A maioria das descrições sobre esta patologia cita Earl Codman(2): "Este é um grupo de casos que acho difícil definir, tratar e explicar sob o ponto de vista de patologia". Essa frustração acompanha os médicos e reabilitadores até os dias de hoje. O quadro 1 mostra uma lista das denominações e teorias sobre a capsulite adesiva.
A patologia ocorre essencialmente na cápsula articular; ela se encontra espessada, inelástica e friável. Ocorre fibrose e infiltração perivascular aumentada. O líquido sinovial é normal. O volume da articulação é sempre diminuído, em torno de 3-15ml, ao invés de 20-25ml da capacidade articular normal. O fator determinante da alteração patológica, no entanto, não é ainda conhecido(3).
O quadro clínico se caracteriza por dor mal localizada no ombro de início espontâneo, geralmente sem qualquer história de trauma. Essa dor se torna muito intensa, mesmo em repouso, e à noite; ela costuma diminuir de intensidade em algumas semanas(12). A mobilidade do ombro se torna rapidamente limitada em todas as direções (elevação, rotação interna, rotação externa, abdução). Uma das características sempre presente é o bloqueio total da rotação externa e interna, já que esta patologia ocorre especificamente na articulação glenume-ral(8). Acomete especialmente indivíduos entre 40-60 anos, do sexo feminino. O lado mais envolvido é o nãodominante. O quadro costuma ter evolução lenta, não inferior a 4-6 meses, antes que o diagnóstico seja corretamente estabelecido. Sem um diagnóstico preciso, muitas vezes o tratamento também não é executado corretamente. A capsulite adesiva apresenta-se com um conjunto complexo de sintomas, ao invés de uma entidade específica de diagnóstico(1). Portanto, o examinador deve ter sempre um alto grau de suspeita desta patologia, já que nem todos os pacientes se apresentam com a mesma evolução. Observa-se que muitas patologias ocorrem em concomitância com a capsulite adesiva: tiroidopatias, diabete, doenças auto-imunes, doença degenerativa da coluna cervical, doença intratorácica (pneumopatia, infarto agudo do miocárdio), doença neurológical (TCE, AVC, tumores), doença psiquiátrica, etc. No entanto, muitos (1,3,8,14)não têm sido capazes de explicar essa concomitância sob o ponto de vista patológico. A evolução clínica consta de três fases distintas: 1.ª) fase dolorosa, com início insidioso, gradual, mal localizado no ombro; causa ansiedade ao paciente, que geralmente não procura tratamento adequado por julgar que esta é a melhor conduta; 2.ª) fase de rigidez - há dificuldade para usar o membro superior longe do tronco, mesmo para funções simples como vestir-se, pentear-se; ocorre restrição severa da mobilidade e a elevação vai até 90° à custa da articulação escapulotorácica, que não se encontra envolvida no processo. Persiste uma dor leve e contínua, que piora aos movimentos abruptos; 3.ª) fase de "descongelamento" - o retorno gradual dos movimentos do ombro ocorre de forma lenta e progride ao longo de meses, embora uma restrição possa persistir sem incomodar o paciente, que está entusiasmado com o alívio da dor e maior liberdade de movimentos(20).
O diagnóstico diferencial deve ser realizado com to-das as patologias do ombro que podem evoluir para rigidez articular. Robert Leffert(9) diferencia a capsulite adesiva entre ''primária" (sem causa determinada) e ''secundária" (devido a uma patologia do ombro).
O exame radiológico simples é normal, embora possa ocorrer diminuição do espaço articular entre a glenóide e a cabeça do úmero na incidência em ântero-poste-rior ''verdadeiro", o que demonstra a retração capsular(4). A osteoporose pelo desuso costuma ser facilmente identificada. A artrografia costuma ser um método diagnóstico eficaz, pois avalia ao mesmo tempo a integridade do manguito rotador e a capacidade de volume articular do ombro, que estará sempre diminuída.
Este trabalho se baseia num estudo multidisciplinar da capsulite adesiva do ombro, em que foram avaliados e tratados 57 pacientes.
MATERIAL E MÉTODOS
O presente estudo se baseia na avaliação pré e póstratamento de 61 ombros de 57 pacientes com quadro de ombro congelado (quadro 2). Trinta e um indivíduos eram do sexo masculino(54,3%) e 26 do feminino (45 ,6%), com idade variando entre 31 e 71 anos(média de 50 anos). Em vinte e sete casos o ombro direito estava aco-metido(47,3%) e em 30(52,6%), o esquerdo. O tempo de evolução variou de um a 60 meses, com média de sete meses. Quarenta e sete casos (82,4%) têm história de tratamento prévio (quadro 3). Quanto à presença de patologia associada do ombro, os indivíduos foram divididos em dois grupos: grupo I (GI), caracterizado pelos casos de capsulite adesiva propriamente dita e contando com 30 (52,6%) casos; e grupo II (GII), composto por casos com patologia associada do ombro, somando 27 indivíduos (47,3%). Dentre as patologias associadas, incluem-se: ruptura do manguito rotador (14%), síndrome do impacto (18%), fraturas (80%) e luxação glenumeral (5%).
O tratamento proposto compreendeu: fisioterapia e medicação, manipulação sob anestesia com ou sem cirurgia, infiltração e fisioterapia (quadro 4).
Quarenta casos (70,1%) foram tratados inicialmente com fisioterapia e medicação; destes, cinco necessitaram posteriormente de manipulaço e distensão hidráulica sob anestesia e três precisaram de cirurgia.
Seis casos (10,5%) tiveram indicação inicial de manipulação sob anestesia e distensão hidráulica. Seis casos (10,5%) foram submetidos a tratamento cirúrgico com manipulação sob anestesia imediatamente antes da incisão. Dois pacientes (3,5%) receberam infiltrações seletivas (intra-articular e nervo supra-escapular) e fisioterapia. O tempo médio de tratamento proposto efetivamente realizado variou entre urn e 16 meses (média de 4,2 meses). Os resultados finais obtidos com o tratamento proposto foram agrupados em excelente, born, regular e mau e estão descritos no quadro 5.
PONTO DE VISTA ORTOPÉDICO
Ao ortopedista cabe o diagnóstico e a observação da evolução do caso(8). Em geral, os pacientes recebem tratamento inadequado sem diagnóstico pelo período médio de 3 a 6 meses de sintomas; os melhores resultados são obtidos exatamente nesse período, caso o diagnóstico e medidas terapêuticas sejam feitos corretamente.
O diagnóstico preciso é realizado através de uma história clínica competente e de um exame físico detalhado de todas as articulações do ombro. Se houver dúvida sobre a concomitância de outras patologias, deve-se solicitar avaliação de profissional da área envolvida (endocrinologista, neurologista, clínico e outros). A avaliação radiológica dará apenas a confirmação das suspeitas levantadas durante o exame físico ortopédico.
Deve-se observar que na fase inicial da capsulite adesiva a mobilidade está preservada, o que pode levar a confusão diagnóstica com a tendinite do supra-espinhoso, já que os testes ''irritativos" são todos positivos. A reavaliação clínica poucos dias após o exame inicial é muito irnportante para observar a eficácia da terapêutica adotada. Se houver aumento do quadro doloroso devido aos exercícios de estiramento capsular, ou inexplicável restrição das rotações interna e extema, o ortopedista não deve ter dúvida sobre o diagnóstico(18).
Em termos gerais, os pacientes com diagnóstico confirmado de capsulite adesiva devem ser divididos em três grupos distintos, com relação à indicação de tratamento:
1°) Existência de restrição de mobilidade e ausência de dor - Devem ser encaminhados à reabilitação e mantidos sob supervisão ortopédica constante; se não houver melhora da mobilidade nos primeiros 30 dias de tratamento, deve-se considerar a manipulação sob anestesia e distensão hidráulica da cápsula articular da glenumeral com uma combinação de marcaína a 1% (20-25ml), um frasco de corticóide de depósito e uma ampola de morfina. A continuidade do programa de reabilitação (movimentos passivos) continua no mesmo dia da manipulação sob anestesia. O paciente permanece hospitalizado por 3 a 5 dias após a manipulação, já que o controle da dor e o sucesso do programa de reabilitação são obtidos nesta fase.
2°) Existência de restrição de mobilidade e dor severa - Estes pacientes geralmente têm um quadro distrófico simpaticorreflexo intenso associado e devem ser avaliados pelo algologista, que decidirá qual é a melhor forma terapêutica de alívio da dor, já que ela é o principal fator de perpetuação do quadro. Uma vez diminuído o quadro de dor, o programa de reabilitação é instituído, com chances significativas de sucesso.
3°) Existência de restrição de mobilidade associada com patologia cirúrgica do ombro - Considerar reconstrução cirúrgica precedida por manipulação sob anestesia, ou programa de reabilitação completo seguido do tratamento cirúrgico. A decisão é variável em cada caso.
PONTO DE VISTA DO ALGOLOGISTA
Esta denominação largamente utilizada é pessimamente compreendida; envolve uma quantidade de termos análogos (capsulite adesiva, periartrite, pericapsulite, bursite obliterativa, ombro congelado, etc.) para descrever esta patologia(4,14,18).
A abordagem é focalizada e fundamentada nos conhecimentos atuais da fisiopatologia dolorosa. A etiopatogenia começa com um quadro doloroso e culmina com uma série de eventos que levam a uma rigidez articular do ombro(8,12). Na evolução desses fenômenos nem sempre encmtra-se uma causa evidente, como traumatismo, lesão capsular, periartrite, ou fatores propiciatórios como diabete, uso de barbitúricos ou acidentes vasculares cerebrais cosn seqüelas p1égicas. A compreensão dos mecanismos geradores é difícil, pela inexistência de mode-los experimentais(4,18).
A fisiopatologia da sintomatologia dolorosa consti-tui-se basicamente de três fatores que nela intervêm(7): 1°)ligado à lesão, nem sempre comprovado, que ativa os nociceptores (fibras nervosas, tipos A, delta e C); 2°) ligado ao processo inflamatório e vai sensibilizar os nociceptores aos demais agentes suscetíveis de ativá-los (prostaglandinas, bradicinina, histamina, ions H+ e K+...); 3°) representado pela liberação de neuromediadores, dos quais o mais importante é a substância P.
Os dois primeiros são os responsáveis pela hiperalgesia primária e o terceiro pela hiperalgesia secundária, que propicia a perenização da sintomatologia dolorosa(8). Acompanhando este último fator, encontramos fenômenos neurovegetativos da inflamação, que são: aumento da permeabilidade vascular, vasodilatação e estase sanguínea, liberação de histamina pelos mastócitos, liberação de serotonina pela agregação plaquetária, degradação de fosfolipídios, com consequente formação de leucotrienos e prostaglandinas.
De forma didática, pode-se dizer que se forma um círculo vicioso de auto-excitação dolorosa, como: liberação de neuromediadores da dor, diminuição da microcirculação (estase), com aumento do transudato e deposição de fibroblastos, acúmulo de substâbcias que ativam os nociceptores que por sua vez liberam mais neuromediadores da nocicepção(7,12).
A terapêutica medicamentosa(12,14) visa romper esse circulo vicioso e dar condições ao tratamento fisioterápico e inclui:
a) substâncias vasodilatadoras periféricas com o objetivo de melhorar a microcirculação atuando no tônus neurovegetativo simpático;
b) como toda capsulite retrátil, possui importante participação distrófica simpaticorreflexa; pode ser necessária a realização de bloqueios anestésicos do gânglio estrelado homolateral, principalmente nos quadros hiperálgicos;
c) analgésicos periféricos em uso contínuo e regular, durante no mínimo duas semanas, com o objetivo de combater a sensibilização das terminações nervosas;
d) antiinflamatórios em uso contínuo e regular, durante no mínimo dez dias, com o objetivo de bloquear a cadeia de formação das prostaglandinas;
e) corticóides intra-articular e pericapsular de forma iterativa e segundo a evolução do quadro; ressaltamos que esta indicação não é isenta de complicações, pois pode ocasionar infecções e sempre acarreta lesão da cápsula articular, podendo em muitos casos ser um fator de piora do quadro doloroso;
f) bloqueios anestésicos do nervo supra-escapular correspondente e com o objetivo de realizar uma analgesia parcial aos procedimentos fisioterápicos.
PONTO DE VISTA FISIOTERÁPICO
O objetivo da fisioterapia é o de eliminar o desconforto e de restaurar a mobilidade e a função do om-(1,20). Considerando a complexidade da fisiopatologia do ombro "congelado", existem várias modalidades de tratamento físico. Cada procedimento é parte integrante do programa de fisioterapia e deverá estar de acordo com os aspectos clínicos e com o estágio do quadro(20).
As aplicações de calor, tais como a diatermia(ultra-som, ondas curtas ou microondas), são auxiliaries empregados para alívio da dor e para diminuição da excitabilidade neuromuscular local. Todavia não são os agentes determinantes da recuperação funcio-(20).Os efeitos fisiológicos restringem-se aos aumentos do fluxo sanguíneo local e da distensibilidade tecidual, importantes para a realização dos exercícios(17). A mobilização passiva ou ativa é medi. da profilática(1) e curativa(20), Para McClure & Flowers (13), os exercícios passivos são os procedimentos fundamentais para o aumento de amplitude de movimento (fig.1). Assim, desempenha importante papel a mobilização passiva oscilatória controlada (MPOC), em que são realizados movimentos acessórios (translacionais) combinados com movimentos fisiológicos (angulares) ao longo de amplitudes indolores de movimento ou próximo ao limite imposto pela patologia (Maitland)(10,11)(fig. 2). As dosagens da MPOC foram classificadas em graus I e II (analgésicas) e III e IV (alongamento). A analgesia é obtida pela estimulação dos proprioceptores mecanossensíveis das cápsulas das articulações da região do ombro. Quando tais fibras são ativadas, imediatamente ocorre inibição recíproca das fibras de rápida condução dolorosa (A-delta)(6,21); o alongamento decorre de mobilizações executadas e mantidas próximas ao limite articular disponível. Deverão ser mobilizadas as articulações glenumeral, acromio clavicular, escapulocostal e esternoclavicular. Os movi. mentos angulares a serem trabalhados constituem-se em abdução em 30° e 40° anterior ao plano coronal (plano escapular), rotações externa e interna.
O paciente é treinado e instruído para realizar exercícios autopassivos com movimentos angulares em casa(20), com a utilização de bastão e roldana de teto e exercícios pendulares (fig. 3). A orientação é dada para que sejam realizadas com pouca intensidade, por curtos períodos de tempo e várias vezes ao dia(13,20). Em condições de extrema dor (fase inflamatória), em que qualquer mobilização exacerba os sintomas, a estimulação elétrica neuromuscular transcutânea (TNS) é empregada para estimular os proprioceptores mecanossensíveis e alívio da dor espontânea. A mobilidade convencional com freqüência entre 100 e 150 hertz em baixa intensidade é a eleita para a inibição da dor intena(21). Os principais pontos de aplicação envolvem o gânglio estrelado e a cápsula anterior da articulação glenumeral.
Quando a rigidez é o problema primordial, as mobilizações passam a ser mais ,vigorosas, havendo dor apenas por estiramento capsular, Rizk & col.(19) experimentaram a técnica de tração contínua através de uma roldana com pesos que sustentava o membro fixo à outra extremidade em abdução e aplicação de TNS convencional. Em oito semanas, observaram acelerada evolução das ADMs da abdução e de rotação externa, quando comparado com o grupo controle. Por este método, vigora o princípio de que o tecido conectivo sofre alongamento plástico ao ser submetido a tensão leve por tempo prolongado. Esta idéia também é defendida por McClure & Flowers (13), que sugeriram a utilização periódica de um splint de abdução para ombro até o completo remodelamento do tecido capsular.
Com gradual recuperação da mobilidadc articular, iniciam-se os exercícios ativos objetivando o retorno da coordenação de movimento e da função. Devem começar com carga baixa, a partir do decúbito dorsal e respeitando os limites de fadiga do paciente(20); progressivamente, aumenta-se a carga (que varia de 0,5 a 2,5kg)(5) e verticaliza-se o tronco. Os exercícios prescritos visam o aumento da atividade do manguito rotador e as três porções do deltóide, através de movimentos de abdução em plano escapular, rotação externa e extensão do ombro(5).
DISCUSSÃO
A capsulite adesiva é a mais polêmica das patologias do ombro. Desde sua denominação e possível etiologia (quadro 1), até as formas adequadas de tratamento, existem opiniões diversas e opostas(1,3,6-10,12,13,15,17,19) . A bibliografia sobre o assunto é escassa e nem sempre aborda o tema sob o ponto de vista amplo. No Brasil, Morelli & Morelli(15) apresentaram bons resultados no tratamento fisioterápico de apenas cinco pacientes. Embora os casos de capsulite adesiva não sejam muito freqüentes na prática ortopédica diária, eles aparecem em número proporcional bem maior na clínica especializada em ombro. Neer, Flatow & Lech(l6) encontraram 14% de de casos de capsulite adesiva em 233 lesões de manguito rotador.
Não concordamos com algumas afirmações da bibliografia sobre o assunto, entre as quais: 1°) "a artrografia alivia os sintomas" - a quantidade mínima de contras te injetado é ideal para diagnosticar uma cápsula retraída, mas não é suficiente para realizar uma distensão eficiente; 2º) "a artroscopia é uma forma adequada de tratamento" - os poucos palestrantes sobre o assunto já não a defendem mais, e os livros-texto são reticentes a respeito; 3°) "o quadro evoluirá hem, não importando o método de tratamento adequado"(3) - sabe-se que o quadro doloroso diminuirá, mas as rotações externa e interna permanecerão com restrições, embora a elevação no plano escapular possa melhorar, a ponto de permitir a realização de tarefas comuns.
A abordagem multidisciplinar da capsulite adesiva é o fator decisivo para a obtenção de resultados funcionais adequados; o diagnóstico ortopédico correto, a contribuição do algologista para a diminuição do quadro doloroso (principal motivo de insucesso dos tratamentos), uma equipe de reabilitação familiarizada com a complexidade desta patologia e o paciente e seus familiares, envolvidos no processo de entendimento e participação ativa do tratamento, são fatores que certamente anteciparão a cura. É importante que o paciente compreenda que esta é uma patologia de longa evolução e que serão necessários disciplina e um longo período de reabilitação na clínica e em casa, para uma melhora aceitável do qua-dro. Costumamos dizer que o resultado do tratamento nunca deve ser avaliado antes de 10 a 12 meses e o paciente deve saber disto, pois participará ativamente durante todo o tempo.
Observa-se que os melhores resultados são obtidos nos pacientes que permaneceram em maior tempo em programa de reabilitação, naqueles em que o diagnóstico foi realizado precocemente e naqueles que efetivamente realizaram o programa de exercícios caseiro - "ortoterapia" (20).
A adesão ao tratamento é um fator importante a discutir; 82,4% dos pacientes da série já haviam tido tratamento prévio com uma média de três ortopedistas ou serviços de reabilitação. Na grande maioria deles, o diagnóstico de capsulite adesiva não havia sido feito; nos demais, a opinião era de que o tratamento ''não estava adiantando nada".
Foram analisados 30 (52,6%) pacientes com capsulite adesiva em que haviam "doenças gerais" associadas (grupo I); nestes, observou-se maior incidência de resultados regular e mau. Por outro lado, os 27 (47,3%) pacientes que apresentaram formas variadas de ombro congelado devido a patologia específica do ombro (grupo II) tiveram uma percentagem maior de resultados bom e excelente. Depreende-se daí que existem fatores ainda não conhecidos na gênese da capsulite adesiva e que os tratamentos atuais ainda não são capazes de modificar.
Por esse motivo, existem várias formas de tratamento (quadro 4), tais como: fisioterapia e medicação (66,6%), fisioterapia e infiltração (3,5%), manipulação sob anestesia e distensão hidráulica (22,8%), manipulação sob anestesia e cirurgia (15,7%).
Os resultados finais mostram que apenas 19 pacientes (33,3%) podem ser considerados excelentes; 38 pacientes (67,7%) permaneceram com algum tipo de limitação funcional.
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