A compressão do nervo supra-escapular tem sido diagnosticada com pouca freqüência e a afecção é raramente reconhecida como causa de alterações funcionais ao nível do ombro e da cintura escapular.
As descrições na literatura são esparsas e somente em 1959 Koepell & Thompson(9) fizeram um relato detalhado desta síndrome e a colocaram como uma das causas de "ombro congelado". Rengachary & col. (13) (1979), Hadley & col. (5) (1986) e Post & Mayer(12) (1987) publica-ram séries de casos operados e adicionaram conhecimentos a respeito da patologia. Em 1987, Ferretti, Cerullo & Russo(3) publicaram interessante trabalho com o título de Neuropatia do supra-escapular nos atletas de voleibol. Relataram alta incidência desta patologia nos atletas dessa modalidade esportiva, em que o comprometimento era apenas do ramo motor que inerva o músculo infra-espinhoso, deixando preservado o supra-espinho-so. Isso, segundo os autores, seria ocasionado pela desaceleração súbita a que o membro superior é submetido no momento do saque (serviço). Tal fato explicaria o porquê de atletas arremessadores de outras modalidades não apresentarem a patologia com a mesma freqüência.
Na literatura nacional, há recente publicação de Olivi, Faustino, Homsi & Stump(11), relatando caso de compressão do nervo na incisura supra-escapular provocada por cisto sinovial.
ANATOMIA
O supra-escapular é um nervo misto. Sua parte motora inerva os músculos supra e infra-espinhosos e a parte sensitiva supre a cápsula posterior do ombro e a articulação acromioclavicular.
O nervo é ramo direto do tronco superior do plexo braquial (raízes C5 -C6), cruza o triângulo posterior do pescoço, abaixo do músculo omoióideo e o trapézio, entrando na incisura supra-escapular. Nesse ponto, ele pas-sa sob o ligamento escapular transverso e inerva o músculo supra-espinboso. A artéria supra-escapular, que o segue, passa acima do ligamento. Após a passagem pela incisura supra-escapular, ele se curva sobre a borda lateral da espinha, indo para a fossa infra-espinhosa, sob o ligamento espinoglenoidal ou ligamento escapular transverso inferior, para suprir o músculo infra-espinho-so. Nesse trajeto, ele já é um nervo motor puro (fig, 1).
A presença do ligamento espinoglenoidal é muito controvertida na literatura: Kaspi & col(8), em 1988, dissecaram 25 ombros em 13 cadáveres e encontraram o ligamento em 72% dos espécimes, enquanto que Mestdagh & col(10), em 1981, encontraram o ligamento em 50% dos cadáveres dissecados. Em contrapartida, De Maio & col.(2), em 1991, dissecaram 39 cadáveres (76 om-bros) e encontraram o ligamento em apenas 3% e uma densa aponeurose em 13%. Esses autores concluíram que a presença do ligamento é tão rara que não deve ser considerada como causa de compressão.
PATOLOGIA
A compressão do necvo supra-escapular pode resultar de trauma, de fraturas, de razão intrínsecas ou extrínsecas, como tumores, ou nos casos denominados por Ganzhorn (4) como "idiopáticos".
Rengachary & col. fizeram estudo clínico-anatômico e definiram seis tipos de incisura supra-escapular. Pela natureza de seus estudos, os autores foram incapazes de provar qualquer associação entre um tipo de incisura em particular e a síndrome compressiva. O estudo também demonstra que o nervo é submetido a deformação angular quando ele passa debaixo do ligamento, de um plano mais alto de sua origem a um plano mais baixo de sua inserção. Eles denominaram de "efeito tipóia" a dobra do nervo contra o ligamento no forame, resultando em irritação do mesmo. A compressão, nessa altura, leva o comprometimento de ambos os músculos, como também dos fascículos sensitivos.
Já nos casos em que o comprometimento é somente do ramo motor do infra-espinhoso, a compressão estaria relacionada com a desaceleração brusca da cintura escapular (3).
A contração excêntrica do infra-espinhoso, que é exigida para parar o movimento da escápula, aumenta a distância entre os pontos de origem e término do nervo(7). Há portanto estiramento do nervo ao nível do sul-co espinoglenoidal.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é feito por exclusão e baseado em achados de exame clínico e eletromiográfico. A queixa principal é dor, profunda e difusa, localizada na parte posterior do ombro, podendo também referir-se ao braço, região cervical ou parte anterior do tórax. Nos casos de comprometimento isolado do infra-espinhoso, as queixas muitas vezes podem se confundir com a síndrome do impacto (fig. 2, A e B). O sinal clínico mais freqüente é a atrofia de ambos os músculos ou do infra-espinhoso isoladarnente, com conseqüente diminuição de força de rotação lateral do ombro e teste de Jobe positivo.
A confirmação diagnóstica é feita pela eletromiografia, sendo possível detectar com precisão o local da compressão, se na incisura supra-escapular ou espinoglenoidal.
MATERIAL E MÉTODOS
De 1985 a 1992, foram diagnosticados e tratados cirurgicamente sete pacientes com síndrome de compressão do nervo supra-escapular. Quatro eram do sexo masculino e três do feminino. Suas idades variaram entre 18 e 37 anos, com média de 25,28 anos.
O diagnóstieo foi considerado apenas quando havia, associada a achados clínicos, confirmação eletromiográfica. O lado dominante foi comprometido quatro vezes e o não dorninante, três vezes. Não havia história de trauma em nenhum dos pacientes. Três eram desportistas (dois jogadores de vôlei). Em todos os três, o comprometimento era unicamente do músculo infra-espinhoso. Os outros quatro (três do sexo feminino) eram sedentários e não sabiam relacionar o aparecimento do processo com qualquer causa aparente. Esses últimos tinham comprometimento tanto do supra quanto do infra-espinhoso.
A dor era a queixa principal e de longa duração, com rnédia de 11,4 rneses (variando de 20 a sete meses). Apenas um paciente tinha como queixa principal a per-da de força, apesar de também apresentar queixa dolo-rosa.
Todos os pacientes chegaram até nós sem diagnóstico e todos foram submetidos a tratamentos prévios como fisioterapia, infiltração e uso de antiinflamatórios não hormonais, sem melhora.
Todos foram tratados cirurgicamente por abordagem posterior, sobre a espinha da escápula (± 10cm). O trapézio e o supra-espinhoso são elevados com visualização da incisura supra-escapular. No caso de compressão alta (quatro casos), o ligamento escapular transverso foi aberto e ressecado (fig. 3, A e B).
No caso da compressão apenas do ramo motor do infra-espinhoso (três casos), além da abertura do ligamento supra-escapular, o nervo foi explorado na região infra-espinhosa, ressecando o espessamento aponeurótico existente no local, já que não encontramos um real ligamento espinoglenoidal (fig. 4).
O follow-up pós-operatório variou de 79 a cinco meses, com média de 31,7 meses.
RESULTADOS
A queixa principal, que era dor no pré-operatório, desapareeeu em todos os pacientes após a cirurgia. A atrofia muscular nunca foi recuperada completamente naqueles pacientes que tinham grande perda de massa muscular (fig. 5, A e B). Apesar disso, houve sensível melhora da força de rotação externa do ombro e no teste de Jobe.
DISCUSSÃO
O diagnóstico da compressão do nervo supra-escapular é feito por processo de exclusão. O exame clínico criterioso e a eletromiografia são os testes mais conclusivos.
O fato de existirem compressões em níveis diferentes e se apresentarem como quadros clínicos diversos é algo que deve ser avaliado com extrema atenção. No ca-so da compressão alta, na incisura supra-escapular, a dor tende a ser mais intensa e difusa, já que o nervo nessa região é misto. Na compressão baixa, ao nível da incisura espinoglenoidal, o comprometimento motor isolado do infra-espinhoso leva a um quadro clínico semelhante a uma síndrome do impacto secundário.
O músculo infra-espinhoso é responsável por 60% da força de rotação externa do ombro(1). Ele funciona como um dos principais depressores da cabeça do úmero(15). O infra-espinhoso estabiliza o ombro contra a luxação posterior em rotação interna e, em contraposição, tem um momento de força posterior, estabilizando a cabeça umeral contra subluxação anterior, quando o om-bro está em abdução e rotação externa(6). Isso contradiz a afirmação de Ferretti & col. (3), que afirmam ser a neuropatia baixa do infra-espinhoso assintomática, não interferindo com a atividade física pesada. Nossos achados demonstram que esses pacientes são portadores de quadro de dor crônica ao nível do ombro, quase sempre relacionados com síndrome do impacto secundário.
Outro dado significativo é a falta de recuperação completa da atrofia muscular nos casos de comprometimento mais intenso. Isso nos sugere que, naqueles casos em que não há resposta ao tratamento conservador, a abordagem cirúrgica deveria ser mais precoce, evitandose dano irreversível para a musculatura. Experiência semelhante foi relatada por outros autores na literatura(5,12,13).
Se esta patologia é uma compressão verdadeira ou não, ou resultado final de um trauma, é ainda controverso. A consciência da patologia resultará no diagnóstico precoce e no pronto tratamento, antes que modificações irreversíveis possam ocorrer nos músculos infra e supraespinhosos.
DeMaio, M., Drez, D. & Mullins, R.: The inferior transverse scapular ligament as possible cause of entrapment neuropathy of the nerve to the infraspinatus. J Bone Joint Surg [Am] 73:1061-1063, 1991.
Ferretti, A., Cerullo, G. & Russo, G.: Suprascapular neuropathyin volleyball players. J Bone Joint Surg [Am] 69: 260-263, 1987.
Ganzhorn, R.W., Hocker, J.T., Horowi, B.M. & Switzer, H.E.:Suprascapular nerve entrapment: a case report, J Bone Joint Surg [Am] 63: 492-494, 1981.
Hadley, M. N., Sountag, V.K.H. & Pittman, H. W.: Suprascapular nerve entrapment: a summary of seven cases. J Neurosurg 68: 843-848, 1986.
Howell, S.M. & Fraft, T. A.: The role of the supraspinatus and infraspinatus muscle in glenohumeral kinematics of anterior shoulder instability. Clin Orthop 263: 128-134, 1991.
Jobe, F.W., Moynes, D.R., Tibone, J.E. & Perry, J.: EMG analysis of shoulder in pitching. A second report. Am J Sports Med
12: 218-220, 1984.
Kaspi, A., Yanai, J., Pick, C.G. & Mann, G.: Entrapment of the distal suprascapudar nerve. An anatomical study. Int Orthop 12: 273-275, 1988.
Koepell, H.P. & Thompson, W. A. L.: Pain and frozen shoulder. Surg Gynecol Obstet 109:92-96, 1959.
Mestdagh, H., Drizenko, A. & Ghestem, P.: Anatomical bases of suprascapular nerve syndrome. Anat Clin 3:67-71, 1981.
Olivi, R., Faustino, C. A. C., Homsi, C. & Stump, X. M.: Compressão do nervo supra-escapular por cisto sinovial. Relato de um caso. Rev Bras Ortop 28: 172-174, 1993.
Post, M. & Mayer, J.: Suprascapular nerve entrapment. Diagnosis and treatment. Clin Orthop 223: 126-136, 1987.
Rengachary, S. S., Neff, J. P., Singer, P.A. & Brackett, C. E.: Suprascapular entrapment neuropathy: a clinical, anatomical and comparative study, Part 1: clinical study. Neurosurgery 5:441-445, 1979.
Rengachary, S. S., Burr, D., Lucas, S., Hassanein, K. M., Mohn, M. & Matzke, H.: Suprascapular entrapment neuropathy: a clinical, anatomical and comparative study. Part 2: anatomical study. Neurosurgery 5:447-451, 1979.
Saha, A. K.: Dynamic stability of the glenohumeral joint. Acta Orthop Scand 42:491, 1971.
