As lesões capsuloligamentares das pequenas articulações da mão são os traumas mais freqüentes nas atividades esportivas. Procuramos estudar esse assunto, pois, por não serem visualizadas ao raio X, estas lesões são negligenciadas e mal tratadas, gerando articulações dolorosas e rígidas.
Durante o 1° atendimento, são incomuns as deformidades e os maus alinhamentos, pois é freqüente a tração do dedo atingido, após o trauma, pelo próprio paciente.
Torna-se difícil determinarmos a extensão da lesão capsuloligamentar; isso porque a maioria das luxações é estável após a redução. "A cicatrização natural das estruturas capsuloligamentares de uma articulação é imprevisível e freqüentemente imperfeita" (Eaton7). É por essa razão que a gravidade da lesão ligamentar deve ser criteriosamente avaliada. Uma apropriada imobilização durante um tempo adequado propicia uma boa cicatrização ligamentar.
Por serem estruturas com potencial elástico, os ligamentos, quando contidos inadequadamente e por tempo prolongado, perdem essa elasticidade, causando fibrose e limitação da amplitude articular (4).
Ao examinarmos uma articulação traumatizada, procuramos nos fundamentar em dois testes: a) da estabili dade lateral e b) da mobilidade ativa (figura 1). Normalmente a pesquisa desses testes é acompanhada de dor, o que sugere lesão ligamentar parcial.
A presença de desvios angulares ou relutações denota sempre uma maior lesão do complexo capsuloligamentar. Com freqüência são necessários bloqueios anestésicos digitais, para melhor avaliação e execução desses testes, que também podem ser documentados ao RX (estresse-filme).
O tratamento adequado fundamenta-se no diagnóstico anatômico preciso das lesões. Para tal, o teste da mobilidade ativa avalia fundamenlalmente a estabilidade funcional.
ANATOMIA FUNCIONAL DAS INTERFALÂNGICAS
"There is no surgery without anatomy. It is anatomy, that is all" (Kaplan 20). A característica estrutural em dobradiça das articulações interfalângicas proximal e distal, associada no plano sagital ao arco de movimento das estruturas bicondilares, concede a estas articulações a estabilidade.
O suporte capsular dessas articulações é fornecido lateralmente pelo ligamento colateral e seu acessório e, na face palmar, pela placa volar. Seu suporte dorsal é dado pela bandeleta central do aparelho extensor que está em íntima relação com a cápsula dorsal. É esta bandeleta que auxilia a estabilidade das interfalângicas em flexão, juntamente com os ligamentos colaterais(5).
Os ligamentos colaterais e acessório são constituídos por pequena faixa retangular que se origina de uma depressão lateral do côndilo da falange, indo em senti-do distal e volar até se inserir na placa volar(12) (figura 2). Assim é que tanto o ligamento colateral quanto o seu acessório, junto com a capsula articular, constituem a parede lateral da articulação interfalângica.
O assoalho dessa articulação é formado pela placa volar, que é uma estrutura de forma quadrada, de origem cartilaginosa, funcionando como ligamento ou ponte na face volar da articulação. Em sua porção distal, esta tem espessura de ± 3 a 4mm; na proximal, apesar de ter características membranosas, é constituída por dois pilares mais espessos. Estes pilares ancoram-se no periósteo da porção distal da falange proximal (Littler 14).
Essas estruturas, chamadas de check-ligamentos, é que impedem a hiperextensão, ao passo que são também suficientemente flexíveis para permitir a flexão máxima.
As três estruturas unidas dão o aspecto à articulação interfalângica de uma "cadeira de braço".
A placa volar forma o assento semi-rígido; a cápsula articular e os ligamentos colaterais e acessório formam os braços e as superfícies articulares da falange média, o encosto (Eaton7) (figura 3).
LESÕES DAS ARTICULAÇÕES
INTERFALÂNGICAS PROXIMAIS
(DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO)
As forças em hiperextensão são as causas mais comuns de lesões capsuloligamentares das articulações interfalângicas na prática esportiva. O caso dessas lesões pode variar desde uma entorse de leve intensidade até uma luxação irredutível.
Torna-se difícil distinguirmos se houve ruptura extensa da cápsula articular, ou se houve apenas pequena entorse, quando após o trauma a articulação foi reduzida.
Para fins de tratamento, as rupturas extensas são apenas importantes quando, associadas a estas, diagnosticamos uma perda da estabilidade articular. Logo o tratamento (tempo de imobilização) e o prognóstico da lesão estão intimamente dependentes da estabilidade articular, testada após a redução da lesão.
Como já foi citado anteriormente, a estabilidade articular pode ser acuradamente testada pelas manobras de mobilidade ativa e estresse lateral, de preferência sob anestesia digital.
Para fins de tratamento, adotamos a classificação de Bowers(3), que consiste em:
Grupo I - Caso leve de entorse, com pouco dano articular, em que o tratamento necessário é apenas o uso de splint mantendo a IFP em extensão por uma semana. Após esse período, os exercícios ativos são iniciados.
Grupo II - Nestes, a lesão capsuloligamentar é incompleta, porém a intensidade do trauma é maior. Ape-sar de não haver instabilidade, a necessidade de imobilização da IFP por períodos mais prolongados (duas a três semanas) em extensão é imperativo. As lesões fechadas da bandeleta central do aparelho extensor ("pré-bo-toeira") (1) são comuns neste grupo e podem passar sem diagnóstico em tempo hábil. Durante o período de reabilitação, devemos estar atentos para que o paciente não desenvolva contratura em flexão. O uso dos splints de extensão dinâmica podem ser necessários (figura 4). Os pacientes devem ser alertados que a recuperação é demo-rada (± 18 meses) e que, ao final do tratamento, o edema articular pode ser definitivot[~j.
Grupo III - O dano capsuloligamentar neste grupo é maior, ocasionando as luxações. Estas freqüentemente são reduzidas de imediato pelo próprio paciente, após o trauma. A avaliação clínica após a redução, seguida do exame radiográfico, permite-nos um estudo detalhado da estabilidade articular e, conseqüentemente, do dano capsuloligamentar. Como vimos anteriormente, a estabilidade da interfalângica proximal está fundamentada na integridade dos três elementos formados pela placa volar, base da falange média e o sistema ligamentar colateral e acessório. Para que ocorra uma luxação, tem que haver lesão de pelo menos dois destes componentes estabilizadores (1,11,13).
Basicamente encontramos dois tipos de luxação da interfalângica proximal: A) luxação dorsal; B) luxação lateral.
A) Luxação dorsal - É conseqüência da ruptura da placa volar na sua inserção distal. O ligamento colateral é rompido longitudinalmente a partir do ponto de ruptura da placa volar. A inserção do ligamento acessório à placa volar é preservada, enquanto que parte do ligamento colateral rompido ainda se encontra inserido à falange média luxada dorsalmente, o que confere a esta lesão certa estabilidade(4). Após um bloqueio digital, a redução fechada não é difícil de ser obtida. A flexoextensão ativa após a redução é testada, assim como o estresse lateral. Radiografias pós-redução são importantes para nos certificarmos da congruência das superfícies articulares. Caso a articulação esteja estável, como ocorre na maioria dos casos, o tratamento consiste em imobilizarmos a IFP em discreta flexão de 15 a 20°, visando impedir a hiperextensão, que ocorre pela ruptura da placa volar, e visando também reaproximar as estruturas lesadas. Esta imobilização dcve ser mantida por quatro semanas, após as quais a mobilidade ativa é encorajada. Caso, após o exame físico, se constate instabilidade articular seguida de incongruência ao RX, ou reluxação, que na maioria das vezes ocorre em hiperextensão, a reparação cirúrgica está indicada. A reinserção da placa volar no seu sítio original é feita através de acesso volar com abertura do túnel osteofibroso (figura 5).
B) Luxação lateral - Neste tipo de luxação, o componente rotacional do trauma, associado ao desvio angular lateral em extensão, provoca a ruptura de um dos ligamentos colaterais e a desinserção de parte da placa volar. Segundo Redler & Williams (22), o ligamento colateral radial é mais lesado do que o ulnal na proporção de 5:1. Sempre que, após o trauma, o paciente acusa dorna inserção do ligamento colateral e da placa volar, associado a edema articular, devemos, em adição ao teste da mobilidade ativa, realizar o teste de estresse lateral com a articulação em completa extensão e, de preferência, por bloqueio digital. O tempo de imobilização e o prognóstico da lesão estão intimamente relacionados com o grau de ruptura ligamentar. Caso a articulação seja estável no estresse lateral, o uso de uma férula de metal flexível mantendo a articulação interfalângica proximal em extensão por duas semanas é o suficiente. Caso haja instabilidade, a imobilização é semelhante, porém por três semanas. A redução aberta, neste tipo de luxação, só estará indicada quando não forem reduzidas incruentamente ou quando a reluxação ocorrer durante a flexoextensão ativa. Neste último caso, a reparação ligamentar é imperativa (figura 6).
ANATOMIA FUNCIONAL DAS METACARPOFALÂNGICAS
Esta articulação, tida como condi1óide, apresenta uma amplitude completa de flexoextenstão, além de ± 30° de movimento de lateralidade (em extensão). Sua estabilidade é possível graças à natureza excêntrica dos côndilos metacarpianos, que conferem o efeito de tensão produzido pelos ligamentos colaterais ao passar da extensão para a flexão(11).
Do ponto de vista anatômico, os ligamentos colaterais das metacarpofalângicas apresentam diferenças com os das interfalângicas. Funcionalmente, estes estão tensos em flexão e frouxos em extensão. Seu formato triangular é bem adaptado aos trajetos por sobre os côndilos durante a flexão. O ligamento acessório contribui para a estabilidade da metacarpofalângica, quando esta é fletida.
A placa volar tem formato retangular e é formada por denso tenso fibroso, sendo mais espessa em sua porção distal. Na sua porção lateral, a placa volar recebe a inserção do ligamento colateral acessório e também do ligamento intermetacarpiano transverso ou ligamento intervolar (6,9).
A placa volar das metacarpofalângicas não possui os check-ligamentos, fato que favorece a hiperextensão em graus variáveis (figura 7). O ligamento intermetacarpiano ou interpolar tem como função limitar os movimentos de lateralidade, bem como servir de fulcro para os intrínsecos dos dedos (24). Estas estruturas associadas dão considerável estabilidade às articulações metacarpofalângicas.
LUXAÇÃO DORSAL DAS METACARPOFALÂNGICAS
É tida como lesão rara, geralmente determinada por trauma em hiperextensão, que provoca a ruptura da placa volar em sua inserção proximal. Esta injúria ocorre quase que exclusivamente nos dedos indicador e mínimo, em função destes serem laterais e só apresentarem o ligamento intermetacárpico em apenas um dos lados da placa volar da metacarpofângica(2,16) .
Na luxação, a cabeça do metacarpiano é deslocada volarmente e a base da falange aponta para o dorso. Isso cria um desequilíbrio entre os tendões flexores e extensores, provocando ligeira flexão da articulação interfalângica proximal (figura 8A). O indicador fica desviado ulnalmente, sobrepondo-se ao dedo médio (figura 8B).
O mérito da descrição pormenorizada desta lesão deve-se a Kaplan(10), que em 1957 enfatizou os elementos anatômicos responsáveis pela irredutibilidade desta luxação. Anatomicamente, a ruptura da placa volar em sua porção proximal (que é a mais frágil), seguida dos ligamentos colaterais, que estão frouxos durante a luxação, provocam a protrusão da cabeça do metacarpiano.
Normalmente, a placa volar está interposta entre as superfícies articulares (figura 8C). Os tendões flexores são rechaçados do lado ulnal da cabeça luxada, assim como a musculatura lumbrical situa-se do lado radial. Proximalmente, a fáscia palmar (ligamento natatório) completa o estrangulamento da cabeça luxada do metacarpiano.
Essas alterações dificultam a redução incruenta e tornam esta lesão de resolução cirúrgica, por acesso volar, visando liberar estas estruturas que impedem a redução(4,9,10,16) . A imobilização no pós-operatório, com a metacarpofalangiana em 30°, é mantida por três semanas.
LUXAÇÃO DA METACARPOFALANGIANA DO POLEGAR COM LESÃO DO LIGAMENTO COLATERAL ULNAL
É conhecida também como ''lesão do esquiador", porque esta atividade esportiva é responsavel pela maioria dessas lesões (8). Em nosso meio, o ciclismo tem sido a principal atividade esportiva geradora dessas lesões. Moberg, em 1953(15), cita que a lesão do ligamento colateral ulnal do polegar, após luxação lateral, é dez vezes mais freqüente do que do lado radial.
É fato notório que uma luxação lateral sem fratura não ocorre sem ruptura do ligamento colateral. O denominador desta lesão é uma grande incapacidade de exercer a pinça entre o polegar e o indicador. Dependendo da intensidade do trauma e da lesão capsuloligamentar, a incapacidade apresentada pode ir desde uma leve dor na inserção do ligamento colateral ulnal, na metacarpofalângica, com ou sem equimose, até uma instabilidade importante.
O teste de estresse lateral, para o ligamento colateral ulnal, poderá detectar ruptura parcial. Esta manobra é realizada com a metacarpofalangiana em completa flexão(l8), embora isso seja discutido por alguns autores(7,17,19) (figura 9A).
As radiografias antes e durante a realização do teste de estresse lateral são importantes para detectar a presença de fraturas (arrancamentos de inserções) (figura 9B).
Em geral, a lesão completa do ligamento colateral ulnal não cicatriza satisfatoriamente sem a reparação cirúrgica, em função da interposição da aponeurose do adutor, que cruza o sítio da ruptura ligamentar. Isso resulta em um defeito na cicatrização, levando a uma perda do suporte rígido da pinça polegar e indicador.
Stener (23), em 1962, demonstrou em sua série de casos que a interposição da aponeurose era bastante freqüente e que a maior incidência de ruptura e ao nível da inserção na falange proximal.
O tratamento conservador está indicado somente quando a lesão no estresse exigir uma instabilidade inferior a 40°(1,21). Nesses casos, uma imobilização gessada, englobando o polegar por seis semanas, permite restaurar a estabilidade articular.
Nas lesões em que o teste de estresse lateral for maior do que 40°, a reparação cirúrgica estará indicada. A reparação da lesão ligamentar é eficazmente obtida pela técnica de cerclagem com fios de aço (pull-out) através de orifícios previamente realizados e fixados no lado oposto do polegar. Quando a lesão se situa no meio do ligamento, uma sutura término-terminal com fio inabsorvível é o suficiente.
Para que tenhamos melhor acesso à lesão, há necessidade de incisarmos a aponeurose adutora; após a reparação ligamentar, reconstruimos sua integralidade por sutura. No pós-operatório o polegar é imobilizado por seis semanas. O uso da mão é liberado em sua normalidade após a oitava semana.
A cirurgia precoce para restaurar a estabilidade e a força articular tem maior sucesso do que as lesões que tenham passado por período de tratamento conservador com imobilizações prévias.
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