Os portadores de patologias do ombro devem, na sua maioria ser tratados por métodos não cirúrgicos. Apenas uns poucos indivíduos têm logo de início a indicação de cirurgia. O mesmo ocorre com outros tantos que não obtiveram sucesso com o tratamento conservador.
O tratamento, além das medidas gerais e uso de antiinflamatórios, consiste fundamentalmente no trabalho de ganhar amplitude de movimentos e em readquirir a força e harmoniados músculos envolvidos nos complexos movimentos das articulações que compõem a cintura escapular.
Queremos também considerar que, nos pacientes submetidos a cirurgia, a reabilitação pós-operatória deve ser abordada como parte integrante do procedimento.
Visto isso, cremos ser de grande importância o conhecimento dos princípios que norteiam a reabilitação desses pacientes.
Procuramos, no decorrer deste artigo, destacar as etapas genéricas utilizadas e detalhar alguns aspectos nos cinco grupos mais comuns de patologias, de acordo com suas características próprias.
Aspectos biomecânicos
O ombro é formado por um conjunto de articulações que, associadas, proporcionam um grande arco de movimentos nos três planos. Porém, não é apenas a somatória de seus movimentos que é importante para o bom desempenho final, mas também a maneira coordenada com que eles ocorrem. Essa harmonia tem como principais objetivos a diminuição do esforço a que são submetidas as diversas estruturas envolvidas e a manutenção da estabilidade articular.
Alguns aspectos dessa complexa biomecânica merecem ser destacados, por estarem diretamente relacionados com o planejamento de uma reabilitação:
- A articulação glenumeral é a que possui maioramplitude de movimentos e sua estabilidade é extrema-mente dependente de fatores dinâmicos: a ação sinérgica dos músculos rotadores.
- O músculo deltóide é o principal motor dessaarticulação e quando não funcionante o ombro torna-se bastante comprometido em sua função.
- Os músculos rotadores, além de serem responsá-veis por alguns de seus movimentos e de ter papel estabilizador importante, exerce também imprescindivel ação centradora e depressora da cabeça do úmero contra a glenóide.
- É importante a rotação externa do braço para que se consiga a elevação total do membro. Sem um grau mínimo de rotação externa, não devemos insistir em querer ganhar maior amplitude de movimentos de flexão anterior e elevação do braço.
- A articulação escapulotorácica, muitas vezes esquecida, não é menos importante que a glenumeral. Tem contribuição significativa para o arco de movimento nos três planos. Prova disso é o razoável movimento conseguido pelos indivíduos com artrodese glenumeral ou capsulite adesiva grave.
- Só a boa estabilidade da escápula contra o tron-co é que permite a atuação do membro com destreza e força. A estabilização da mesma depende basicamente da ação muscular do trapézio, rombóides, elevador da escápula e serrátil anterior. Na posição ereta, esses músculos estão constantemente se contrapondo à ação da gravidade.
- Posturas viciosas, desvios do tronco ou posições inadequadas da escápula podem proporcionar desequilíbrios no espaço subacromial e conseqüências no seu conteúdo (bursas e tendões).
- A falta de movimento em alguma das articulações, mesmo nas menores (acromioclavicular, esternoclavicular) provoca sobrecarga nas outras, podendo ser a origem de lesões degenerativas ou inflamatórias dessas últimas.
- Todos esses desequilíbrios se exacerbam quando o limite fisiológico dos tecidos é ultrapassado, situação não incomum na prática de esporte ou nas lesões do tipo over-use.
REGRAS GERAIS NA REABILITAÇÃO DO OMBRO
A maior parte das doenças do ombro vem acompanhada de dor. É importante que se procure minimizá-la através de medidas adequadas e que sempre a respeitemos. Caso essa condição não seja observada, todo esforço será inútil, pois nenhum paciente conseguirá seguir qualquer programa de reabilitação.
A maneira mais segura de a respeitarmos é a utilização de exercícios auto-aplicados (o membro sadio, movimentando o membro doente). Agindo assim, o paciente determinará seu próprio limite.
Algumas medidas antálgicas podem ser utilizadas: analgésicos, antiinflamatórios não hormonais, ocasionalmente uso judicioso de infiltrações, calor úmido ou outras modalidades alternativas de calor profundo (ondas curtas, ultra-som, laser). Essas medidas devem sempre preceder os exercícios de reabilitação.
A grande maioria dos indivíduos por nós tratados não necessita fazer fisioterapia em consultório ou instituições e é instruída a fazê-la em casa, através de orientação recebida do próprio médico ou fisioterapeuta(1).
Após um diagnóstico firmado, são apresentadas as possíveis formas de tratamento, feito um planejamento de reabilitação ou, dependendo do caso, proposto tratamento cirúrgico já incluindo-se o manejo pós-operatório. As instruções são dadas, junto com um folheto explicativo. Com o seguimento nos diversos retornos, de acordo com a evolução, novas etapas da reabilitação são introduzidas.
Esse esquema parece oferecer grandes vantagens. Diminui custos e principalmente evita que os pacientes se desloquem diariamente, às vezes por grandes distâncias. Ao mesmo tempo, torna o paciente mais ativamente envolvido no seu próprio tratamento e por isso mais interessado (1).
Aos outros indivíduos que não são capazes de cumprir esses programas em casa, idosos com diminuição da vitalidade ou da capacidade de compressão, politraumatizados, ou que não conseguem ter o mínimo de autodisciplina, oferece-se auxílio e acompanhamento direto do(a) fisioterapeuta.
PROGRAMA BÁSICO
Em geral, para as diversas patologias do ombro, as mesmas etapas são seguidas, apenas com duração e intensidade variáveis, de acordo com o tipo de doença e com os objetivos a serem alcançados.
- Primeira etapa - Visa ganhar amplitude de movimentos. Os exercícios são realizados três a quatro vezes ao dia por 20 a 30 minutos. Consistem em pendulares (Codman), exercícios com bastão e com polias auto-aplicados(1,4,8,10,11).
- Segunda etapa - Tem como finalidade readquirir a força muscular. São exercícios isométricos e isotônicos. Só devem ser introduzidos quando já existe significativa amplitude de movimentos. Os exercícios da etapa anterior continuam e vão sendo gradualmente substituídos por estes, até que eles tomem 2/3 do período. São exercícios com bandas elásticas, pesos e polias e procuram trabalhar todos os músculos que compõem a cintura escapular (8,11).
- Terceira etapa - Por essa hora, o ombro já deve estar praticamente indolor e a função para atividades normais diárias já praticamente readquirida. O objetivo desta. etapa é conseguir um pouco mais de elasticidade e alongamento dos tecidos que ainda apresentem contraturas, além de conseguir maior força e resistência muscular(9,10).
- Quarta etapa - Geralmente utilizada quando estamos tratando esportistas(3,5,9). Tem como objetivo melhorar o desempenho muscular, diminuindo sua propensão a lesões. É também nessa fase que se procura a reintrodução gradual ao esporte, se possível, sob orientação de um treinador, para que os vícios de postura ou arremesso sejam corrigidos. Somente deve ser iniciada quando o paciente estiver totalmente assintomático(9). Baseia-se em exercícios isotônicos e isocinéticos.
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
Em relação às patologias que mais freqüentemente envolvem o ombro serão comentadas algumas particularidades.
A) Fraturas - A reabilitação inicia-se precocemente. Mas para isso deve-se ter convicção de que a fratura é estável ou que quando tiver sido operada que se tenha obtido fixação estável da mesma.
Desde os primeiros dias, iniciam-se os pendulares e contrações musculares isométricas. A partir da segunda ou terceira semana, são iniciados os exercícios da primeira etapa e sucessivamente os das etapas seguintes(1,10).
B) Instabilidades - Nos casos atraumáticos, em que predomina a frouxidão capsuloligamentar, segundo Roekwood, em cerca de 50% das vezes a reabilitação muscular é suficiente para tratar o problema. Porém, na nossa experiência nem sempre temos obtido bons resultados quando tratamos esportistas.
O tratamento baseia-se no reequilíbrio das forças e da harmonia de funcionamento dos músculos rotado-(10). Geralmente não se necessita da primeira etapa. Começa-se pela segunda, observando-se a seguir a importante condição de que, quando da reintrodução ao esporte, os músculos estejam adequadamente fortalecidos, com elasticidade preservada e que a volta seja gradual(6). Nos casos de origem traumática, a nosso ver a correção cirúrgica é o tratamento de eleição. Nesse caso, a reabilitação pós-operatória deve ser considerada parte integrante do procedimento. Inicia-se com pendulares já na primeira semana e suaves exercícios da primeira eta-pa na segunda ou terceira semana; entretanto, retardase um pouco aqueles que visam ganhar amplitude de rotação externa. A partir de determinado grau de amplitude de movimentos, que geralmente é conseguido por volta da sexta à oitava semana, são introduzidos os exercícios das fases subseqüentes.
C) Capsulite adesiva - A pedra fundamental do tratamento desta doença é a cinesioterapia(2,7), às vezes associada a outras medidas (distensão hídrica, manipulações e, excepcionalmente, cirúrgicas). A recuperação dos movimentos é lenta e gradual e sempre o limite da dor deve ser observado. Esses indivíduos permanecem por longo tempo na primeira etapa. Por isso, eles devem compreender bem a sua doença, seu curso natural, para que não desanimem. Mais do que nunca é imprescindível um bom relacionamento médico-paciente-fisioterapeuta.
D) Lesões inflamatórias e/ou degenerativas dos tendões rotadores - Aqui devemos dividir os pacientes em dois grandes grupos:
Do primeiro e maior grupo fazem parte os casos clássicos descritos por Neer, nos quais o problema preponderante é o impacto subacromial. Para esses indivíduos, medidas de calor local ajudam bastante, porém, a nos-so ver, a cinesioterapia é de pouca valia(10). Com exceção dos exercícios pendulares, acreditamos que os outros podem promover situações de conflito das partes inflamadas contra os pontos de estenose. Com freqüência, as medidas gerais e uso de antiinflamatórios são suficientes; caso contrário, outras condutas devem ser tomadas(9,10).
Do segundo grupo, fazem parte aqueles indivíduos cujo fator principal determinante da lesão é o esforço excessivo ou repetitivo. Ou seja, as estruturas tendinosas cedem por tensão. São lesões próprias dos esportistas de arremesso, nadadores ou do tipo over-use a que estão sujeitos determinados trabalhadores. Às vezes também estão associados, como causa ou conseqüência, a instabilidades, o que torna, tanto o seu diagnóstico, quanto o seu manejo, ainda mais difíceis. Neste último grupo, a cinesioterapia (5,11)tem maior aplicação. Devemos procurar obter boa elasticidade, força e harmonia muscular. Os exercícios da segunda e terceira fases são instituídos gradualmente. Devemos ter o cuidado em afastar possíveis causas de estenose do espaço subacromial. Somente quando o indivíduo estiver assintomático iniciamos a quarta etapa.
E) Artroplastias da glenumeral (4,8) -A reabilitação precoce é fator fundamental para a boa evolução. O primeiro passo é uma abordagem cirúrgica cuidadosa, com respeito às partes moles, sem desinserção do deltóide e cuidados com o manguito rotador. Agindo assim, é possível iniciarmos a mobilização passiva (primeira fase) logo na primeira semana. Do mesmo modo que nas fraturas, a partir de um determinado grau de amplitude de movimento, iniciamos as fases subseqüentes.
CONCLUSÃO
O tratamento não cirúrgico de muitas das doenças do ombro baseia-se na cinesioterapia. É também relevante o seu uso no período pós-operatório e considerado parte integrante do procedimento. Deve, por isso, ser incluída no planejamento inicial da cirurgia.
É preciso o conhecimento de algumas características biomecânicas da cintura escapular, para que os exercícios adequados sejam executados na época correta.
É um tratamento relativamente fácil de ser instituído, sem a necessidade de equipamentos sofisticados. O paciente é instruído pelo ortopedista e fisioterapeuta, através de acompanhamento e planejamento apropriado.
2 . Connolly, J., Reger, E. & Evans, O.B.: The management of the painful, stiff shoulder. Clin Orthop 84:97-103, 1972.
3 . Fowler, P.: Swimmer problems. Am J Sports Med 7: 141-142, 1979.
4 . Hughes, M. & Neer, C.S.: Glenohumeral joint replacement and postoperative rehabilitation. Phys Ther 55:850-858, 1975.
5 . Jobe, F.W. & Maynes, D.R.: Delineation of diagnostic criteria and a rehabilitation program for rotator cuff injuries. Am J Sports Med 10:366-369, 1982.
6 . Jobe, F.W., Moyenes, D.R. & Brenester, C.E.: Rehabilitation of shoulder joint instabilities. Orthop Clin North Am 18: 473-482, 1987.
7 . MorelIi, R.S.S. & Morelli, I.H.: Capsulite adesiva (ombro congelado). Rev Bras Ortop 24:287-290, 1989.
8 . Neer, C.S., Watson, T.C. & Stanton, F.J.: Recent experience in total shoulder replacement. J Bone Joint Surg [Am] 64: 319-336, 1982.
9 . Pappas, A. M., Zawarch, R.M. & McCarthy, C.F.: Rehabilitation of the pitching shoulder. Am J Sports Med 13:223-235, 1985.
10. Rockwood, C.A. & Matsen, F.A.: The shoulder, W.B. Saunders, 1990.
11. Scheib, J. S.: Diagnosis and rehabilitation of the shoulder impingement syndrome in the overhand and throwing athlete. Rheum Dis Clin North Am 16:971-988, 1990.
