de luxação há uma tendência à associação das duas lesões.
Em uma revisão da literatura deste último século, iremos encontrar inúmeras técnicas cirúrgicas para o tratamento da luxação recidivante do ombro, sendo que estas podem, basicamente, ser divididas em cinco grandes grupos: 1) intervenções na cápsula anterior, labro glenóideo ou subescapular; 2) transferências do subescapular, grande dorsal ou tendão conjunto; 3) bloqueios ósseos anteriores; 4) osteotomias no terço proximal do úmero; 5) técnicas de suspensão utilizando tendões ou fascia lata, ou ainda combinações destas diferentes técnicas.
Com o passar do tempo e a crescente experiência dos cirurgiões, várias destas cirurgias foram sendo abandonadas em favor de outras e hoje encontramos, na literatura mundial, principalmente três princípios técnicos para o tratamento cirúrgico da luxação recidivante anterior do ombro: 1) técnicas que estabilizam a articulação por promoverem uma limitação da rotação externa, como as cirurgias de Putti-Platt ou Magnuson-Stack; 2) técnicas que visam reforçar a região ântero-inferior, com ou sem enxerto ósseo, como as cirurgias de Bristow-La-tarjet, Trillat e outros; 3) técnicas que procuram reconstruir anatomicamente a articulação com a reparação da eventual lesão de Bankart e a correção do excesso capsular com uma capsuloplastia, como as cirurgias propostas por Neer, Jobe, Matsen e Rockwood(7,14,17) .
Pretendemos com este trabalho descrever os achados clínicos e cirúrgicos e analisar os resultados obtidos com a utilização da técnica da capsuloplastia, como descrita por Need(11), e correção da eventual lesão de Bankart. Escolhemos esta técnica em particular porque sua filosofia para o tratamento da luxação recidivante anterior se baseia em uma reconstrução anatômica da articulação, desse modo evitando criar outras lesões, como osteotomias do processo coracóide, transferências musculares, ligamentares ou tendinosas, etc., e também porque procura não limitar a rotação externa final, o que acontece com técnicas que encurtam o subescapular. Consideramos a correção da lesão de Bankart extremamente importante para a prevenção das recidivas pós-operatórias e isso é bem demonstrado na literatura recente sobre este tema(3,9,10,16).
MATERIAL E MÉTODO
Entre julho de 1987 e fevereiro de 1993 foram operadaos 178 ombros com instabilidade ântero-inferior, pelo Grupo de Ombro, Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, ''Pavilhão Fernandinho Simonsen" (tabela 1), A idade destes pacientes variou de 16 a 48 anos (média de 28 anos), o sexo masculino predominou sobre o feminino na proporção de 9,5 para 1 e o membro não dominante foi operado em 40% dos casos. A etiologia da instabilidade foi traumática em 75% dos casos, atraumática em 21% e adquirida (característica do atleta) em 4%. Vinte por cento dos pacientes apresentavam frouxidão contralateral no exame físico pré-operatório.
Excluímos do estudo pacientes não submetidos a técnica a ser analisada e aqueles cuja instabilidade era primariamente posterior ou multidirectional. Além do mais, não incluímos pacientes com menos de 24 meses de seguimento pós-operatório.
Analisaremos então 92 ombros em 92 pacientes (tabela 2) submetidos a capsuloplastia e reparo da eventual lesão de Bankart, para o tratamento da instabilidade unidirectional, involuntária, ântero-inferior do ombro. O seguimento mínimo foi de 24 meses, máximo de 51 meses, com média de 32 meses. Dos 92 ombros, 83 foram intervenções primárias, enquanto que nove foram reoperações. Dos primeiros, 65 apresentavam lesão de Bankart, que foi reparada, 14 não a apresentavam, e quatro ombros apresentavam-se apenas com episódios de subluxação. Destes, três tinham lesão de Bankart e um não tinha. Das nove reoperações, os procedimentos anteriores foram Putti-Platt em cinco casos, Magnuson-Stack em um, Bristow-Latarjet em dois e no último ca-so não conseguimos determinar a cirurgia anterior, nem na anamnese pré-operatória nem no ato cirúrgico. Das nove reoperações, oito delas tiveram como causa básica para a reluxação uma lesão de Bankart não tratada. O outro paciente era um convulsivo que reluxou durante uma crise.
Todos os pacientes foram abordados por uma via de acesso tipo deltopeitoral, com a veia rebatida para lateral, preservando seus ramos que drenam o músculo deltóide. Em mulheres esta via é abordada por uma incisão axilar, com melhores resultados cosméticos (fig. 2). O músculo subescapular é aberto entre 0,5 e 1,0cm medial à sua inserção na pequena tuberosidade, em "L" preservando-se seu quarto distal, o que evita a ligadura dos vasos circunflexos anteriores e também proteje o nervo axilar. A cápsula articular, separada do músculo subescapular, anterior, medial e inferior, é aberta em "T", com o ramo do "T" para medial, até a borda da glenóide. A abertura do ramo inferior vai até o recesso axilar inferior. Neste ponto da abordagem, devemos sutu. rar o forame oval, comunicação da cavidade articular com a bursa subcoracóidea, quando esta está presente. A seguir, colocamos o afastador de Fukuda e procedemos ao exame da cavidade articular, procurando especialmente a lesão de Bankart. Quando encontrada, colocamos um afastador de ponta no colo anterior da glenóide e fazemos seu reparo com pontos transósseos, de um a quatro, conforme o necessário. A seguir, fazemos a capsuloplastia, tensionando a lingueta inferior para superior e lateral, com o braço em discreta flexão e em rotação neutra. A sutura é de cápsula com cápsula e sem sulco ósseo na cabeça umeral. A lingueta superior é suturada sobre a inferior e o subescapular é ressuturado sem encurtamento. Procedemos então ao fechamento da incisão de maneira habitual.
Em dois pacientes (dois casos de reoperaçã), devi-do a um defeito na borda ântero-inferior da glenóide, fomos obrigados a preencher este espaço com um enxerto ósseo, sendo que em um caso usamos o coracóide e no outro usamos um bloco ósseo retirado do ilíaco (recidiva pós-Bristow), além da correção da lesão de Bankart.
O regime pós-operatório padronizado consiste no uso de um suporte para braço por 30 dias, à noite e ao sair de casa. Exercícios pendulates tipo Codman são iniciados logo no primeiro dia pós-operatório e proibe-se o paciente de elevar ou rodar externo o braço por quatro semanas. Após isso, exercícios ativos para ganho desses movimentos devem ser iniciados e, por volta das dez semanas, a amplitude de movimentos do ombro operado deverá estar normal ou próxima disso. Após dois a três meses da cirurgia, iniciamos exercícios para fortalecimento muscular; a volta a esportes de contato ou natação se faz após seis a oito meses da cirurgia.
RESULTADOS
Na avaliação dos resultados, foram analisados pacientes com no mínimo 24 meses de seguimento e considerados como bom resultado pacientes que não reluxaram mais, com movimentos, principalmente elevação e rotação externa normais ou muito próximo disso, satisfeitos e que tenham retornado às suas atividades pré-operató-rias, seja trabalhando, seja na prática esportiva. Qualquer resultado além desse foi considerado como mau.
Obtivemos os seguintes índices:
- Confiança no braço operado (subjetivo): 85%
- Perda da preensão anterior94%
- Retorno às atividades habituais93% -- Satisfação com a cirurgia (subjetivo) 95 % De maneira geral, obtivemos índice de bons resulta dos de 93,5% (86 em 92) e de maus resultados em 6,5% (seis em 92).
Com relação à rotação extema, houve certa diferença entre os dois grupos principais, com ou sem lesão de Bankart. No grupo de pacientes com lesão de Bankart (76), sua média era de menos 13,5 graus no pré-operató-rio, em relação ao braço normal, e no pós-operatório foi de menos 13,7 graus, mostrando que não houve per-da de rotação externa com a cirurgia. Já no grupo sem lesão de Bankart (16 ombros), a média mudou de menos 21,8 para menos 9,8, mostrando urn ganho aparente da rotação extema, o qual abordaremos na discussão.
Tivemos cinco recidivas pós-cirurgia, duas por erro de indicação, a saber:
- Um paciente que já havia sido submetido a uma cirurgia de Putti-Platt anteriormente e voltado a reluxar. Apresentava uma erosão da glenóide (fig. 3), que erroneamente não foi reparada com enxerto ósseo, e um grande defeito de Hill-Sachs. Evoluiu com uma subluxação residual fixa e conseqüente degeneração articular (artrose), sendo submetido após um ano e cinco meses a uma artroplastia parcial com aumento da retroversão para eatabilizagção.
- Um paciente com instabilidade posterior associa-da, não detectada no pré-operatório. Após a capsuloplastia anterior, houve piora da instabilidade posterior e 13 meses após foi reoperado, sendo refeita a capsuloplastia por via anterior, associando um tensionamento da cápsula posterior pela mesma via de acesso. Subseqüentemente a esta segunda cirurgia, obtivemos um bom resultado, com a estabilização da articulação, mas o consideramos nesta série como mau resultado.
- Duas recidivas por trauma grande: um caso que15 dias após a cinrrgia sofreu trauma importante, com luxação, e mais dois episódios, reoperado após três meses; e o outro caso, trauma após nove meses, apresentando um episódio de subluxação, mas ainda sem indicação de reoperação, pois não teve até o momento novos episódies.
- Um paciente não colaborador, que não retornoupara controle ambulatorial nem para retirar os pontos, e que ficamos sabendo por terceiros que havia reluxado algumas vezes durante o primeiro ano pós-operatório.
Um sexto paeiente apresentou um único episódio de subluxação por trauma (queda de cavalo), no pós-operatório de 20 meses, sem outras queixas, não podendo ser considerado até o momento como recidiva. Como complicações, um quelóide, um hematoma drenado no pós-operatório imediato e uma infecção superficial, que não influenciaram no resultado final. No entanto, um paciente, considerado como mau resultado, apresentou no pós-operatório de 15 dias uma infecção profunda, comprometendo a cavidadc articular. Apesar de drenado e sem sinais de infecção ativa, evoluiu com pinçamento do espaço articular. No seu último seguimento, com 30 meses, apresentava-se com o ombro estável, sem dor, trabalhando, mas com elevação de 90 graus e rotação externa até zero.
DISCUSSÃO
A luxação recidivante ântero-inferior do ombro acomete preferencialmente adultos jovens, que têm atividade física e esportiva bastante intensa. Por esse motivo, dois fatores muito importantes devem ser levados em conta quando da indicação de uma técnica cirúrgica para a correção desta lesão,
Em primeiro lugar, devemos levar muito em conta, no resultado final, a limitação ou não da rotação externa. Várias técnicas cirúrgicas, principalmente as que se utilizam do tendão do músculo do subescapular, seja transpondo-o (Magnuson-Stack) ou encurtando-o (Putti-Platt), têm como principal, ou mesmo (único, mecanismo contensor a limitação da rotação externa. Isso a nosso ver não é mais aceitável, seja porque existe crescente preferência dos jovens por esportes que usam o membro superior, e que exigem arremesso, e portanto boa rotação externa, seja porque o tensionamento anterior excessivo pode levar a uma subluxação posterior, com conseqüente degeneração articular (artrose) a longo prazo(3) (fig. 4). Além do mais, essas técnicas que promovem a limitação da rotação externa podem falhar a longo prazo, ou seja, o paciente irá sempre, inconscientemente, lutar contra a limitação e, no momento em que ele conseguir vencer esta restrição, o ombro poderá luxar nova-mente.
O segundo fator diz respeito à recidiva pós-cirúrgica das luxações. É importante salientar que as falhas do tratamento cirúrgico podem ocorrer por culpa do cirurgião ou da técnica propriamente dita. As recidivas que se devem a erros do cirurgião ocorrem, ou por uma indicação incorreta do tipo de técnica (o mais comum é a indicação de uma técnica convencional no tratamento da instabilidade multidirecional)(10), ou ainda por erro técnico no ato Cirúrgico (nos pacientes por nós reopera. dos, o mais comum foi a presença de uma lesão de Ban-kart não reparada - oito casos). Em nossa experiência, erramos também quando deixamos de indicar a colocação de enxerto ósseo na borda da glenóide em casos de defeito por erosão muito importante(10) e este seria uma causa provável para recidiva.
Existem também as recidivas que não dependem da técnica empregada ou de erros técnicos no ato operatório e devem ser analisadas separadamente, pois são de correntes de um novo trauma no ombro, trauma este que deve ser bem avaliado. Na verdade, provavelmente este trauma que gera a recidiva é de tal monta que luxaria uma articulação normal.
Sendo assim, índices de recidiva ao redor de 3% (zero a 11%) estão presentes em todos os trabalhos com seguimento de longo prazo na literatura e se devem à grande atividade física deste tipo de paciente(14).
Desse modo, e não querendo dizer com isso que ao operarmos um paciente devemos pensar na reoperação, a capsuloplastia facilita uma eventual reintervenção, pois iremos encontrar uma anatomia normal ou próxima disto, e ela pode sempre ser refeita, livrando-nos do grande inconveniente de reintervir, pela mesma via de acesso, em uma anatomia distorcida, primeiro pela lesão em si e segundo por uma técnica não anatômica. Neste ponto, foi-nos especialmente difícil reintervir nos pacientes tratados primariamente pela técnica de Bristow-Latar-jet, pois o tendão conjunto se encontra aderido e fibrosa-do ao subescapular e cápsula articular e a ponta do processo coracóide, geralmente fixada com um parafuso e consolidada na borda anterior da glenóide, se encontra muito próxima ao nervo axilar. Em todos os casos por nós reoperados (dois nesta série e um mais recentemente, não entrando na estatística), essa distância era inferior a 1cm. Inclusive, em um outro caso recentemente operado, a indicação da reoperação foi por uma dor importante em território de sensibilidade do axilar, No ato cirúrgico, encontramos o nervo axilar a cavaleiro no processo coracóide.
Na média de nossos pacientes, aqueles que tinham uma lesão de Bankart como causa básica da luxação recidivante não apresentaram uma perda de rotação exter na no pós-operatório, ao passo que aqueles que não tinham lesão de Bankart apresentaram um ganho médio de 20 graus de rotação externa em relação ao movimento pré-operatório. Na verdade, este ganho de rotação externa não apresentou uma maior amplitude de movimento, quando comparado ao ombro normal, mas sim a per-da da preensão em abdução/rotação externa.
Um fator que pode desencorajar o cirurgião não muito acostumado a operar ombro reside na aparente dificuldade técnica que esta cirurgia demanda. No entanto, o que é difícil nos primeiros casos vai-se tornando mais fácil conforme adquirimos experiêrcia e isso é válido não só para a capsuloplastia como para qualquer tipo de cirurgia. Alguns poucos instrumentos especiais facilitam enormemente o ato operatório e são não mais que três ou quatro, a saber: um afastador de Fukuda, um afastador para a borda da glenóide, de ponta, e uma ou duas agulhas fortes, com cabo (fig. 5). Por outro lado, um quarto membro na equipe cirúrgica, segurando o braço, é de grande valia. Gostaríamos de ressaltar que em nenhum de nossos casos achamos necessário soltar parte da origem do deltóide ou do tendão conjunto, mesmo em pacientes com grande massa muscular.
Esta pequena dificuldade técnica não invalida, a nosso ver, de nenhuma maneira, as grandes vantagens que esta técnica traz. Sua filosofia básica reside no fato de estarmos reconstruindo a anatomia normal da articulação e com ela obteremos uma estabilização sem limitação da rotação externa, sem alterar outras estruturas e sem imobilização pós-operatória. Além do mais, permite corrigirmos frouxidões da cápsula no sentido inferior e até mesmo posterior, desde que esta não seja a direção predominante da instabilidade, quando então a capsuloplastia deverá ser, eventualmente, feita por via posterior, de acordo com os trabalhos de Neer(11).
Reservamos o enxerto (ósseo na borda ântero-infe-rior da glenóide para os casos que, especificamente, apresentem uma erosão desta borda. Nestes casos, associamos o enxerto à capsuloplastia, o enxerto utilizado foi o processo coracóide, ou então retirado da crista ilíaca. O enxerto deve ser colocado rente à borda da glenóidc e extra-articular, por cima da cápsula articular reconstruída, e ser fixado com dois parafusos interfragmentários, que ancorem na borda porsterior da glenóide e promovam compressão.
Os índices de recidiva que obtivemos em nossos pacientes, apesar de termos um tempo de seguimento relativamente curto, estão de acordo com os encontrados na literatura, o que demonstra a segurança desta técnica em promover a contensão da articulação glenumeral instável, ao mesmo tempo não provocando alterações da anatomia local.
CONCLUSÕES
- Esta entidade acomete principalmente adultos jovens.
- Pode acometer o membro não dominante (40%de nossos casos).
- A ''lesão de Bankart" é um fator importantena gênese da instabilidade ântero-inferior do ombro. Encontrada em 75% dos 178 casos e em oito das nove reoperações.
- O encurtamento do músculo subescapular é quase sempre desnecessário no ato cirúrgico, sendo inclusive indesejável.
- A reoperação nos casos em que há uma distorsão da anatomia normal é sempre muito difícil.
- A técnica da capsuloplastia com correção da lesão de Bankart pode ser minuciosa e trabalhosa, porém com a experiência torna-se muito mais fácil.
- A capsuloplastia deve ser cuidadosa, pois deve corrigir a redundância do recesso axilar e, inclusive, deve corrigir eventuais instabilidades para posterior.
- No tratamento da luxação recidivante do ombro, devemos procurar uma técnica que evite a limitação da rotação externa. Esta limitação, com a popularização dos esportes, incapacita sobremaneira o paciente.
- A técnica utilizada mostrou-se eficiente e, maisdo que tudo, é uma técnica absolutamente anatômica, ou seja, corrige o que deve ser corrigido. Se existe instabilidade ântero-inferior, esta se deve a uma insuficiência capsuloligamentar (uma lesão de Bankart ou cápsula redundante) e a técnica utilizada é capaz de restaurar a anatomia normal.
- Um defeito importante na borda da glenóide de-ve sempre ser corrigido com enxerto ósseo.
Ferreira Filho, A. A.: Tratamento da luxação anterior recidivante do ombro pela técnica de Bristow-Latarjet. Tese de doutoramento, área de Ortopedia e Traumatologia do Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 1984.
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