Das articulações que compõem o cíngulo escapular, a glenumeral é a mais suscetível de ter sua estabilidade comprometida, apesar dos seus mecanismos passivos e ativos estabilizarem a articulação nos mais variados graus de movimento.
A morfologia da articulação glenumeral tem sido considerada um dos fatores da sua estabilidade(1,20), de tal forma que algumas técnicas operatórias foram criadas para corrigir ou mudar, seja a angulação da glenóide(2,21,32), seja a torção umeral(5,30), tidas em alguns ombros instáveis como fora dos padrões normais. Assim, os valores angulares da escápula e do úmero vêm sendo estudados por antropólogos(3,6,7,13) , anatomistas(33), ortotopedistas (8,10,11) e radiologistas, com o objetivo não só de conhecer seus valores normais, mas também para explicar algumas das formas de instabilidade daquela articulação. Entretanto, a morfologia e a posição da articulação glenumeral, ao ser radiografada, dificultam na prática a obtenção dos valores angulares e lineares reais necessários para uma correta avaliação. Essa dificuldade é também agravada pela falta de padronização dos ângulos a serem medidos.
É sabido que dependendo da posição do paciente, da posição do chassi e do feixe de raios-X obtêm-se valores angulares diferentes (12) no mesmo indivíduo. Além desses fatores, a falta de paralelismo entre as várias estruturas ósseas entre si e em relação ao chassi só permite medidas angulares projetadas, diferentes das reais, Embora a tomografia computadorizada possibilite medidas diretas e portanto exatas, sua utilização não está ao alcance de todos, seja pelo custo, seja pela inexistência de tomógrafos nos centros menores.
O objetivo deste trabalho é sistematizar o estudo das medidas angulares e lineares obtidas com o exame radiográfico simples e analisar no nosso meio as possíveis variações angulares em ombros normais e instáveis.
MÉTODO
A casuística deste trabalho é constituída de documentação radiográfica dos ombros D e E de 75 indivíduos, dos quais 50 eram normais e 25 tinham instabilidade anterior glenumeral (IAGU); destes, quatro exibiam instabilidade bilateral, Ao Instituto de Assistência Médi. ca do Servidor Público (IAMSPE) pertence 62 casos radiográficos e ao Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-HC), 13 casos, Todos os 75 indivíduos eram do sexo masculino e da raça branca.
Técnica radiográfica
O estudo radiográfico por nóS utilizado é o descrito por Cyprien & col.(8), que permite a correção das distorções dos ângulos projetados e sua transformação em valores reais.
A) POSICIONAMENTO DO EXAMINADO - Utilizamos um aparelho de madeira no qual o indivíduo é posicionado em decúbito dorsal horizontal, com os braços fixados em 60 graus de abdução, em rotação neutra e com os cotovelos fletidos em 90 graus.
B) INCIDÊNCIA RADIOGRÁFICA - Incidência ânte-ro-posterior: o feixe de raios-X foi centrado na articulação glenumeral, a âmpola do aparelho distante 115cm e o chassi colocado sob o ombro (fig. 1). Esta projeção é utilizada para medir o ângulo cervicodiafisário projetado. Incidência axilar: o feixe de raios-X foi centrado na articulação glenumeral, em sentido horizontal paralelo ao solo e angulado em 30 graus em relação ao eixo longitudinal do corpo, com a âmpola distante 115cm e o chassi perpendicular ao feixe de raios. Esta incidência é utilizada para medir o ângulo de torção umeral projetado, o ângulo de versão da glenóide e o índice de contato (fig. 3).
Medidas angulares e lineares projetadas
ÂNGULO CERVICODIAFISÁRIO PROJETADO - Ângulo cervicodiafisário projetado( l 2) é o ângulo formado pela intersecção da linha tangente à grande tuberosidade e à cabeça do úmero, com outra longitudinal à diáfise (fig. 2).
ÂNGULO DE TORÇÃO UMERAL PROJETADO - Ângulo de torção umeral projetado ( a 2) é formado pela intersecção da linha tangente ao tubérculo menor, paralela ao plano biepicondiliano com outra tangente à borda superior da cabeça do úmero e ao tubérculo menor (fig. 4),
ÂNGULO DE VERSÃO DA GLENÓIDE ( b ) - É o complemento do ângulo formado pela intersecção da linha Critério de avaliação que une os pólos anterior e posterior da glenóide com a linha perpendicular ao corpo da escápula (fig. 4).
ÍNDICE DE CONTATO - Traçam-se duas linhas paralelas, uma que une as bordas anterior e posterior da glenóide (x-x) e outra, a 2cm desta, sobre a cabeça umeral (Y-Y). O índice de contato é a relação da glenóide e o diâmetro da cabeça umeral (fig. 4) expresso pela fórmula:
Valores angulares corrigidos
ÂNGULO CERVICODIAFISÁRIO REAL( l ) - A cotangente do ângulo cervicodiafisário real é a cotangente do ângulo cervicodiafisário projetado multiplicado pelo cosseno do ângulo de torção umeral real.
ÂNGULO DE TORÇÃO UMERAL REAL( a ) - A tangente do ângulo de torção umeral real é a tangente do ângulo de torção umeral projetado multiplicado pelo cosseno de 120 graus menos o ângulo cervicodiafisário projetado, dividido pelo cosseno do ângulo cervicodiafisário projetado menos 90 graus.
Avaliamos nos indivíduos normais o lado direito em relação ao lado esquerdo; nos portadores de instabilidade, o lado instável em relação ao lado estável e o la-do instável direito em relação ao lado instável esquerdo. Nosso objetivo foi verificar a existência ou não de alterações angulares e lineares entre os lados direito e esquerdo de indivíduos normais em relação a indivíduos com instabilidade. Para tanto, ulilizamos o teste t de Student, a comparação entre as médias, o desvio padrão e o erro padrão médio. Tendo em vista a possibilidade de não haver estatisticamente diferenças entre os lados direito e esquerdo, reunimos os ombros em subgrupos: A) om-bros de indivíduos normais (100); B) ombros instáveis (21); C) ombros contralaterais (21).
RESULTADOS
Não ocorreram diferenças estatisticamente significativas entre os ombros normais e instáveis, nem alterações angulares e lineares entre os lados direito e esquerdo.
COMENTÁRIOS
A medida radiográfia do ângulo cervicodiafisário col.(8) foi em indivíduos normais obtida por C yprien & de 123 graus no ombro direito e de 128,53 graus no esquerdo, enquanto que nós obtivemos em indivíduos normais o ângulo de 125,38 graus para o ombro direito e de 124,16 graus para o esquerdo. Nos portadores de instabilidade anterior glenumeral, Cyprien & col.(8) obtiveram para o ombro direito 126,4 graus e para o esquerdo, 127,1 graus, enquanto que nossos resultados foram de 125,27 graus para o ombro direito e 126,7 graus para o esquerdo instável. Nossos resultados foram portanto semelhantes aos obtidos por Cyprien & col.(8), além de não mostrarem diferenças estatisticamente significantes entre os ombros normais e os instáveis. A medida radiográfica do ângulo de torção umeral em indivíduos normais obtida por Saha(31) foi de 30 graus, enquanto a de Debevoise & col.(10) foi de 61,20 graus (47-86) e a de Cyprien &col.(8) foi, para o ombro direito, de 26,90 graus e, para o ombro esquerdo, de 21,20 graus. Em nossas observações, o ombro direito mediu 20,28 graus e o ombro esquerdo, 18,44 graus. Em indivíduos com instabilidade, Chaudhuri & col.(5) observaram 32 graus a 48 graus; Cyprien & col.(8), 22,4 graus para o ombro direito e 16 graus para o ombro esquerdo; nossos resultados foram de 21,09 graus para o ombro direito e de 19,60 graus para o ombro esquerdo. Nossos resultados foram estatistícamente não significantes em ombros normais e instáveis, da mesma forma que os de Cyprien & col.(8). Por outro lado, Dahmert & Bernd(9), que utilizaram a tomografiaa computadorizada para medir o ângulo de torção umeral, constataram a presença de oito úmeros com anteversão, numa série de 50 casos. Entretanto, nesse trabalho, os autores tiveram dificuldade em medir o ângulo de torção umeral. A transformação do ângulo cervico diafisário projetado em real foi, em média, menor que 3 graus, enquanto que a transformação do ângulo de torção umeral projetado em real foi, em média, de 4 graus, concluindo que os valores projetados podem ser utilizados sem a necessidade de corrigi-los.
Na medida do ângulo de versão da glenóide em indivíduos normais, Saha(31) encontrou 7,4 graus de retroversão em 73,5% e 2 graus a 10 graus de anteversão, em 26,5%; Cyprien & col.(8) observaram retroversão no ombro direito de 8 graus e no esquerdo de 7 graus. Para nós, a retroversão da glenóide foi de 10 graus em ambos os lados, nos indivíduos normais. Nos indivíduos portadores de instabilidade, Cyprien & col.(8) observaram 13,2 graus de retroversão no ombro direito e 8,9 graus no ombro esquerdo, valores bem próximos dos nossos, que foram 10,8 graus no lado direito e 9,10 graus no la-do esquerdo.
O índice de contato em indivíduos normais foi, para Cyprien & col.(8), 0,68 para o lado direito e 0,67 para o lado esquerdo, valores semelhantes ao nosso, que foi de 0,63 em ambos os lados. Também nos indivíduos com instabilidade, os valores para Cyprien & col.(8) pouco variavam (0,65 para o lado direito e 0,66 para o la-do esquerdo), da mesma forma que para nós (lado direito 0,63 e lado esquerdo 0,62). Verificamos, assim, não existir praticamente diferença do índice de contato noombro direito e no ombro esquerdo, tanto em indivíduos normais, como em portadores de instabilidade glenumeral, o que compromete a teoria da glenóide displásica como causadora da instabilidade.
Por outro lado, as osteotomias que alteram o ângulo de torção umeral e de versão da glenóide, com a finalidade de agir no fator ósseo considerado como causa da instabilidade, devem ter seus critéios reavaliados, vis-to que não existem alterações angulares significativas que as justifiquem.
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