A primeira estabilização por enxerto ósseo pré-glenóideo para o tratamento das instabilidades anteriores do ombro foi descrita em 1918 por um cirurgião sueco, Hybinette (4), e constituia-se do enxerto retirado da crista ilíaca. Esta cirurgia foi descrita na mesma época pelo cirurgião alemão Eden(2), passando então a chamarse ''cirurgia de Eden-Hybinette".
Trillat (18,22) propôs um enxerto de origem coracóide para estabilização glenumeral anterior, em trabalho apresentado na Sociedade de Cirurgia de Lyon, em 1954.
Latarjet (7,8), algum tempo após, modificou a técnica do enxerto ósseo extra-articular de Trillat, tornando-o intra-articular com fixação pré-glenóidea.
Esta intervenção foi também desenvolvida na escola americana através de Helfet(3), que a denominou ''cirurgia de Bristow", em homenagem a seu mestre.
Novas modificações técnicas foram introduzidas posteriormente por Mead, Sweeney(17) e principalmente por May(9) que a denominou "Bristow modificada" (Modified Bristow Procedure).
Por fim, as últimas evoluções técnicas foram mostradas na França por Didier-Patte(11), que acrescentou a estabilização ligamentar ao método, através do uso do ligamento coracoacromial e estabeleceu o conceito de ''tríplice estabilização ântero-inferior"(12-15): estabilização óssea; estabilização capsuloligamentar; estabilização tendinomuscular dinâmica.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram utilizados no estudo 40 pacientes, num universo de 45, operados entre março de 1990 a março de 1992. Foram excluídos cinco que não se enquadravam num follow-up mínimo de 15 meses pós-operatórios. Portanto, sendo o tempo mínimo de observação de 15 meses e o máximo de 39, com follow-up médio de 26,7 meses. Trinta e nove pacientes eram do sexo masculino e um, do feminino.
Em relação à instabilidade, 34 pacientes apresentavam luxação ântero-inferior traumática, dois tinham luxação espontânea, quatro pacientes eram portadores de subluxação anterior e nenhum caso de luxação voluntária foi operado.
A média de idade foi de 29,2 anos, sendo a mínima de 19 e a máxima de 49 anos. Quanto ao lado acometido, 19 eram do lado direito e 21 do lado esquerdo, sendo todos os 40 pacientes destros com relação à dominância.
Quanto à prática de esportes, nenhum paciente era atleta profissional. Trinta e seis (90%) eram atletas de lazer, três (7,5%) eram atletas eventuais e apenas um paciente (2,5%) não praticava esporte algum. Trinta pacientes (75%) praticavam esportes com envolvimento direto dos membros superiores. Quanto à idade do primeiro episódio, 11 pacientes (30,5%) apresentaram luxação antes dos 20 anos, 19 pacientes (52,7%) apresentaram-na entre os 20 e 30 anos; cinco pacientes (13,8%) entre 30 e 40 anos e um paciente (2,7%) teve o primeiro episódio de luxação acima dos 40 anos.
Quanto ao número de episódios de luxações pré-ope-ratórias, o mínimo relatado foi de dois episódios e o máximo de aproximadamente 40. Quatorze pacientes tiveram menos de dez episódios, 15 tiveram entre dez e 20, quatro tiveram entre 20 e 30, três entre 30 e 40 e o restante não definiu o número de luxações.
Métodos de avaliação
Na avaliação radiológica pré e pós-operatória, utilizamos as seguintes incidências: AP neutro; AP com rotaçãO interna; AP com rotação externa; perfil glenóideo de Bernageau(1).
Avaliamos os aspectos de consolidação da coracóide à glenóide, integridade do enxerto, alterações radiológicas na cabeça do úmero e glenóide e nos utilizamos da classificação de Samilson(16) modificada para artrose glenumeral.
Na avaliação clínica, consideramos a análise das amplitudes de movimentos: elevação anterior; rotação inter-na; rotação externa 1 e 2 (cotovclo fletido 90° junto ao corpo-RE 1; membro superior em abdução de 90° no plano frontal com cotovelo fletido 90° -RE2, segundo protocolo da Sociedade Européia de Cirurgia do Ombro e Cotovelo) (20).
Foram avaliados também os aspectos de força muscular, alterações neurológicas (reflexos e sensibilidade) e pesquisa de preensão.
Subjetivamente, os pacientes foram avaliados através de questionários e entrevistas, analisando o grau de satisfação dos mesmos em relação à cirurgia. Analisados também a capacidade, tempo e nível de retorno à prática de esportes.
Técnica cirúrgica
Com o paciente sob anestesia geral, posição supina na mesa e inclinação anterior do tronco de 45°, é feita via de acesso deltopeitoral com incisão Iigeiramente oblíqua de medial para lateral, com aproximadamente 6 a 8cm, distalmente e a partir do processo coracóide. A veia cefálica é respeitada e afastada lateralmente.
O processo coracóide é exposto por desinserção do músculo peitoral menor, preservando-se as inserções da curta porção bicipital e músculo coracobraquial, além do ligamento coracoacromial, que é desinserido na junção acromial, procurando manter-se um comprimento médio de 2,0cm no mesmo (fig. 1).
A osteotomia do processo coracóide é feita com serra oscilatória ao nível da sua curvatura, o que corresponde em média a 2,5cm de comprimento. Atenção especial é dada ao nervo musculocutâneo, o qual é sempre visualizado com prudente dissecação.
É feita a descorticação completa da face inferior do processo coracóide, o qual será fixado a seguir à reborda glenóidea.
Fazemos a divulsão das fibras musculares do subescapular na junção entre os 2/3 superiores e l/3 inferior do corpo muscular a partir da junção musculotendinosa, sem que se faça a sua desinserção. Tal divisão respeita a inervação motora do músculo, a qual se faz nos 2/3 superiores através do ramo superior do nervo subescapular e, no 1/3 inferior, pelo ramo inferior do mesmo nervo (fig. 2).
Faz-se a separação musculocapsular com gazes e em seguida realiza-se a artrotomia no sentido vertical junto à glenóide. O labrurn ântero-inferior lesado é excitado. Faz-se ampla descorticação na borda e colo da glenóide.
O passo seguinte será a fixação do processo coracóide à reborda da glenóide, a qual é feita usando-se dois parafusos corticais de pequenos fragmentos (fig. 3). Nesse tempo cirúrgico, os aspectos técnicos mais importantes são os seguintes: 1) o enxerto deve ser fixado preferencialmente no mesmo plano da superfície articular da glenóide, ou ligeiramente medial, porém jamais se projetando no espaço articular (fig. 4); 2) os parafusos devem manter o paralelismo entre si e em relação com o plano da superfície articular da glenóide (figs. 3 e 5); 3) os parafusos devem ter fixação bicortical com técnica de compressão interfragmentária (fig, 5); 4) o posicionamento do enxerto deve ser na chamada ''zona crítica", o que corresponde à porção ântero-inferior da reborda da glenóide (fig. 4).
Finalmente, fazemos a sutura do ligamento coracoacromial à capsuloarticular, mantendo-se nesse momento o membro superior em abdução de 90° e rotação externa máxima, a fim de que a estabilização seja obtida sem perda da amplitude de movimentos (fig. 2). Realizamos fechamento por planos da ferida e rotineiramente utilizamos dreno de sucção nas primeiras 24 horas e imobilização em tipóia com limitação de rotação externa por cinco dias.
A mobilização dos dedos e do punho e o deslizamento ativo escapulotorácico são iniciados a partir de 12 ho-ras após o término da cirurgia.
O programa fisioterápico com reabilitação de amplitudes de movimentos passivos e autopassivos é iniciado a partir do 5º dia pós-operatório; exercícios em piscina no 21º dia e retomada completa dos esportes a partir do 90º dia pós-operatório.
RESULTADOS
Do ponto de vista clínico, observamos que 37 pacientes (92,5%) apresentaram a elevação anterior ativa normal e simétrica em relação ao lado normal. Apenas três pacientes apresentaram limitação, com média de 21,7°, sendo a limitação máxima de 40° e a mínima de 50.
Houve recuperação completa da rotação interna em 27 pacientes (67,5 %), tomando-se como critério de avaliação a capacidade de se atingir a apófise espinhosa mais proximal com o polegar no dorso e comparandose com o lado contrário.
No restante dos pacientes, a limitação mínima da rotação interna foi de uma vértebra e máxima de sete, com média de duas vértebras.
A rotação externa, amplitude freqüentemente limitada após cirurgias de estabilização do ombro, mostrouse normal e simmétrica em 29 pacientes (72,5%).
Nos paecientes que apresentavam limitação da rotação externa a média desta limitação foi de 14,1º, com o máximo de 30º eo mínimo de 5°.
Em relação ao retomo à prática de esportes, observamos que dois pacientes (5%) não retornaram por te-mor de um novo episódio de luxação, dois pacientes (5%) optaram por não mais praticar esportes e 36 pacientes (90%) retornaram à prática esportiva no mesmo nivel anterior, num período de tempo médio de 90 dias. Vale a pena ressaltar que todos os nossos pacientes eram atletas de lazer ou atletas ocasionais.
O período de tempo médio de retorno ao trabalho foi de 22 dias, sendo que 26 pacientes (65%) retornaram as atividades profissionais com 15 dias ou menos pósoperados.
Na nossa casuística, apenas um paciente era trabalhador braçal e mesmo assim retornou as suas atividades profissionais em 80 dias.
Em todos os pacientes, não encontramos qualquer tipo de alteração na força muscular ou de sensibilidade cutânea.
Durante a realização da manobra de preensão, encontramos a sensação de crepitação em dois pacientes (5%) e discreta dor em quatro pacientes (10%), porém em nenhum dos 40 pacientes houve a sensação de luxação ou subluxação articular com a prova.
Em dois pacientes (5%), foi detectada secreção na ferida cirúrgica, mas ambos apresentaram bacterioscópia negativa. A todos os pacientes foi permitida a condução de veículos com dez dias de pós-operatório. Não foi registrado nenhum caso de recidiva de luxação.
Através de questionário enviado aos pacientes, avaliamos o grau de satisfação dos mesmos em relação à cirurgia. Foi atribuída uma nota de 0 a 10 para o tratamento recebido e o resultado obtido e observamos que: 23 pacientes (57,5%) atribuiram nota 10; oito pacientes (20,0%) atribuíram nota 9; quatro pacientes (10,0%) atribuíram nota 8; três pacientes (7,5%) atribuíram nota 7; um paciente (2,50%) atribuiu nota 5; um paciente (2,5%) atribuiu nota 4. Um paciente apresentou capsulite adesiva no pós-operatório, teve recuperação lenta e este atribuiu nota 4 a cirurgia.
Com relação à avaliação radiological pós-operatória, encontramos as seguintes alterações: absorção parcial do enxerto: dois pacientes (5%); pseudartrose do enxerto: um paciente (2,5 %); formação de osteófito na reborda inferior da cabeça umeral: seis pacientes (15%), sen-do todos incluídos no estágio 1, segundo a classificação modificada de Samilson(19), ou seja, osteófito menor ou igual a 3mm.
Não foi encontrado nenhum caso de artrose, com-preendendo-se por este termo a presença de pinçamento articular associado ou não a osteófito.
Constataram-se um caso (2,5%) de osteólise em tor-no do parafuso e um caso (2,5%) de erosão na cabeça umeral provocada pela projeção articular da cabeça do parafuso colocado erroneamente em posição oblíqua.
Embora tenhamos observado perceptual alto de alterações radiológicas (27,5%), não havia correspondência com a avaliação clínica objetiva e avaliação subjetiva dos pacientes. Nos 72,5% restantes, nenhuma alteração radiológica foi encontrada e a consolidação coracoglenóidea do enxerto foi completa.
CONCLUSÕES
Para qualquer que seja a técnica utilizada, conside-ra-se um bom resultado aquele que, aliado à estabilização glenumeral, permita ao paciente o retorno ao mesmo tipo de esporte praticado artteriormente a patologia, no mesmo nível e sem perda de amplitudes de movimentos.
Se observarmos comparativamente o curto período de incapacidade pós-cinética, o alto perceptual de retorno de amplitudes normais de movimentos nos pacientes operados, o perceptual médio de limitação de movimentos muito baixo, aliado ao índice zero de recidiva póscirúrgica, com um curto período de incapacidade para o trabalho e o retomo à prática de esportes no mesmo nível praticado antes da patologia em 90 por cento dos pacientes, a nós é permitido propor a indicação cirúrgica pela técnica de Didler-Patte como uma das melhores opções no tratamento das luxações recidivantes ânteroinferiores e subluxações anteriores do ombro.
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