A indicação dos procedimentos de reimplante muitas vezes é complexa e dependente de muitos fatores(1,2,10,12).Observamos que, freqüentemente,os reimplantes de pacientes portadores de lesões locais extensas são contra-indicado (11). Devemos considerar que a decisão em se indicar ou contra-indicar um reimplante está principalmente baseada na análise cuidadosa da possibilidade da realização das várias reconstruções: vasos sanguíneos, nervos periféricos, tendões, músculos e ossos(6,7). É consenso que membros superiores reimplantados apresentam função superior às próteses(3,8,9,15). Por essas razões, deve-se sempre considerar a possibilidade de reimplantar, mesmo em lesões graves, como nos mecanismos por avulsão. Segundo O'Brien e Morrison(12), as lesões por avulsão trazem maior dificuldade, não apenas ao reimplante mas também aos procedimentos secundários.
Graças aos avanços proporcionados pela microcirurgia, mas principalmente pela maior experiência adquirida, as graves lesões do membro superior provocadas por mecanismo de avulsão podem, atualmente, ser tratadas com expectativa de retorno de função(16,17,19).
CASUÍSTICA
Foram operados 19 pacientes portadores de amputações do membro superior provocadas por mecanismo de avulsão. Os pacientes foram operados no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas e na clínica privada no período de 1988 a 1992. A ida-de variou de três anos a 47 anos, com média de 24 anos. Foram 14 pacientes do sexo masculino e cinco do feminino. O membro superior dominante foi comprometido em 63% dos pacientes. O tempo de seguimento mínimo foi de 11 meses e o máximo, de cinco anos e três meses, com média de três anos e dois meses. O tempo de isquemia variou de três a 13 horas, com média de sete horas. Quanto ao nível da lesão, três pacientes apresentavam amputação de dedos, 11 polegares, dois punhos, dois antebraços e um cotovelo. Todos os pacientes foram opera-dos e acompanhados pelos autores e a reabilitação realizada no setor de Terapia da Mão do Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP.
TÉCNICA CIRÚRGICA
As amputações provocadas por mecanismo de avulsão causam lesão de um segmento de todos os tecidos. Para diagnosticar qual segmento do vaso sanguíneo está lesado, consideramos(14,18): 1) o aspecto morfológico do vaso observado no microscópio cirúrgico, principal-mente a camada íntima do vaso; 2) a presença de hematomas ao nível da adventícia, que indica lesão dos vasa vasorum; 3) a presença de lesão dos ramos colaterais causada pelo arrancamento destes da parede do vaso principal.
Para reconstruir as artérias e veias nessas circunstâncias, devemos sempre utilizar enxertos vasculares de veias ou artérias ou transferir vasos vizinhos íntegros. Nas amputações por avulsão de dedos ou polegar, dissecamos e diagnosticamos a integridade dos ramos dos arcos palmares superficial e profundo, para não transferirmos artérias que mantém a viabilidade do dedo. As anastomoses vasculares são realizadas com técnicas microcirúrgicas através de sutura com pontos separados de mononáilon nove, dez ou onze zeros (figs. 1, 2 e 3).
Nas lesões por avulsão, os nervos também são lesados em grande extensão e o diagnóstico dessa extensão também é feito através de: 1) observação da morfologia dos fascículos nervosos do nervo ao microscópio cirúrgico; 2) pela presença de hematomas no epineuro, que indica lesão dos vasa nervorum.
Os nervos são reconatruídos através de enxertia nervosa com técnica microcirúrgica através de sutura com pontos separados de mononáilon nove ou dez zeros.
Os tendões avulsionados ao nível da junção musculotendínea são reconstruidos através da reinserção do tendão em unidades musculares proximais viáveis. Esse tipo de reconstrução estará basicamente indicado quando houver comprometimento de muitas unidades musculotendíneas. Em avulsão de dedo único ou polegar, realizamos a transferência de tendões de unidades musculotentíneas vizinhas íntegras (exemplo: na avulsão do polegar, transferimos extensor próprio do indicador para extensor longo do polegar e palmar longo para flexor longo do polegar). Os tendões são suturados com mononáilon ou prolene quatro zeros, com pontos tipo KESSLER modificado ou PULVERTAFT.
As osteossÍnteses foram realizadas com placas ou fios de Kirschner após a regularização das extremidades dos fragmentos ósseos.
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO
Os resultados foram avaliados quanto à sobrevida da extremidade amputada e quanto ao resultado funcional(21,22).
Quanto ao resultado funcional, foram analisados movimentação passiva e ativa da extremidade amputada e retorno da sensibilidade.
Nas amputações de cotovelo, antebraço e punho por avulsão, foram analisados o retomo de função da musculatura extrínseca e intrínseca, a movimentação de punho e dedos e o retorno da sensibilidade. Foram considerados bons resultados quaudo o paciente apresentava musculatura intrínseca e extrínseca funcionantes (M4 ou M5), retorno da sensibilidade (S3 ou S4) e a movimentação ativa dos dedos (TAM) maior do que 120 graus.
Nas amputações por avulsão de dedos, consideramos bom resultado quando havia movimentação ativa (TAM) maior do que 150 graus e retorno da sensibilidade (S3 ou S4).
Nas amputações de polegar por avulsão, consideramos bom resultado quando havia movimentação ativa (TAM) maior do que 90 graus c retomo da sensibilidade (S3 ou S4).
RESULTADOS
Dos 19 pacientes submetidos ao reimplante, foram necessárias revisões de anastomoses vasculares em quatro pacientes. Destes, um evoluiu com sucesso e três com perda do reimplante. O índice de sobrevida foi de 84,2% (16 pacientes).
Quanto aos resultados funcionais, obtivemos 63,1% de bons resultados segundo os critérios adotados.
Todos os pacientes submetidos a reimplantes ao nível de antebraço e cotovelo foram mantidos com o compartimento anterior aberto e necessitaram de enxertia de pele em outro estágio cirúrgico.
Quatro pacientes foram submetidos à tenólise de flexores e/ou extensores, havendo melhora da movimentação ativa em todos eles.
DISCUSSÃO
Os avanços e a experiência com as técnicas de reconstrução de membros, em particular das técnicas microcirúrgicas, trouxeram a possibilidade de tratar lesões de grande complexidade(4,5) . As amputações provocadas por avulsão são lesões extremamente graves, até pouco tempo consideradas contra-indicações para procedimentos de reimplantes. Acreditamos que a análise e divulgação desta casuística, em que obtivemos índice de sucesso de 84,2% quanto à sobrevida e 63,15% quanto ao retorno funcional, reforça definitivamente o conceito da indicação dos procedimentos de reimplantes nessas lesões.
Consideramos que o mais importante no procedimento de reimplante nas amputações provocadas por avulsão é o diagnóstico correto da extensão da lesão das artérias, veias, nervos e sistema musculotendíneo. Os quatro pacientes submetidos à reexploração cirúrgica por trombose das anastomoses provavelmente apresentavam lesões vasculares que não foram diagnosticadas. Nesses pacientes, na reintervenção, realizamos ressecções mais amplas, incluindo sempre o segmento trombosado, e enxertos vasculares mais longos.
Nas amputações por avulsão de polegar e dedos, utilizamos a transferência de vasos vizinhos em sete pacientes. Apesar do tempo necessário para dissecar o va-so a ser transferido, há necessidade de apenas uma anastomose e mm a certeza de termos um vaso normal. É preciso ressaltar que o vaso a ser transferido não deve ser vital para sobrevida do dedo doador e que, portanto, há necessidade de pesquisar e testar a viabilidade da artéria digital contralateral.
Com os enxertos vasculares e as transferências de vasos normais, obtivemos um índice de sobrevida de 84,2%.
Os enxertos de nervo e as reconstruções de músculos e tendões proporcionaram bons resultados funcionais se considerarmos a gravidade das lesões(20). Nas lesões por avulsão de todos os tendões, a reconstrução deve ser realizada reinserindo os tendões nas unidades musculares viáveis proximais, por ser esta a melhor opção para obtenção de melhores resultados funcionais.
Além da necessidade de divulgarmos cada vez mais os cuidados que devem ser adotados no tratamento dos cotos proximal e distal dos pacientes portadores de amputações, é preciso esclarecer todas as possibilidades de reconstrução em lesões de alta complexidade, como nas amputações provocadas por mecanismo de avulsão.
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