Os ossos longos se desenvolvem a partir de um molde cartilaginoso formado na vida embrionária, sendo a clavícula a única exceção. Dentro desses moldes de cartilagem, há a penetração de vasos, com o desenvolvimento do esqueleto, e surgem os núcleos de ossificação endocondral. Esses núcleos aparecem em torno da oitava se-mana de desenvolvimento fetal no centro das diáfises e são denominados núcleos de ossificação primária.
Na evolução da gestação, começam a surgir nas epífises, pelo mesmo mecanismo, núcleos de ossificação secundários. Encontramos, na época do nascimento, núcleos secundários já formados na epéfise distal do fêmur e na proximal da tíbia. Todas as outras epífises são, nessa fase da vida, moldes cartilaginosos, miniaturas com a forma aproximada à do adulto(5). Assim, quando faze-mos radiografias de recém-nascidos, observamos ''vazios" entre as diáfises. Esse aspecto dificulta a perfeita avaliação de traumatismos e patologias que envolvem articulações. Blount(3) salientou que, nessa situação, po-demos encontrar um triângulo ósseo arrancado da metáfise e solidário à epífise (sinal radiográfico de Thurston Holland). Esse pequeno fragmento ósseo poderá ser o único indício de uma fratura, com descolamento epifisário, numa criança na qual ainda não apareceu o centro de ossificação de uma dada articulação.
Os outros núcleos secundários de ossificação começam a se formar nos primeiros meses após o nascimento. O primeiro núcleo secundário que se ossifica no úmero é o do côndilo lateral. Tal fato ocorre por volta do quinto mês de vida pós-natal. Dessa forma, se houver algum traumatismo que envolva o cotovelo nessa idade, o único parâmetro no estudo radiográfico é a relação desse núcleo com as diáfises dos ossos que compõem essa articulação.
A artrografia com duplo contraste é um grande recurso para o diagnóstico de lesões articulares em pacientes de baixa idade; entretanto, seu emprego em traumatologia infantil é reduzido, havendo algumas citações de seu uso na articulação do cotovelo(1,2,4,6,7,11) . Não podemos comprender porque um exame simples como esse não teve a divulgação adequada.
O objetivo do presente estudo é discutir o uso des-se exame complementar, salientando seus aspectos técnicos, possibilidades de diagnóstico e nossa experiência com o método.
MATERIAL E MÉTODO
Nosso material consta de dados e exames de nove pacientes, sendo oito do sexo masculino e um do feminino. As principals observações se encontram nas tabelas 1 e 2. O número de ordem foi dado pela seqüência dos atendimentos, separando os pacientes com tempo de trauma dentro das primeiras 24 horas daqueles portadores de fraturas com maior tempo de evolução. Quatro pacientes apresentaram-se no hospital dentro das primeiras 24 horas de fratura (pacientes 1 a 4). Os restantes (pacientes 5 a 9) procuraram nosso serviço tardiamente, entre três e 18 meses.
A idade variou de cinco a 12 anos, sendo a mediana de oito anos. O cotovelo esquerdo esteve afetado em cinco pacientes e o direito em quatro. Encontramos entre as fraturas recentes, após anamnese, exame clínico e radiografias simples, duas fraturas de colo de rádio (pacientes 1 e 3), uma em "T" condilar (paciente 2) e uma no terão proximal da ulna (paciente 4). O paciente 5 apresentava fratura de côndilo medial há seis meses. O paciente 6 compareceu ao hospital com bloqueio de pronossupinação após um acidente há 18 meses, com suspeita radiográfica de lesão do tipo V de Salter & Harris(8). O paciente 7 era portador de fratura de côndilo lateral há 16 meses. O paciente 8 nos procurou três semanas após queda sobre o cotovelo e apresentava fratura em "Y" côndilar. O último paciente compareceu ao nosso serviço com déficit de movimentos do cotovelo e da mão direita após trauma há três semanas e apresentava fratura do epicôndilo medial.
Todos os pacientes foram submetidos a artrografia com duplo contraste do cotovelo para melhor elucidação diagnóstica visando tratamento mais seguro.
TÉCNICA ARTROGRÁFICA
Fizemos assepsia com polivinilpirrolidona-iodo em solvente alédico e anti-sepsia com isolamento do cotovelo, posicionando-o em 90 graus de flexão. Providenciamos a anestesia local com lidocaína a 1%, sem vasoconstritor, injetando-a com agulha de insulina. Iniciamos com um botão anestésico na pele sobre o ponto de encontro da epífise distal do úmero com o olécrano e a cabeça do rádio. Aguardamos cinco minutos e puncionamos o mesmo local com agulha de número 8 e, a seguir, penetramos a cápsula e aspiramos eventual derrame articular, para complementação diagnóstico. No tempo seguinte, injetamos 2ml do mesmo anestesico dentro da articula-ção.Aquardamos mais cinco minutos, até termos o efeito do anestésico. Acoplamos à agulha já posicionada uma seringa de l0ml com soro fisiológico, o qual foi injetado até sentirmos o aumento da pressão no êmbolo. Confirmada a posição intra-articular da agulha, aspiramos o soro injetado, tendo o cuidado de não deslocá-la. Trocamos a seguir a seringa por outra previamente preparada, a qual continha Hypaque (amidotrizoato sódico). O volume de contraste iodado injetado variou com a idade do paciente (nas crianças abaixo de seis anos, aplicamos 1ml e acima, 2ml). Finalizamos com a injeção de cerca de 3ml de ar. Retiramos a agulha e movimentamos amplamente o cotovelo, de forma a permitir que o contraste e o ar se espalhassem. Logo após, providenciamos as radiografias do cotovelo nas incidências de frente, perfil e oblíqua. Complementamos o exame, quando necessário, com incidências adicionais de perfil em flexão e em extensão e ântero-posteriores, forçando em varo ou valgo.
Optamos por anestesia geral em crianças de baixa idade ou de difícil cooperação. Classificamos as fraturas pelos critérios de Wilkins (10) e Salter & Harris@).
O tratamento dos pacientes variou com a indicação específica para cada fratura, levando em conta a idade do paciente, o grau de desvio e o tempo de trauma.
RESULTADOS
A utilização da artrografia com duplo contraste em oito pacientes (1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9) acrescentou dados de importância diagnóstico. Influiu na escolha do tratamento e ajudou algumas vezes na avaliação da qualidade da redução obtida. No paciente 3, o exame complemental foi de pouca utilidade.
DISCUSSÃO
Os primeiros a utilizar gás como contraste para estudo radiográfico da estrutura interna do joelho foram Werndorff & Robinson, em 1905, segundo Eto, Anderson & Harleyt(4).
Del Buono & Solarino, em 1962, descreveram a técnica de artrografia do cotovelo com duplo contraste. Eto, Anderson & Harley(4) associaram-na a tomografia.
Mizuno, Hirohata & Kashiwagi(7) utilizaram a artrografia para diagnosticar seis fraturas-descolamentos epifisários distais do úmero, em crianças entre dois e oito anos. Observaram que o diagnóstico inicial, feito com radiografias simples, foi de luxação do cotovelo em dois pacientes e fratura do côndilo lateral também em dois pacientes. O diagnóstico era desconhecido nos dois últimos pacientes, até realizarem o exame contrastado. Entretanto, não forneceram detalhes técnicos da artrografia.
Blane & co1. (2) apresentaram seus resultados em dez crianças portadoras de patologias do cotovelo. Entre estas, uma apresentava trauma recente, enquanto que as restantes tinham problemas variados, tais como cúbito varo, limitação de movimento e bloqueio. Utilizaram 1 a 3ml de contraste diluído em igual volume de água destilada. Apenas em um paciente foi utilizado o duplo contraste com 3ml de ar. Associaram às artrografias a tomografia e indicaram-na em articulações com presença de fibrose e também na suspeita de presença de corpos livres. Akbania & col.(1) utilizaram-na para o diagnóstico de fraturas da extremidade distal do úmero em seis crianças. Esses trabalhos foram seguidos por séries maiores. Yates & Sullivan(11) aplicaram-na em 36 pacientes e recomendaram o uso de 1 ml de contraste com 1 ml de ar, exceto em crianças abaixo de dois anos, nas quais utilizaram 0,5ml de cada um destes. Marzo & col(6) concluiram que o exame deve ser realizado preferencialmente nas primeiras 24 horas, pois em um paciente observaram a presença de hematoma que impedia a penetração de contraste dentro do foco de fratura, por ocasião da cirurgia. Entretanto, não descreveram detalhes técnicos da artrografia.
Pudemos observar que há muito pouco sobre o assunto na literatura. Revisamos livros-texto de traumatologia infantil, nos quais há citações breves sobre esse tema nas edições mais recentes(9,10). Também não encontramos dados mais exatos sobre a técnica artrográfica em alguns artigos sobre o assunto(1,2,4,6,7). Devemos salientar que nossa descrição do método corresponde a conclusões, as quais chegamos com o tempo, através da observação da qualidade das imagens radiográficas. Utilizamos, inicialmente, excesso de contraste iodado, o que diminuiu a quantidade de informações obtidas; a seguir, fomos para o extremo oposto e conseguimos imagens melhores. Não tivemos experência com pacientes abaixo de dois anos, porém acreditamos que 0,5ml de contraste seja adequado nessa faixa etária, conforme o preconizado por Yates & Sullivan(11).
Avaliamos os exames de nossos pacientes e observamos que, de forma geral, a artrografia com duplo contraste é superior, sem nenhuma dúvida, às radiografias simples. Existe acréscimo de dados após o exame, como pudemos constatar na maioria dos pacientes (89%).
Na avaliação individual, encontramos no paciente 1 uma fratura de colo de rádio com desvio, da qual só era possível ver o fragmento metafisário na radiografia simples, fato esse que nos permitiu concluir que se tratava de lesão do tipo Salter-Harris II, porém não tinhamos idéia quantitativa do desvio real. A artrografia nos mostrou imagem de "um cotovelo de adulto" (fig. 1). Pudemos avaliar perfeitamente o grau de desvio e, após a redução incruenta, a correção obtida. Por outro lado, no paciente 3, o qual apresentava fratura semelhante aos 12 anos, não encontramos nenhum ganho com a utilização do exame, pois seu núcleo de ossificação da epífise proximal do rádio já estava bem desenvolvido, Na idade atual, este se apresenta como um disco perpendicular ao eixo do rádio e com facilidade podemos medir a inclinação da epífise na presença de uma fratura.
O paciente 6 apresentava imagem radiográfica sugestiva de lesão do tipo V na classificação de Salter-Harris. A imagem do lado oposto reforçava essa impressão, por apresentar espessura normal da placa de crescimento. No exame clínico, havia bloqueio de pronossupinação, o qual nos fez suspeitar de possível lesão da articulação radioulnal proximal. A artrografia foi útil por permitir a perfeita visão do espaço articular entre o rádio e a ulna, além de cordirmar a alteração fisária e assimetria na morfologia da cabeça radial. Concluímos que o bloqueio do movimento devia-se à retração do pronador redondo e da membrana interóssea. Esses achados eram conseqüência da seqüela de síndrome compartimental. Consideramos que até mesmo a deformidade da cabeça do rádio tinha esse fator secundário como coadjuvante. O paciente no momento está fazendo tratamento incruento.
Encontramos dois pacientes (2 e 8) com lesões classificadas como fraturas condilares em " T" e "Y",res pectivamente. No primeiro, o diagnóstico radiográfico indicava fratura com desvio mínimo. Constatamos após a artrografia que o desvio era maior, porém a superfície articular apresentava imagem de continuidade. Confirmamos os achados artrográficos na redução cirúrgica (fig. 2). O segundo paciente com esse tipo de lesão teve comportamento semelhante quanto à superfície articular, mas não havia desvio importante dos fragmentos no plano frontal. No plano sagital, a fratura encontrava-se desviada posteriormente, porém numa gradação aceitável para a idade do paciente. Optamos pelo tratamento conservador, com imobilização gessada.
O paciente 4 apresentava fratura do terço proximal da ulna, com suspeita de subluxação lateral da cabeça do rádio; após exame, confirmou-se o diagnóstico. Instituiu-se tratamento incruento através de redução e imobilização gessada.
Outro paciente que procurou nosso serviço (5) apresentava deformidade em cúbito varo do cotovelo direito. O diagnóstico formulado nas radiografias simples foi de fratura do côndilo medial. A artrografia permitiu a visão de tróclea achatada, o que sugeria necrose asséptica pós-traumática (fig. 3).
Analisamos as radiografias da paciente 7 e constatamos seqüela de fratura do côndilo lateral do úmero, com possível pseudartrose. A artrografia confirmou o diagnóstico pela penetração de contraste na interface dos fragmentos. Pudemos ver desnível da placa de crescimento em torno de 8mm (fig. 4). Indicamos a redução cirúrgica, com a utilização de enxerto ósseo na região metafisária e fixação com fios de Kirschner.
Tratamos o paciente 9 por apresentar bloqueio do movimento do cotovelo e paralisia do nervo ulnal. Indicamos tratamento cirúrgico, pois suspeitávamos de fratura do epicôndilo medial, com inclusão intra-articular. Aproveitamos a anestesia geral para documentar sua situação com a artrografia. Obtivemos a confirmação do diagnóstico, com melhores imagens na incidência sob pronação forçada, m qual houve abertura da articulação e penetração de contraste (fig. 5).
CONCLUSÕES
1) A artrografia com duplo contraste do cotovelo é tecnicamente simples e permite ganho na qualidade das imagens radiográficas.
2) O traumatologista deve dominar essa técnica, pois poderá necessitar de seu auxílio durante a solução de urgência nos traumatismos do cotovelo.
3) O volume de contraste a ser utilizado é fator determinante de boas imagens.
4) A artrográfia é de fundamental importância na avaliação do comprometimento das epífises.
5) Poderá ser utilizda na elucidação diagnóstica de patologias não traumáticas, assim como em outras articulações em crianças, nas quais, pela idade, os núcleos de ossificação secundária não estejam formados.
Blane, C. E., Kling, T.F., Andrews, J. C., DiPietro, M.A. & Hen-singer, R. N.: Arthrography in the postraumatic elbow in children. Am J Radiol 143:17-21, 1984.
Blount, W.P.: Introduction, in: : Fractures in children. Huntington, New York, Robert E. Krieger, 1977. p. 1-8.
Eto, R. T., Anderson, P.W. & Harley, J. D.: Elbow arthrography with the application of tomography. Radiology 115: 283-288, 1975.
Lockhart, R. D., Hamilton, G.F. & Fyfe, F. W.: Bone and joints, in: : Anatomy of the human body, 2nd ed., London, Faber & Faber, 1965. p. 11-143.
Marzo, J.M., D'Amato, C., Strong, M. & Gillespie, R.: Usefulness and accuracy of arthrography in management of lateral humeral condyle fractures in children. J Pediatr Orthop 10: 317-321, 1990.
Mizuno, K., Hirohata, K. & Kashiwagi, K.: Fracture-separation of the distal humeral epiphysis in young children. J Bone Joint Surg [Am] 61:570-573, 1979.
Salter, R.B. & Harris, W.R.: Injuries involving the epiphyseal plate. J Bone Joint Surg [Am] 45:587-632, 1963.
Tachdjian, M.O.: Fracture-separation of the entire distal humeral physis, in: : Pediatric orthopaedics, 2nd ed., Philadelphia, Saunders, 1990. p. 3105-3108.
Wilkins, K. E.: Fractures and dislocations of the elbow region, in: Rockwood, C. A., Wilkins, K.E. & King, R. E.: Fractures in children, Philadelphia, Lippincott, 1984. p. 363-375.
Yates, C.& Sullivan, J. A.: Arthrographic diagnosis of elbow injuries in children. J Pediatr Orthop 7: 54-60, 1987.
