As lesões musculares dos esportistas continuam sendo um tema atualizado e apaixonante para os especialistas que têm a grande responsabilidade de manter em excelentes condições a estrutura osteomioarticular dos atletas, possibilitando assim um melhor rendimento físico, técnico e tático.
O aperfeiçoamento dos meios de diagnóstico e a evolução das pesquisas de laboratório possibilitaram a análise das alterações bioquímicas celulares, permitindo um melhor conhecimento das modificações anatomofisicopatológicas que acontecem nas lesões do aparelho locomotor.
Nossas observações são experiências vividas, inicialmente, ao longo de uma vida ativa como atleta de competição e, posteriormente, nos pouco mais de vinte e cinco anos de atividades profissionais, especializadas em cuidar de atletas.
O diagnóstico precoce correto e o prognóstico de tempo para voltar às atividades são as primeiras informações que devem chegar ao departamento técnico, para uma avaliação das interferências na performance da equipe e, muitas vezes, no resultado financeiro da competição.
Devemos fazer sempre um estudo clínico minucioso de cada lesão, com observações práticas anotadas na evolução diária, interpretando e valorizando os meios de pesquisa clínica e laboratorial que nos ofereceram as melhores condições para um diagnóstico e que possibilitaram a classificação que neste estudo estamos propondo.
HISTÓRICO-DISCUSSÃO
O estudo clínico das lesões musculares evoluiu extraordinariamente no momento em que os recursos complementares e meios de diagnóstico se aperfeiçoaram e os resultados das pesquisas laboratoriais, que estudam os fenômenos fisiopatológicos, nos ofereceram subsídios concretos para se conhecer o mistério das alterações bioquímicas, em nível celular.
Os autores anteriormente faziam uma correlação do exame clínico com as alterações anatomofisiopatológicas, para chegar ao diagnóstico conclusivo e traçar seu planejamento terapêutico. João da Silva Rocha(13)(1967), traumatologista português, descreve em seus relatos que esquematicamente o músculo é composto por milhares de fibras, unidas entre si por tecido conjuntivo. Cada fibra muscular é constituída de miofibrilas, que são os elementos contráteis, cercadas pela parte solúvel que é o sarcoplasma.
Rocha chama de distensão às lesões de pequeno alongamento das miofibrilas e pequena repercussão funcional e de rotura muscular às lesões de miofibrilas, mais extensas e tendo como conseqüência uma impotência funcional demorada. Embora a rotura apresentasse sintomatologia objetiva ou subjetiva intensa, julgava que essa distinção seria teórica.
Em nenhum momento faz uma caracterização clínica segura, que possa orientar no diagnóstico, prognóstico e tratamento das lesões musculares do atleta.
Entre os fatores causais das lesões musculares, o au-tor faz referências aos cuidados com o aquecimento e descreve as alterações metabólicas na fadiga: a glicose esta diminuída, o músculo, que normalmente é alcalino, apresenta acúmulo de produtos ácidos; a circulação sanguínea está diminuída e o oxigênio insuficiente não é o bastante para neutralizar substâncias tóxicas acumuladas.
O'Donoghue (12)(1970) faz referências à indicação da cirurgia reparadora para as roturas musculares e as lesões que são ocasionalmente persistentes. Observamse fibroses ou miosites crônicas, com formações císticas nas extremidades dos cotos proximais e distais; a ressecção do tecido degenerado eliminará a sintomatologia dolorosa.
Vals & co1.(16) classificaram as enfermidades dos músculos em:
As lesões traumáticas eram produzidas por agentes de agressão direta e indireta e subdividiam-se em fechadas e abertas.
As lesões fechadas correspondiam às contusões, roturas parciais, roturas totais e hérnias musculares.
Quando as roturas parciais são profundas e limitadas a poucos fascículos, pode não aparecer a depressão interfragmentária, nem a equimose precoce, que será tardia. Com o passar dos dias, o hematoma ao nível da rotura é substituído por tecido conectivo, que tende a for-mar uma ponte de união entre os cotos da lesão.
Commandre & col.(3) classificaram as lesões musculares, baseados em exame complementar mais preciso e na ultra-sonografia, que contribuiu para um diagnóstico seguro e uma orientação de tratamento com prognóstico mais favorável.
Um atleta de alto nível, exposto a qualquer negligência de diagnóstico, certamente aumentará seu período de reabilitação e retardará seu retorno às atividades habituais de competição.
O exame clínico está baseado na tríade patognomônica: queixas de dores localizadas, dores na contração isométrica e à palpação. O exame da ultra-sonografia complementaria o diagnóstico.
Consideram aqueles autores dois grupos importantes de lesões musculares: primeiro grupo, resultante de fatores causais extrínsecos, as contusões musculares, e segundo grupo, de fatores causais intrínsecos, as distonias ou disfunções musculares, distensões e roturas propriamente ditas.
No grupo das distonias, fazem referências a cãimbras e contraturas musculares (estágio 0). As distensões, consideram estágio I de lesão; rotura parcial, classificam como estágio II; e rotura total séria, estágio III.
As cãimbras e contraturas musculares (estágio 0) seriam uma disfunção muscular, sem lesão anatômica da fibra, e relacionadas com muita freqüência a vários fatores, sendo o mais importante a fadiga muscular.
A distensão muscular (estágio I) seria uma lesão reversível, produzida pelo alongamento da fibra muscular ao grau máximo de elasticidade, sem chegar a rotura.
A rotura muscular parcial (estágio II) seria uma lesão anatômica de um número mais ou menos importante de fibras musculares, produzidas na maioria das vezes por uma contração máxima, com falta de coordenação entre agonistas e antagonistas ou oposição a uma força de resistência.
A rotura muscular total (estágio III) é também causada pela falta de sinergismo muscular ou uma força-re-sistência de grande intensidade, observando-se uma depressão, dores intensas, impotência funcional.
Iturri (7) comenta sua preocupação com o excesso e a intensidade de trabalho, na prática esportiva, principalmente entre crianças e adolescentes. Essas exigências estão de acordo com a elevada dimensão socioeconômica e política, alcançada pelo esporte de alto nível.
O treinamento intensivo produz alterações no plano do músculo e das suas inserções nos núcleos de ossificação secundários, que são vulneráveis a uma força de tração de um músculo-tendão hipertrofiado.
Classifica Iturri(7)as lesões musculares em benignas e severas, destacando entre as primeiras a cãimbra e a contratura muscular e, entre as severas, a rotura fibrilar, arrancamentos e roturas musculares.
Em jovens de sete a 16 anos, o planejamento com cargas excessivas, produzindo trações musculares repetidas, provoca arraficamentos de inserções, como, por exemplo, epifisiolises em extremidades inferiores, arrancamentos da tuberosidade anterior da tíbia, arrancamentos da tuberosidade isquiática e arrancamento das apófises espinhosas da coluna.
Publicações mais recentes têm mostrado a evolução das pesquisas laboratoriais, nas alterações bioquímicas em nível celular, permitindo uma associação de sinais clínicos, para se chegar a uma classificação que permita um tratamento adequado e uma evolução favorável, com diminuição do período de inatividade do atleta lesionado.
Jarvinen(8)observou a diminuição da capacidade de cicatrização das fibras musculares de animais velhos, como anteriormente já tinha sido observado com a imobilização das fibras musculares, demonstrando que existe uma diminuição do potencial de regeneração com o avanço da idade.
Nos animais adultos jovens (ratos), a reação inflamatória e a proliferação dos fibroblastos com produção do colágeno eram mais intensas. O aparecimento de capilares, a reabsorção do hematoma e a fagocitose de tecidos necróticos, com regeneração das fibras musculares lesadas, eram mais rápidos nos animais jovens, demonstrando-se assim a influência da idade na recuperação da lesão muscular em ratos.
Jokl(9), estudando os efeitos da imobilização do segmento corporal, na função e composição protéica dos músculos, concluiu que os músculos mantidos encurtados atrofiavam com mais rapidez, com grande perda de proteínas sarcoplasmáticas, miofibrilas e função contrátil, do que quando alongados ou em posição neutra.
Nas atividades esportivas, existe uma permanente preocupação com o atleta de alto nível, no cumprimento do planejamento de treinamento e na manutenção do estado atlético, durante a temporada.
Cabe ao médico esportivo, nas atividades cotidianas, uma atenção especial com a profilaxia das lesões, porém, quando ocorrem, ultrapassada a etapa de diagnóstico e tratamento imediato, existe a necessidade de um critério para prognóstico de retorno aos treinamentos.
Apresentamos agora uma classificação que será analisada criteriosamente nos capítulos deste trabalho. Ba-seia-se na observação clínica evolutiva de atletas de alto nível, com um minucioso registro diário, cumprindo ca-da etapa terapêutica até sua total reabilitação.
Consideramos as lesões musculares distribuídas em dois grupos distintos: lesões produzidas por fatores causais extrínsecos e intrínsecos.
As lesões produzidas por fatores extrínsecos são as contusões e intrínsecos, as lesões sem roturas e com roturas de fibras musculares.
As lesões produzidas por fatores intrínsecos, sem roturas de fibras musculares, são as cãimbras, a contratura muscular e o estiramento.
As lesões produzidas por fatores intrínsecos, com roturas de fibras musculares, são roturas parciais e roturas totais.
ESTUDO CLÍNICO
As classificações das lesões musculares estão baseadas nos fatores causais determinantes: extrínsecos e intrínsecos.
Causas extrínsecas
Quando um agente mecânico atua de maneira inesperada sobre os tecidos do segmento corporal de forma direta ou tangencial e vence sua resistência, o agente traumático é a causa da lesão que chamamos de contusão.
A contusão muscular é produzida por objetos sem ponta ou ponta romba (fig. 1) que se chocam com o cor-po; outras vezes, é o corpo que se choca com o objeto e a lesão se agrava quando o objeto agressor encontra, simultaneamente, o músculo em estado de contração.
As contusões musculares podem ser leves, moderadas e graves. Neste momento, enfatizamos a importância da presença o médico no local do acidente esportivo, para um diagnóstico precoce e início imediato do tratamento.
A agressão atinge tanto a pele quanto o tecido celular subcutâneo, sem solução de continuidade da pele. Os vasos, tecido conectivo e fibras musculares sofrem roturar em diferente graus de intensidade.
O processo de cicatrização vai depender da magnitude do sangramento, que se constituirá no hematona intensticial.
Na contusão, a rotura de pequenos vasos do tecido celular subcutâneo ou da própria derme dará origem a equimose.
Na rotura de vasos mais calibrosos, o sangue pode infiltrar-se no tecido celular subcutâneo e nos músculos, permanecer coletado entre os septos intermusculares ou entre o músculo e o osso, formando hematomas volumosos (fig 2).
Importante e muito difícil, neste momento, é o diagnóstico diferencial com a hérnia muscular (fig3), caracterizada pela rotura da aponeurose, com extravasamento de massa muscular, que deverá ser reparada cirurgicamente.
O afastamento do atleta da competição impedirá o agravamento da lesão e permitirá o início do tratamento.
Considerando por exemplo, na prática do futebol, a contusão da coxa (tostão), produzida pelo coque do joelho do adversário: clinicamente, o atleta apresentadores intensas localizadas, contratura muscular imediata, importância funcional que se agravam nas 24 horas subseqüentes ao trauma e diminuição da amplitude dos movimentos de flexão do joelho.
As contusões serão divididas em leves, moderadas e graves, de acordo com as alterações anatomopatológicas da lesão, produzidas pelo trauma direto.
Na contusão leve, as dores são localizadas no pronto do trauma direto, mas não dificultam a mobilização do joelho. Usualmente, a crioterapia permite uma analgesia imediata no atendimento de emergência, permitindo que o atleta continue a participar da competição. Na evolução do quadro clínico, 12 horas após o acidente, as dores são mais intensas e a marcha é claudicante.
Na contusão moderada, as dores são intensas, localizadas, mas com algum sinal de difusão, aumento pronunciado da coxa, postura antálgica em semiflexão do joelho, com amplitude de movimento menor que 90°. O atleta deve ser retirado do campo de competição e a deambulação será permitida com auxílio de muletas canadenses.
Na contusão grave, as dores são intensas, localizadas, com algum sinal de difusão, impotência funcional e postura antálgica, com mobilidade do joelho menor do que 45°. O atleta deve ser retirado imediatamente do campo de competição com auxílio de maca; iniciamos o tratamento com um período de observação de 12-24 horas. Nesse espaço de tempo, a coxa aumenta de volume, tornando-se impossível a identificação da topografia muscular à palpação; nota-se ainda um grande endurecimento nessa região e não raro sinais clínicos da síndrome compartimental.
A ultra-sonografia é o exame complemental indica-do para o diagnóstico diferencial e escolha do tratamento a ser empregado: conservador ou cirúrgico. Nela as lesões leves e moderadas são vistas como áreas hipoecogênicas, correspondendo à infiltração linfoplasmocitária e ao edema muscular, que se instalam devido à lesão. Nesse estágio, as miofibrilas são menos densas e menos regulares e o músculo apresenta um aspecto sem estrutura definida.
A ultra-sonografia nas lesões graves mostra grandes áreas hipoecogênicas correspondendo a fibras musculares rotas de limites indefinidos. Quase sempre é uma imagem correspondente à visualização de grande coleção de sangue.
O diagnóstico diferencial com hérnia muscular é muito difícil de ser realizado na fase aguda sem o auxílio de ultra-sonografia.
Em 1986, Alanen(1) relata que os hematomas foram melhor detectados utilizando a ressonância magnética, porém, considerando as dificuldades econômicas com o custo do exame, indicamos rotineiramente a ultra-sonografia para diagnóstico diferencial.
Os fatores causais mais freqüentes, já estudados na etiopatogenia das lesões musculares, são relatados por diversos autores na literatura internacional.
O alongamento e o aquecimento (Safran)(2,4,5,10,11,15) aumentam a temperatura, a eficiência da contração muscular e a amplitude do movimento das articulações pela redução da rigidez muscular.
Garrett, desenvolvendo seus estudos de fisiopatologia e biomecânica(6), permitiu um grande avanço nos cui-dados profiláticos, diagnóstico e no tratamento das lesões musculares. Comprovou o grande consumo de energia nas contrações tetânicas, quando comparadas com as contrações sinérgicas, e que as roturas musculares resultam de contrações violentas, durante um alongamento forçado e excessivo.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
A anamnese e de fundamental importância para o diagnóstico correto da lesão muscular de causas intrín- secas.
Os fatores de produção da lesão são diversos e necessitamos saber dos seguintes detalhes da história clínica: o estado de condicionamento físico do atleta, se sofreu a lesão no início ou no final da competição, como foi feito o aquecimento, condições climáticas e o estado de equilíbrio emocional. No esporte individual, é importante saber se o adversário era muito superior atleticamente e, no esporte coletivo, se o atleta lesionado foi muito exigido no campo da competição.
As cãimbras musculares são contrações voluntárias que se tornam permanentes e que regridem quando faze-mos o alongamento da musculatura atingida.
Com muita freqüência elas atingem os atletas de fim de semana, que não estão bem condicionados fisicamente, e são agravadas em condições climáticas desfavoráveis, como em temperaturas elevadas, em que há perdas abundantes de líquidos e eletrólitos, pela transpiração. Nos atletas jovens, é muito freqüente as cãimbras na prática do esporte, num estado de interferências psicológicas negativas que rompem o equilíbrio emocional.
As contraturas musculares (fig. 4a, b e c) são observadas mais tardiamente, usualmente 12 horas após a competição ou exercícios físicos, e mais uma vez coincidem com a falta de condicionamento físico.
As dores musculares são localizadas à palpação, tor-nam-se mais intensas nos movimentos de alongamento e, às vezes, notam-se equimoses (fig. 5), produzidas por rompimento de pequenos vasos; é o que chamamos de sufusão hemorrágica sem rotura muscular.
Durante o processo de atividade física, pode haver sangramento espontâneo de capilares ou metarterío-(14), povavelmente produzido pela incapacidade da parede vascular suportar a pressão intraluminal, ou de controlar prontamente as lesões vasculares produzidas por pequenos traumas, como movimentos articulares, contraturas musculares, etc.
Esse sangramento, quando em pequenas quantidades, provoca petéquias e, quando em maiores, sufusões hemorrágicas e equimose, cujo termo é empregado para designar uma sufusão de origem taumática.
O tempo de volta às atividades físicas é de uma se-mana, após tratamento fisioterápico intensivo, repouso e relaxamento muscular. Portanto, abservando o tempo de cura clínica, presume-se que não houve roturas de fibras musculares.
No estiramento muscular, as dores são repentinas durante um movimento ativo e brusco, mais comumente numa corrida ou no movimento contra resistência pas-siva, como no movimento da abdução do membro inferior, como dores na inserção dos adutores da coxa.
Clinicamente, o atleta apresenta impotência funcional para corrida, a marcha é permitida, dores localizadas à palpação e nos movimentos de alongamento. O atleta deve ser retirado imediatamente da competição e iniciado tratamento medicamentoso e fisioterápico intensivo.
A equimose tardia após 48-72 horas é muito comum. As dores localizadas desaparecem com uma semana de tratamento.
O tempo mínimo necessário para se obter a cura clínica, reabilitação funcional e estruturação muscular adequada para retomar às atividades de campo oscila entre duas e três semanas.
Na rotura muscular parcial, as dores são mais intensas e ocorrem em condições semelhantes ao estiramento muscular. As dores são localizadas e surgem durante uma corrida com velocidade máxima ou em movimento brusco de impulsão corporal, como por exemplo para alcançar uma bola curta (drop shut), na prática do jo-go de tênis ou squash; geralmente os posteriores da coxa (fig. 6) são atingidos. Ao chutar uma bola utilizando o máximo de potência muscular, na prática do futebol, geralmente o quadríceps é lesionado, mais especificamente o reto anterior da coxa.
Ao exame clínico, as dores são intensas e localizadas à palpação, impotência funcional parcial, espasmo muscular com bloqueio do joelho em semiflexão, nas lesões dos posteriores da coxa e em hiperextensão, quando é atingido o quadríceps, com maior incidência o reto anterior.
O atleta deverá ser retirado do campo em maca e iniciado imediatamente seu tratamento clínico, medicamentoso e fisioterápico.
Nas 24-48 horas subseqüentes, haverá aumento de volume do segmento corporal atingido, por conta do edema pós-traumático ou hemorragia. As dores, que eram localizadas ao nível da lesão muscular, tornam-se difusas.
A equimose tardia aparecerá com muita freqüência num ponto distante após as primeiras 72 horas, como por exemplo localizada no terço inferior da região posterior da coxa, ou região poplítea (fig. 7), quando a lesão é no terço médio dos posteriores da coxa, na região periarticular do tornozelo, quando a lesão se localiza na região posterior da perna (fig. 8).
O prognóstico para retornar às atividades, após a cura clínica, reabilitação funcional e estruturação muscular, será de seis a oito semanas.
Na rotura muscular total, o quadro clínico é de uma lesão grave; o mecanismo de produção é o mesmo do estiramento e da lesão muscular parcial.
Ao exame físico, observam-se alterações grosseiras em relação à morfologia topográfica muscular típica, havendo uma depressão ao nível do ventre muscular, no ponto de transição entre músculo e tendão ou no próprio tendão (fig. 9).
As dores são muito intensas, a impotência funcional é total, o atleta é imobilizado e, em seguida, transportado em maca até o centro de atendimento de emergência, onde os exames complementares são realizados; com o diagnóstico definitivo, o planejamento do tratamento é executado.
Após as primeiras 24 horas, o edema e a hemorragia produzem um aumento de volume acentuado do segmento lesionado, com equimoses tardias mais extensas do que na rotura muscular parcial.
A cirurgia reparadora e reconstrutora, às vezes com transposições tendinosas, é o tratamento escolhido para as lesões musculares totais.
O prognóstico de retorno para as atividades de campo, após cura clínica, reabilitação funcional e muscular, é de oito a dez semanas.
MATERIAL
No período de 15 anos, 18.095 pacientes foram cadastrados na clínica privada, Centro Médico Esportivo São Francisco da Penitência e no Serviço Médico do Fluminense Football Club.
Observamos que 10.719 (59,23%) pacientes eram portadores de lesões esportivas, sendo que 2.670 (24,9%) correspondiam a lesões musculares.
Sexo
Na nossa amostragem, as lesões musculares predominam no sexo masculino (75%).
Faixa etária
12 a 17 anos 236 (8,83% )
18 a 28 anos 2.241 (83,93%) acima de 28 anos 193 (7,24% )
As lesões musculares foram mais freqüentes na faixa etária de 18 a 28 anos, período ativo de atletas de competição.
São mais raras na faixa etária abaixo de 18 anos, pela jovialidade da fibra muscular, e acima dos 28 anos, quando diminui a intensidade da atividade esportiva competitiva.
Considerando as modalidades esportivas, observamos que a maioria dos atletas era composta de futebolistas.
Lesões Musculares - Total da pacientes: 2.670
° Tratamento conservador:2.514 (94,16%)
° Tratamento cirúrgico:156 (5,84%)
O tratamento conservador apresentou uma incidência de 94,16% dos pacientes atendidos. O tratamento cirúrgico ficou reservado para 5,84% dos pacientes, que corresponde aos índices da literatura internacional.
Houve predomínio de contusões leves, visto que a maioria das lesões estudadas ocorreram na modalidade do futebol, um esporte viril e de contato.
CONCLUSÃO
1) A utilização da ultra-sonografia contribuiu para a criação de uma classificação e avaliação segura do qua-dro clínico e orientação do diagnóstico e tratamento. É um método de investigação de grande utilidade, não invasivo; confirma, localiza e avalia a lesão muscular traumática, permitindo uma decisão segura na indicação do tratamento e evitando complicações e seqüelas mioarticulares. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética, apesar de exames muito dispendiosos, têm sido de grande utilidade no estudo das lesões musculares. A radiografia será utilizada para diagnóstico diferencial com lesões ósseas e arrancamentos das inserções tendinosas.
2) É muito importante a presença do médico especializado no local da competição, para definir sobre a possibilidade do atleta continuar competindo ou o seu afastamento imediato, para evitar que a lesão muscular se agrave, iniciando o tratamento.
3) A evolução e o aperfeiçoamento dos recursos complementares e meios de diagnóstico, assim como os resultados das pesquisas laboratoriais que estudaram os fenômenos fisiopatológicos, para se conhecer as alterações bioquímicas celulares, permitiram o aprimoramento do estudo clínico das lesões musculares, para se chegar ao diagnóstico conclusivo e traçar o seu planejamento terapêutico.
4) Nas contraturas e estiramentos musculares, podemos observar o aparecimento de equimoses tardias, produzidas pelo rompimento de pequenos vasos (sufusão hemorrágica) sem roturas de fibras musculares.
5) Nos acidentes esportivos, o diagnóstico precoce correto e o prognóstico de tempo para voltar as atividades são as primeiras informações que devem chegar ao departamento técnico, para uma avaliação imediata da performance da equipe e as interferências no setor econômico.
6) Na história clínica, é obrigatória a investigação para definir os fatores causais, que serão eliminados após o tratamento do atleta, antes que sejam liberados para os treinamentos.
2. Click, J. M.: Apud Safran, M.R.: The role of warm up in muscu-lar injury prevention. Am J Sports Med 16: 123-127, 1988.
3. Commandre, F.A. & Valdener, J.: Echotomographie en patholo-gie musculaire et osteo-articulaire des membres inférieurs, Congrès National de la F. F. F., Bastia, 1981. Med du Sud-Est 18: 6014-6022, 1982.
4 . Cureton, T.K.: Apud Safran, M.R.: The role of warm up in mus- cular injury prevention. Am J Sports Med 16: 123-127, 1988.
5 . Ekstrand, J. & Gillquist, J.: Apud Safran, M.R.: The role of warm up in muscular injury prevention. Am J Sports Med 16: 123-127, 1988,
6 . Garrett, W.E. Jr., Safran, M.R. & Seaber, V.A.: Biomechanical comparison of stimulated and nonstimulated skeletal muscle pulled to failure. Am J Sports Med 15: 448-453, 1987.
7 . Iturri, J.G.: Lesões de sobrecarga. In X Congresso Brasileiro, III Congresso Sul-Americano, e 9thFINA Internacional de Medicina Esportiva, Rio de Janeiro, 1991.
8 .Jarvinen, M., Aho, A.J. & Lehto, M.: Age dependent repair of muscle rupture. A histological and microangiographical study in rats. Acta Orthop Scand 54: 64-74, 1983.
9. Jokl, P. & Konstadt: The effect of limb imobilization on muscle function and protein composition. Clin Orthop (174): 222-229, 1983.
10. Mc Namee, J.: Apud Safran, M.R.: The role of warm up in mus- cular injury prevention. Am J Sports Med 16: 123-127, 1988.
11. Millar, A.P.: Apud Safran, M.R.: The role of warm up in muscu- lar injury prevention. Am J Sports Med 16: 123-127, 1988.
12. O'Donoghue, H. D.: Treatment of injuries to athletes, 2nd Edition, Philadelphia, W.B. Saunders, 1970. p. 477-481.
13. Rocha, S. J.: Medicina esportiva, Lisboa, Federação Portuguesa de Futebol, 1967. Vol. 2, p. 413.
14. Rostan, A.: La place des micro ruptures parmi les lesions muscu- laires. Definition, pathogenie, diagnostic et traitment. Schweiz Med Wochenschr 116: 609-615, 1986.
15. Safran, M.R.: The role of warm up in muscular injury prevention. Am J Sports Med 16: 123-127, 1988.
16. Valls, E.J., Perruelo, N. N., Aiello, L.C. & Carnevale, V.: Ortopedia y traumatologia, 2ª edição, Argentina, El Aterco, 1974. p. 377-379.
