Dentre as patologias mais freqüentes atendidas no consultório do ortopedista, as queixas referentes ao om-bro, talvez, só percam para a região dorsolombar.
Neuropatias, lesões tumorais, alterações reumáticas sistêmicas e disfunções cardiovasculares devem ser sempre lembradas, pois muitas vezes simulam patologias intrínsecas ao ombro(1).
O Grupo de Ombro do Hospital do Servidor Público Estadual utiliza um roteiro para orientar o atendimento do paciente com "dor no ombro", visando um diagnóstico preciso e breve, a fim de instituir o tratamento adequado.
HISTÓRIA
A padronização da anamnese, no atendimento dos pacientes, é importante para obtermos o maior número possível de informações pertinentes à queixa, sem no entanto permitir divagações do paciente. Freqüentemente, a sintomatologia do ombro e vaga e indefinida; entretanto, interfere com o bem-estar, atividades profissionais e recreativas do entrevistado (8).
Devemos, portanto, investigar os fatores que podem estar ligados aos sintomas, como: Qual a mão dominante? Que tipo de atividade exerce o entrevistado? Qual a expectativa com relação ao ombro? (trabalho, esporte, laser).
A dor é geralmente o principal motivo que traz o paciente à consulta; suas características deverão ser corretamente documentadas: início, localização, tipo de irradiação (geralmente para o deltóide), intensidade e curso do seu aparecimento; por exemplo, dor em repouso? Dor durante atividade física? Dor após atividade física? Dor noturna? Necessita de medicação? E qual a medicação?
A dor e limitação importante de movimentos são sintomas da capsulite adesiva e da tendinite calcárea na fase aguda; já nas lesões do manguito rotador e na síndrome do pinçamento, a dor acentua-se no arco doloroso, diferente ainda dos quadros de instabilidade, em que a dor ocorre nos extremos do movimento (6).
O ombro pode ser sede de dor referida de outras regiões, como coluna cervical, pulmão, coração e vesícula biliar, ou ser afetado por problemas sistêmicos e alterações artríticas. A existência de sintomas como falhar o ombro, ruídos, bloqueios e limitações de movimento deve ser investigada, para afastar ou confirmar instabilidade, rigidez articular (ombro congelado), fraqueza muscular (lesões do manguito ou do plexo braquial)(8). Referência a formigamento na mão, geralmente, indica problemas da coluna cervical. Porém, pode ser decorrente de um episódio agudo de instabilidade glenumeral, ou ainda de uma luxação acromioclavicular com perda do mecanismo de suspensão, em que pode ter havido um estiramento ou compressão do plexo braquial nos casos de trauma (1).
EXAME FÍSICO
O exame físico consta de inspeção, palpação e manipulação.
A lNSPEÇÃO é comparativa com os ombros descobertos na posição ortostática com as escápulas totalmente visíveis, observando-se a postura das extremidades superiores e da coluna dorsal. Deve-se inspecionar: contornos musculares, deformidades, tumorações, cicatrizes e proeminências ósseas que podem estar muito evidentes nas atrofias do supra-espinhoso, infra-espinhoso ou do trapézio (8)(fig.3E).
A PALPAÇÃO deve incluir todos os components da cintura escapular, articulações esterno e acromioclaviculares, articulação escapulotorácica, úmero e suas tuberosidades, processo coracóide, ligamento coracoacromial, tendão do bíceps, além da massa muscular que se palpa avaliando o tônus muscular e distúrbios de sensibilidade.
MANIPULAÇÃO - 1) Coluna cervical: fazer flexão, extensão, rotação lateral, verificar se há irradiação da dor para o ombro, reproduzindo a sintomatologia do paciente. 2) Empurrar a clavícula, na sua porção média, para cima e para baixo e correlacionar os sintomas com a palpação direta das articulações acrômio e esternoclavicular. 3) O grau de amplitude articular deve ser pesquisado, evitando que o paciente adote posições compensatórias com a inclinação do tronco; para tanto, podemos avaliar o paciente na posição sentada ou deitada. Quando não há limitação da amplitude articular, basta pesquisar os movimentos ativos do paciente; se houver limitação, pesquisar tanto ativa quanto passivamente o grau de amplitude. a) Rotação externa, 0 a 90 graus (comparativo): mantendo o cotovelo junto ao corpo, rodar externamente o braço; importante no diagnóstico do ombro congelado, rotura do manguito rotador e luxação posterior (1,8)(fig. 1B e E). b) Rotação interna, medida pelo local onde o paciente alcança o polegar, levando a mão pelas costas, podendo atingir grande trocanter, região glútea, até processos espinhosos das vertebras torácicas (1,8) (fig. 1C e F). c) Rotações interna e externa, com o ombro em abdução de 90 graus; importantes nas instabilidades e nas seqüelas de fratura (8). d) Elevação, 0 a 180 graus, feita no plano da escápula, que é um movimento combinado da articulação glenumeral e escapulotorácica e portanto importante na avaliação (fig. 1A c E). e) Flexão, elevação anterior no plano sagital. f) Abdução, elevação lateral no plano coronal. g) Extensão, elevação posterior no plano sagital.
A sensibilidade e a força muscular devem ser pesquisadas em toda cintura escapular.
TESTES PROVOCATIVOS
Testes para instabilidade(5)
1) Sinal de apreensão anterior: colocar o membro superior em abdução de 90 graus e rotação externa, empurrar a cabeça umeral para a frente; o paciente dará sinais de medo e, além do fáscies apreensivo), reagirá movimentando o corpo para evitar o deslocamento(1,13) (fig. 2C e D).
2) Sinal de apreensão posterior: colocar o membro em flexão anterior de 90 graus, adução e rotação interna, com a escápula estabilizada, aplicar pressão posterior no cotovelo; o paciente reagirá como no teste ante-(14) (fig. 2E).
3) Teste da gaveta ântero-posterior: com a escápula estabilizada por uma das mãos, segurar firmemente a cabeça umeral com a outra e aplicar uma força para a frente e para trás, fazendo a translação da articulação; pode-se notar translação excessiva para anterior, posterior ou ambas, quando comparada com o lado opos-(6) (fig. 2A e B).
4) Teste para mobilidade inferior anormal: com o membro em abdução de 90 graus, cotovelo apoiado no ombro do examinador, aplica-se pressão inferior gradativamente (8).
5) Teste do sulco subacromial: com os membros ao longo do corpo, aplica-se tração distal e aparece um sulco evidente entre o acrômio e a cabeça umeral, podendo indicar frouxidão ligamentar global, comum naS instabilidades multidirecionais(13)(fig. 2F).
Teste para síndrome do pinçamento
1) Sinal do pinçamento (teste de Neer): estabilizase a escápula com uma das mãos e com a outra faz-se uma elevação passiva forçada do membro e o paciente irá referir dor(6) (fig. 3A).
2) Teste para o músculo supra-espinhoso (teste de Jobe): com os membros em elevação de 90 graus e em rotação interna, aplica-se uma força na região do cotovelo para baixo, pedindo para o paciente elevar ativamente contra a resistência; o teste será positivo se o pacicnte sentir dor, além de podermos avaliar a força do músculo supra-espinhoso(1,10)(fig. 3B).
3) Teste da injeção subacromial: injeção de 10cc de xilocaína na região subacromial; elimina a dor nos casos de síndrome do pinçamento(6) (fig. 3D).
4) Teste da adução horizontal: com membro em flexão de 90 graus, promove-se a adução na frente do tórax que causará dor na articulação acromioclavicular. Patologias dessa articulação podem simular ou acompanhar a síndrome do pinçamento(8).
EXAMES SUBSIDIÁRIOS Exames laboratoriais
Exames sanguineous são solicitados para auxiliar no diagnóstico, principalmente quando suspeitamos de alterações reumáticas, infecciosas e tumorais(1,4).
- Hemograma: estará alterado em patologias infecciosas e linfoproliferativas.
- VHS (velocidade de hemossedimentação) e mucoproteínas têm grande valor, pois, apesar de serem inespecíficos, estes exames estarão alterados nas infecções bacterianas, artrite reumatóide e doenças linfoproliferativas com metástases.
- Proteína C reativa: aumenta rapidamente com estímulo inflamatório e dimimui com regressão da inflamação, acompanhando a atividade da doença.
- Eletroforese de proteínas: é importante quando suspeitamos de mieloma múltiplo (aumento da gama) e outras patologias neoplásicas.
- Fator reumatóide (FR): aproximadamente 75 % dos pacientes com artrite reumatóide e 30% dos portadores de lúpus apresentam FR +.
Devemos ainda suspeitar de anemia falciforme, tuberculose e infecções de baixa virulência quando encontramos destruição da articulação glenumeral e existem alterações laboratoriais inespecíficas como VHS e mucoproteínas elevadas.
Exame radiográfico
A história e o exame físico precedem aS outras modalidades diagnósticas, porque as queixas e um born exame do paciente irão orientar os outros exames, para que seja obtida uma confirmação do diagnóstico.
Utilizamos o exame radiográfico dividindo em séries (11).
SÉRIE DE TRAUMA (fig. 4 A, B e D) - Incidências: AP verdadeiro ou corrigido, axilar e perfil da escápula; nesta série, temos condições de avaliar corretamente as fraturas com seus devios e principalmente as luxações posteriores, que freqüentemente passam despercebidas no RX de frente.
SÉRIE DE INSTABILIDADE (fig. 4 A, C e D) - Incidências: AP verdadeiro, axilar, oblíqua apical e posição de Striker; com estas incidências, avaliamos alterações da glenóide, como a lesão de Bankart, e da cabeça umeral, como na lesão de Hill-Sachs.
SÉRIE DE PINÇAMENTO (impingement syndrome) (fig. 4 A, B e E) - Incidências: AP verdadeiro com inclinação caudal de aproximadamente 30 graus, axilar e túnel do supra-espinhoso (outlet view). Com estas posições, é possível avaliarmos: morfologia do acrômio(2), presença ou não de esporão subacromial, articulação acromioclavicular e ainda se existem alterações da grande tuberosidade.
Solicitamos ainda radiografias em AP com rotações interna, externa e neutra quando suspeitamos de tendinite calcárea. Nas patologias da articulação acromioclavicular, a incidência de frente com inclinação cefálica de 10 graus (fig. 4E).
Radiografias da coluna cervical de frente e de perfil são de especial importância quando existem quadros de dor irradiada para ombro, braço e às vezes até a mão, pois, além das espondiloartroses da coluna cervical, po-demos surpreender uma costela cervical.
A tomografia computadorizada (TC) é por nós solicitada quando necessitamos de um melhor estudo da parte óssea desta articulação, como por exemplo na luxação recidivante, quando o RX não nos traz informações; na TC, notamos defeitos da borda anterior da glenóide (fig. 4F) ou em fraturas ou fraturas-luxações complicadas, em que é necessário um planejamento cirúrgico adequado.
A ultra-sonografia é um exame bom para a avaliação das partes moles; muito empregada na avaliação do manguito rotador e na síndrome do pinçamento; porém, é um exame que depende muito da qualidade do aparelho e de seu operador(3).
A ressonância nuclear magnética, ultimamente, temnos auxiliado no diagnóstico tanto das lesões de partes moles como da parte óssea desta articulação; é um exame bastante sensível e específico para as lesões do manguito rotador, morfologia do acrômio, alterações císticas ao nível da fossa supra-escapular que podem causar danos ao nervo supra-escapular, tumores e alterações do complexo capsulolabral anterior e posterior(7)(fig. 5 C e D).
A eletroneuromiografia é por nós solicitada naqueles pacientes com alterações de sensibilidade e/ou perda de força muscular, nos quais não conseguimos evidenciar patologias osteomiotendinosas(9).
Bigliani, L. U., Morrison, D.S. & April, E. W,: The morphologyof the acromion and its relationship to rotator cuff tears. Orthop Trans 10: 216-224, 1986.
Collins, R. A., Gristina, A. G., Carter, R. E.& Vaylec, A.: Ultraso-nography of the shoulder. Static and dynamic imaging. Orthop Clin North Am 18: 351-361, 1987.
Conrad III, E. V.: Tumors and related conditions, in Rockwood, C.A. & Matsen III, F. A.:The shoulder, W.B. Saunders, 1990. Cap. 23, p. 897-930.
Harryman II, D. T., Sidles, J. A., Harris, S. L. & Matsen III, F. A.:Laxity of the normal glenoumeral joint: a qualitative in vivo assessment. J Shoulder Elbow Surg 1: 2, 66-76, 1992.
Hawkins, R. J.: Impingement syndrome in the abscense of rotatorcuff tear. Orthop Clin North Am 18: 373-381, 1987.
lannotti, J.P. & col.: Magnetic resonance imaging ot the shoullder.J Bone Joint Surg [Am] 73: 17-29, 1991.
Johnson, L. L.: Shoulder arthroscopy, inArthroscopy surgery, St. Louis, C. V. Mosby,1986. p. 1311 -1318.
Leffert, R. D.: Neurological problems, in Rockwood, C. A.& Mat-sen III, F. A.: The shoulder, W.B. Saundcrs, 1990, Cap. 18, p. 750-773.
Mansat, M., Bigliani, L. U., Constant, C. & Matsen, R.:Rupture des tendons jus ef jous-epinex et long biceps, 5 eme Conf Intern Sur Chirurgie de L'Epaule, 1992.
Neer II, C. S.: Anatomy of shoulder reconstruction, inShoulder reconstruction, W.B. Saunders, 1990. Cap. 1, p. 14-21.
Neviaser, T. J.: Adhesive capsulilis.Orthop Clin North Am 18: 439-443, 1987.
O'Brien, S. J.: Anterior shoulder instabilityOrthop Clin North Am 18: 395 - 408, 1987.
Schawantz, E.: Posterior shoulder instability.Orthop Clin North Am 18: 408-419, 1987.
