As lesões crônicas do manguito rotador constituem a causa mais freqüente de sintomas dolorosos localizados no ombro (10) e as manobras semiológicas destinadas a detectar tais lesões(4) são conhecidas pelos ortopedistas.
Apesar de aceitos como válidos, os resultados do exame físico baseado na execução das manobras para detecção do pinçamento subacromial e da lesão do tendão do músculo supra-espinhal não têm recebido a atenção necessária, no sentido de determinar seu valor, em termos de sensibilidade, especificidade e eficácia diagnóstica.
Tais parâmetros são importantes na medida em que, por não conhecê-los, somos compelidos a utilizar exames complementares, como ultra-sonografia, pneumoartrografia e ressonância magnética, que têm seu valor já estabelecido, mas que, em sua maioria, são dispendiosos e, muitas vezes, não estão disponíveis em locais afastados dos grandes centros populacionais.
Este trabalho tem como objetivo comparar o diagnóstico clínico, realizado com as manobras semiológicas "do pinçamento subacromial" e "da ruptura do tendão do músculo supra-espinhal", com os achados do exame artroscópico realizado nos ombros de 48 pacientes com queixas de ombro doloroso.
MATERIAL E MÉTODOS
Os resultados da artroscopia em 47 dos 48 pacientes examinados foram comparados com os resultados da manobra do pinçamento subacromial e do teste do supra-espinhal, registrados em seus prontuários, por ocasião do exame físico, feito durante as consultas médicas que precederam a indicação de artroscopia, realizada como procedimento preliminar ao tratamento cirúrgico convencional. Em um dos pacicntes, o sangramcnto excessivo, decorrente de hipertensão arterial sistêmica, impediu a visibilização adequada das estruturas localizadas no interior da cavidade articular e no espaço subacromial, motivo pelo qual os seus dados nào foram computados.
Quanto à cor, 47 (98%) eram brancos e um (2%), não branco. A idade média foi de 48 anos, com variação de 19 a 79 anos. Quanto ao sexo, 32 (66,7%) eram do feminino e 16 (33,3%) eram do masculino.
O lado afetado correspondeu ao lado dominante em 31 (65%) pacientes ao lado não dominante em 17 (35%). Quanto à forma de início, 29 (60%) pacientes nao referiram causa aparente, sete (l5%) relacionaram o início dos sintomas com traumas leves, enquanto os 12 (25%) restantes associaram o início dos sintomas com quedas e outros traumas importantes.
Quanto à profissão, houve predomínio da dona de casa, que correspondeu às atividades de 27 (64%) pacientes. Os demais 21 (36%) pacientes apresentaram profissões variadas, não permitindo seu agrupamento por critérios ocupacionais.
O tempo decorrido entre o início dos sintomas e a realização da artroscopia foi, em média, de dois anos e quatro meses, variando de seis meses a dez anos.
Ao realizar a manobra do pinçamento, o examinador estabilizou a escápula com uma de suas mãos, enquan to com a outra elevou o braço do paciente, mantido na posição ortostática (fig. 1). O teste foi considcrado positivo quando a elevação acima de 90 graus produziu dor.
Para o testedo supra-espinhal, o paciente posicionou seus membros superiores em abdução no plano da escápulda e os manteve em rotação interna, enquanto o cirurgião exerceu pressão em seus braços, no sentido de aduzi-los (fig. 2). Quando a pressão excrcida pelas mãos do cirurgião, pelo tempo de alguns scgundos e com força moderada, foi capaz de produzir a adução do ombro, contra a resistência imposta pelo paciente, no sentido de evitá-la, o teste foi considemdo positivo.
A artroscopia foi realizada em todos os pacientes sob anestesia geral, complementada por bloqueio troncular supraclavicular. Todos foram posicionados em decúbito lateral e tiveram o membro superior do lado a ser examinado tracionado por meio de um dispositivo de tração cutânea com, no máximo, 5kg de peso.
Após anti-sepsia adequada e isolamenlo da área operatória com campos esterilizados, foram demarcadas as vias de acesso e o artroscópio foi introduzido por via posterior. Seguiu-se a determinação dos pontos de referência para a localização e a abertura da via anterior, à qual se seguiu a colocação de uma cânula cirúrgica para manutenção de sua permeabllidade.
Foram examinados, no interior da cavidade articular, o tendão da cabeça longa do músculo bíceps do braço, os recessos sinoviais, a face articular dos tendões do manguito rotador, o lábio glenoidal e a cartilagem articular. No espaço subacromial foram examinados a face acromial do tendão do músculo supra-espinhal, o tecido sinovial localizado no interior da bolsa subdeltóidea e a face articular do acrômio, na região de inserção do ligamento coracoacromial.
Os critérios artroscópicos para o diagnóstico de lesão do manguito foram a presença de solução de continuidade do tendão, em toda a sua espessura - lesão completa - ou a presença de ruptura de um grupo de fibras, que, apesar de não atingir toda a espessura do tendão, determinou o aparecimento de lesão focal, em uma ou em ambas as faces do tendão examinado.
O pinçamento subacromial foi considerado presente quando, à artroscopia do espaço subacromial, foi possível observar lesão do tipo hiperemia focal ou abrasão, localizada na face articular do acrômio ou no ligamento coracoacromial (1,3,7,9) .
RESULTADOS
Na tabela 1 estão registrados os dados referentes aos resultados do teste clínico do pinçamento subacromial, comparados com os resultados do exame artroscópico da face articular do acrômio em 45 pacientes. Em dois (4,2%) dos 47 pacientes submetidos à artroscopia do espaço subacromial, tivemos dificuldade para identificar a face articular do acrômio, motivo pelo qual não registramos as observações relacionadas com o pinçamento subacromial.
Na tabela 2 estão registrados os dados relativos ao teste clínico do tendão do supra-espinhal, comparados com os resultados do exame artroscópico realizado em 47 pacientes, considerando as observações do tendão do supra-espinhal pela sua face articular e pela face acromial. Foram realizadas 93 observações artroscópicas, sen-do 47 da face articular e 46 da face acromial do supra-espinhal.
DISCUSSÃO
O valor do teste do pinçamento subacromial
A manobra do pinçamento subacromial é um importante recurso semiológico usado para a detecção da presença do fenômeno mecânico de compressão do tendão do músculo supra-espinhal contra a região anterior do acrômio (10). Apesar de universalmente aceita, a manobra do supra-espinhal nunca teve, até onde pudemos verificar, sua eficiência comprovada por testes adequados.
A utilização da artroscopia nos permitiu observar a presença das lesões típicas do pinçamento, localizadas na face articular do acrômio, as quais foram empregadas, neste trabalho, como parâmetro para confirmação do diagnóstico clínico de pinçamento.
Verificamos que, dos 44 pacientes que apresentaram o teste do pinçamento positivo, foi possível confirmar, pela artroscopia, a presença do mesmo em 31 (70%), enquanto que, em 13 (30%), os sinais característicos da presença da compressão do tendão do músculo supra-espinhal contra o arco coracoacromial não foram encontrados. Tal fato coincide com os achados de Paulos & Franklin(11) e nos preocuparam, visto que, por não ser possível detectar tal situação durante uma cirurgia aberta, é de se supor que um número considerável de acromioplastias para tratamento do pinçamento subacromial seja, na verdade, desnecessário.
A sensibilidade do teste se situou em 97%, sua especificidade em 0% e sua eficiência em 69%, valores que nos mostraram que a ''manobra do pinçamento" é um recurso sensível para a detecção de alterações do espaço subacromial. No entanto, dada a sua falta de especificidade, seu emprego não nos permite detectar, com segurança, os pacientes nos quais o fenômeno mecânico do pinçamento seja o causador da positividade do teste.
O valor do teste do tendão do supra-espinhal
A rotura crônica do tendão do músculo supra-espinhal é uma lesão comum, dentro do conjunto de alterações patológicas que acometem as partes moles do om-bro e produzem dor de localização imprecisa(1,2). Apesar do exame físico não permitir diagnosticar sua presença com certeza, a manobra do supra-espinhal (6) é aceita como importante recurso semiológico para a detecção de lesões no tendão e sua exploração se tornou ainda mais importante quando se observou não existirem lesões crônicas dos demais tendões do manguito, sem que estivessem presentes as lesões do supra-espinhal (5), fato que confere à situação morfológica desse tendão um caráter preditivo quanto à presença de lesões de natureza crônica e atraumática nos demais tendões.
A confiabilidade do teste clínico do supra-espinhal tem sido pouco estudada(8) e as raras observações realizadas durante cirurgias abertas mostraram que a sensibilidade do teste clínico é de 91% e sua especificidade, de 75%.
Em nosso trabalho, utilizamos a artroscopia para a observação das faces acromial e articular do tendão do supra-espinhal, cujos resultados foram confrontados com o diagnóstico clínico realizado com a ''manobra do supra-espinhal".
Das 72 observações nas quais a artroscopia mostrou presença de lesão em uma ou em ambas as faces do tendão, em 56 (78%) o exame clínico havia sido positivo para lesão do manguito, o que conferiu ao teste um valor de sensibilidade igual a 78%. No entanto, das 25 observações nas quais o teste clínico se mostrou negativo, em 16 (64%) a artroscopia permitiu detectar lesões que haviam passado despercebidas durante o exame físico, fato que situou a especificidade da "manobra do supraespinhal" em 43% e sua eficiência em 73%.
O cálculo dos valores preditivos do teste nos mostraram que, quando positiva, a manobra do supra-espinhal pode ser considerada como forte indicadora da presença de lesão (valor preditivo positivo = 82%) do tendão. No entanto, quando o resultado do exame clínico foi negativo, verificamos que seu valor preditivo foi muito baixo (valor preditivo negativo = 36%), levando-nos a pen-sar que, nas condições do nosso estudo, a negatividade do teste do supra-espinhal não se mostrou um indicador confiável da ausência da lesão do tendão.
CONCLUSÕES
Nosso trabalho permitiu comprovar que o exame físico é um importante recurso para o diagnóstico das alterações que ocorrem no espaço subacromial, sendo confiável, principalmente quando seus resultados são positivos. A presença de um número considerável de pacientes com teste do pinçamento subacromial falso positivo indica a necessidade de se reavaliar o papel do pinçamento na gênese dos processos dolorosos do ombro.
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