A alteração do nível da atividade esportiva após lesões ligamentares do joelho é um dos aspectos mais importantes no tratamento de atletas. Porém, a repercussão que esses problemas causam na vida esportiva de seus portadores varia muito com o tipo de instabilidade, com a associação de outras lesões e com o seu tratamento(2,4-7,9,10).
Quando se trata de instabilidade anterior, Mariani, Puddu & Ferretti(7) mostram como a insuficiência do ligamento cruzado anterior (LCA) piora o desempenho, levando o paciente a modificar ou abandonar a atividade esportiva. Por outro lado, Sommerlath, Odensten & Lysholm(9) defendem que a lesão parcial do LCA não repercute de maneira grave na atividade esportiva dos desportistas.
A insuficiência do ligamento cruzado posterior (LCP), no entanto, mostra-se ainda mais controversa. Clancy (2) diz que a instabilidade funcional não é o principal sintoma da insuficiência isolado da LCP, sendo suas características mais freqüentes a dor, especialmente após a atividade, e derrame causado por alteração da cartilagem. Hughston & col. (6), num seguimento de cinco a 16 anos após o tratamento cirúrgico de lesões agudas do LCP, mostraram que 16 de 20 pacientes evoluíram bem, retornando aos esportes recreativos sem limitações, dificuldades, dor ou falseios. Dandy & Pulsey(3) mostraram no seguimento de 20 pacientes com queixas no joelho por lesão do LCP que somente três não conseguiram manter a atividade esportiva. Já Camanho & Gali(1), de 25 pacientes com instabilidade posterior isolada não tratada, encontraram 17 pacientes com dor às atividades diárias e 16 pacientes com dificuldades com rampas e escadas (resultados regulares e pobres, segundo Hughston(6). Torg & col. (10) mostram que as alterações da atividade esportiva e a incapacidade trazida pela instabilidade posterior será maior se a instabilidade posterior for multidirecional ao invés de unidirecional.
Nossa proposta é avaliar a alteração da atividade física e a incapacidade trazida pela instabilidade crônica do joelho nos pacientes acompanhados em nossa clínica, tanto por instabilidade anterior como posterior do joelho.
MATERIAL E MÉTODO
Os pacientes selecionados para este estudo foram to-dos indivíduos acompanhados por instabilidade crônica anterior ou posterior unilateral do joelho no grupo geral do IOT-HC-FMUSP, do Hospital Jaraguá e do Hospital Santa Catarina, no período de 1990 a 1992.
Todos os indivíduos com instabilidade anterior apresentavam história prévia de trauma com evolução para instabilidade caracterizada por falseio e/ou dor com derrames de repetição e, ao exame físico, apresentavam Jerk e teste de Lachman positivos. Todos foram submetidos ao teste de "Lachman radiográfico" (8) nos senti-dos anterior e posterior, demonstrando essa instabilidade em todos.
Os indivíduos com instabilidade posterior também tinham em comum a história prévia de trauma com evolução para insuficiência ligamentar caracterizada por falseio e/ou dor. Ao exame físico, apresentavam a gaveta posterior positiva e posteriorização da tíbia sobre o fêmur a 20° de flexão quando se realizava o ''teste de Lachman posterior". Todos os pacientes também foram submetidos ao teste de ''Lachman radiográfico" de ambos os joelhos nos sentidos anterior e posterior(8), comprovando haver somente instabilidade unidirecional.
Foram estudados 54 indivíduos com instabilidade unilateral anterior do joelho (IUA) e 20 indivíduos com instabilidade unilateral posterior do joelho (IUP).
Nos dois grupos, os pacientes foram divididos con-forme sua atividade esportiva pré e pós-lesão ligamentar em: 1) ativos competitivos, quando praticavam mais de 1 a 1:30 hora de exercício duas a três vezes ou mais, por semana, com fins competitivos; 2) ativos recreacionais quando praticavam de 1 a 1:30 hora de exercício duas a três vezes por semana, sem fins competitivos, ou ainda os assim chamados desportistas de fim-de-semana; e 3) inativos quando não preenchiam nenhum dos critérios anteriores.
O primeiro grupo (IUA) constou de 47 homens e sete mulheres, com idade variando de 16 a 53 anos (média de 29,2 anos) e com tempo de evolução entre a primeira lesão e o início do tratamento variando de três meses a 22 anos (média de 3,8 anos).
O segundo grupo (IUP) constou de 19 homens e uma mulher, com idade variando de 17 a 41 anos (média de 28,7 anos) e tempo de evolução entre a lesão e o início do tratamento variando de dois meses a dez anos (média de 1,8 anos).
À época do trauma inicial, o grupo IUA era composto de 22 indivíduos ativos competitivos, 23 ativos recreacionais e nove inativos; e o grupo IUP, de seis indivíduos ativos competitivos, sete ativos recreacionais e sete inativos.
No grupo IUA, 33 indivíduos praticavam futebol; quatro praticavam basquetebol; cinco, voleibol; dois, corrida; dois, judô; dois, tênis; dois, ginástica olímpica, sendo que capoeira, artes marciais, natação, jazz, ballet clássico e handebol eram praticados somente por um indivíduo cada.
No grupo IUP, nove indivíduos praticavam futebol; um, judô; um, culturismo; um capoeira; um basquetebol: um caratê; e umn skate.
Os próprios pacientes graduaram a incapacidade produzida pela instabilidade do joelho em: a) grandes esforços: quando apresentavam queixas somente à prática esportiva; b) médios esforços: queixas ao descer de veículos em movimento, saltar muros, atravessar ruas em pas-so acelerado, etc.; c) pequenos esforços: cuja sintomatologia limita o paciente nas atividades da vida diária (ex.: descer escadas, deambular em terrenos irregulares, descer de veículos estacionados, etc.).
RESULTADOS
No grupo IUA, todos os desportistas e atletas lesaram o joelho durante a atividade esportiva. Os nove inativos lesaram o joelho em acidentes automobilísticos, atropelamento ou queda. No grupo IUP, oito lesaram o joelho durante a atividade esportiva, cinco durante acidente motociclístico, dois em acidente automobilístico, três em quedas da escada, um por queda de cavalo e um por projétil de arma de fogo.
Após a lesão ligamentar no grupo com IUA: dos 22 pacientes ativos competitivos, somente um manteve o nível competitivo, três passaram a competir com menor intensidade, seis passaram a recreativos, sendo que, destes, dois mudaram a atividade esportiva (um passou a correr e outro a nadar) e 12 passaram a inativos. Dos 23 pacientes ativos recreativos, um manteve o nível da atividade esportiva, dois diminuíram a intensidade e freqüência da prática desportiva e 20 pararam toda atividade esportiva, passando a inativos (37%) (tabela 1).
Assim, passamos de 16,7% de inativos pré-lesão a 75,9% de inativos pós-lesão e de 40,7% de ativos competitivos restaram 7,4%, sendo que, destes, somente 1,9% competia da mesma maneira que antes da lesão. Dos 23 indivíduos (42,6%) que se dedicavam ao esporte recreativo, 20 (37%) abandonaram toda atividade esportiva (tabela 1).
Após a análise dos dados, não foi encontrada relação significativa entre a graduação da incapacidade trazida pela lesão e o nível de atividade física mantido. Contudo, verificamos que os pacientes com instabilidade anterior ativos competitivos ou recreacionais não desenvolveram incapacidade a pequenos esforços e todos que mantiveram a atividade esportiva prévia competitiva ou recreativa apresentavam incapacidade a grandes esforços, à exceção de um ativo recreativo, que passou a correr. Entre os que pararam toda a atividade esportiva após a lesão, havia 12 pacientes ativos competitivos (22,2%) e 20 pacientes ativos recreativos (37%) e destes 32 pacientes 11,l% apresentavam dificuldade a grandes e 48,1% a médios esforços.
O terceiro grupo, composto pelos inativos pré-lesão ligamentar, foi o único a apresentar um paciente com incapacidade a pequenos esforços (tabela 1).
O grupo com IUP, após a lesão ligamentar, comportou-se da seguinte maneira: dos seis indivíduos ativos competitivos, dois mantiveram-se competindo, porém com menor intensidade, dois passaram a recreativos e dois a inativos. Os sete indivíduos ativos recreacionais pararam toda a atividade esportiva, passando a inativos (tabela 2).
Este grupo, que apresentava 30% de ativos competitivos, passou a 10%. Dos 30% de ativos recreacionais, somente 10% mantiveram atividade recreativa. Assim, o número de inativos passou de 40% a 80% dos indivíduos deste grupo.
A incapacidade trazida pela lesão ligamentar também não mostrou relação com a alteração da atividade esportiva no grupo com IUP (tabela 2). Os pacientes que mantiveram a atividade esportiva (20%) também só apresentavam incapacidade a grandes esforços, porém houve um número grande de pacientes que apresentavam dificuldade a grandes e médios esforços que optaram pelo abandono da atividade esportiva (30%). Neste grupo, o número de incapacitados a pequenos esforços foi significativamente maior do que o do grupo IUA (35% contra 1,9%, respectivamente).
DISCUSSÃO
A lesão isolada do LCA tem atraído cada vez mais atenção nos últimos anos. O aumento da atividade esportiva, da mentalidade esportiva e especialmente melhores métodos diagnósticos têm contribuído para a constatação da maior freqüência dessas lesões(5). Hejgaard(5) mostra que de 21 pacientes (18 homens e três mulheres) com lesões isoladas do LCA, 19 lesaram o joelho durante a atividade esportiva (especialmente futebol america-no) e dois por queda de bicicleta.
Já Mariani, Puddu & Ferretti (7) falam como se pode condenar um joelho com hemartrose com exame clínico negativo para lesão ligamentar grave, visto que, de 88 atletas profissionais e amadores que apresentaram este quadro durante a atividade esportiva e foram tratados conservadoramente, 80% demonstraram instabilidade grave do joelho, o que tornou impossível retornar ao es-porte competitivo. Destes, 43% abandonaram a atividade esportiva sem nenhum tratamento cirúrgico. Dos restantes, 9% não tinham nenhuma restrição devido à lesão ligamentar, enquanto 11% tinham instabilidade moderada e puderam continuar a atividade esportiva.
Hejgaard(5) acredita não haver dúvidas que muitas lesões agudas isoladas do LCA podem ser tratadas conservadoramente com resultados excelentes e que a reconstrução ligamentar deveria ser realizada somente em pacientes que ainda mostram perda funcional após treinamento muscular intenso (5). Sommerlath & col. (9) concordam, relatando que, de 19 pacientes com lesão parcial do LCA tratados conservadoramente, somente cinco (23%) foram forçados a reduzir suas atividades esportivas pela sintomatologia do joelho.
Em nossa casuística de 54 pacientes com instabilidade anterior, 45 (83,3%) lesaram seu joelho durante a atividade esportiva, concordando com diversos auto-(5,7,9). E nossos resultados mostraram que de 40,7% de ativos competitivos pré-lesão restaram 7,4% (do total do grupo). De 42,6% de ativos recreacionais restaram 16,7% e o número de inativos aumentou de 16,7% para 75,9% após a lesão ligamentar. Estes dados discordam da visão otimista de autores como Sommerlath & col. (9). A graduação da incapacidade aos esforços trazida pela instabilidade resultou em 31,5% a grandes esforços, 66,6% a médios esforços e 1,9% a pequenos esforços, mostrando que a instabilidade anterior altera significativamente a atividade esportiva dos pacientes, que diminuem a intensidade, mudam de esporte ou abandonam definitivamente a atividade esportiva, discordando nova-mente dos achados de Sommerlath & col.(9). Contudo, a morbidade trazida pela instabilidade anterior não se mostrou tão grave, visto que 31,5% sentem dificuldade somente à prática desportiva e 66,6%, ao descer de veículos em movimento, atravessar a rua em passo acelerado, saltar de muros, etc. e que, de acordo com a classificação de Hughston, seriam resultados bons e regulares (6).
É importante salientar que muitos dos pacientes tinham medo de uma nova lesão ou de um possível tratamento cirúrgico, e que vários optaram pelo abandono da prática esportiva a ''arriscarem-se a uma lesão mais séria do joelho", Este abandono se mostrou de maneira mais significativa nos ativos recreativos, visto que, dos 20 (37% do total) que abandonaram toda a atividade esportiva, quatro tinham dificuldade a grandes e 16 a médios esforços. Apesar das razões de abandono da atividade esportiva serem semelhantes nos dois grupos, aqui o número talvez seja maior por não haver o "apego" ao esporte ou mesmo à competição em si, que existe no grupo ativo competitivo.
Já a importância da lesão do LCP, a magnitude da instabilidade trazida pela lesão e a abordagem terapêutica, além do fato de ser a lesão isolada ou associada a lesões de outras estruturas, é assunto mais controverso (1-3,6,10) , porém tem recebido aumento da atenção dos ortopedistas pelo aparente aumento em sua incidência(2). Ainda segundo Clancy & col.(2), talvez este aumento de incidência seja devido ao aumento de acidentes automobilísticos e a uma avaliação mais acurada do joelho. Nossa casuística mostrou que, de 20 casos, 40% lesaram durante a atividade esportiva (futebol, seis; judô, um; skate, um), 25% em acidente motociclístico, 10% em acidente automobilístico, 5% por projétil de arma de fogo e os demais 20% por queda. Na amostra de Clancy & col.(2), de dez pacientes com lesão aguda do LCP, sete lesaram o joelho durante a atividade esportiva, dois em acidente industrial e um em acidente automobilístico. No grupo com instabilidade posterior, de sete com instabilidade posterior isolada, 57,1% lesaram na prática esportiva e 42,9% em acidente automobilístico; e, dos seis com instabilidade posterior associada a lesões, atividade esportiva foi a causa em 33,3% e acidente automobilístico em 44,7 %. Hughston(6) mostra que a lesão durante a atividade esportiva ocorreu em 22 dos 29 pacientes (75,9%) de sua série; 17,2% por acidente automobilístico e 6,9% por queda. Torg & col. (10) mostraram que, de 14 pacientes com instabilidade posterior unidirecional, 78,6% lesaram no esporte, 14,3% em acidente motociclístico e 7,1% em acidente automobilístico.
Camanho & Gali (1) mostram que o trauma no esporte foi responsável por 48% das lesões isoladas do LCP e que os acidentes de trânsito corresponderam a 28% do total.
Em nossa série, o futebol foi o esporte mais freqüente como causa da lesão (30%). Nos trabalhos america-nos, o esporte mais freqüentemente envolvido é o futebol americano(2,6,10).
A morbidade trazida pela lesão do LCP é controversa na literatura(1-3,6,10).
Em nossa casuística, dos seis indivíduos ativos competitivos pré-lesão (30%), somente 10% mantiveram a atividade competitiva prévia e 10% passaram a praticar esporte com fins recreativos (um deles por motivos profissionais e não por causa da lesão do joelho, o outro mudou de posição no futebol, passando da linha para o gol). Todos os quatro pacientes (20%) só apresentavam queixas a grandes esforços. Os dois pacientes restantes apresentavam incapacidade a pequenos esforços (atividades da vida diária) e pararam toda a atividade esportiva. Todos os sete (35 %) indivíduos ativos recreativos antes da lesão abandonaram toda a atividade esportiva independentemente da incapacidade ser a grandes (15%), médios (15%) ou pequenos esforços (5%). À semelhança do grupo IUA, muitos abandonaram o esporte por ''receio" de uma lesão mais grave ou de um possível tratamento cirúrgico. É interessante notar que o grupo de indivíduos inativos pré-lesão ligamentar foi o que evoluiu com maior incapacidade. Nenhum deles apresentou incapacidade a grandes esforços e também foi o maior índice de incapacidade a pequenos esforços (20%). Este fato talvez seja explicado pela maior incidência de lesões automobilísticas neste grupo e talvez por maior incidência de lesões associadas:
Assim, de 30% de indivíduos ativos competitivos, restaram apenas 10% e de 35% de ativos recreacionais restaram 10%. O número inicial de inativos (35%) aumentou para 80%. Estes dados são discordantes dos de Dandy & Pusey(3), em que somente três de 20 pacientes (15%) com queixas de LCP não conseguiram manter a atividade esportiva prévia. Torg & col. (10) referem melhor prognóstico quando se trata de instabilidade posterior unidirecional. Relatam que 35,7% dos pacientes com esta patologia retornaram à mesma atividade esportiva prévia à lesão; contudo, dos 29 pacientes com instabilidade posterior multidirecional, somente 13 ,7% retornaram às atividades esportivas prévias (competitiva ou recreativa).
Nossa amostra revelou que, à graduação da instabilidade trazida pela lesão, 35% tinha incapacidade a grandes esforços, 30% a médios e 35% a pequenos esforços. Dandy & Pusey(3) mostram que 70% dos seus 20 pacientes tinham dor para andar grandes distâncias, 55% tinham dor para descer escadas, 20% apresentavam derrame em caminhadas, 45% tinham falseio em piso irregular, 30% falseavam ao descer escadas e 20% falseavam em corrida reta. Contudo, os autores acreditam que a amostra do seu trabalho corresponde somente aos resultados pobres da lesão do LCP, uma vez que todos os pacientes da amostra tinham gaveta posterior e queixas referentes ao joelho que os fizeram procurar o ortopedista. Os autores defendem que a instabilidade funcional não é o principal sintoma da insuficiência isolada do LCP. Sintomas causados por dor, principalmente após atividade e derrame causado por alteração da cartilage são as características mais freqüentes. Torg & col. (10) mostraram que, de 14 indivíduos com instabilidade posterior unidirecional, 35,7% tinham dificuldades a gran-des esforços, 57,1% a médios e 7,1% a pequenos esforços. Já dos 29 pacientes com instabilidade posterior multidirecional havia 13,8% com dificuldades a grandes esforços, 58,6% a médios e 27,6% a pequenos esforços. Camanho & Gali(1) mostram que, de 25 pacientes com lesões crônicas não tratadas do LCP, 17 pacientes tinham dor as atividades diárias e 16 com dificuldades em rampas ou escadas que seriam classificados como resultados funcionais pobres e regulares segundo Hughston(6). Aqui, as queixas de falseio também não foram freqüentes, não se relacionando o resultado funcional com o grau de frouxidão.
É conveniente salientar que todos os pacientes deste estudo apresentavam alguma queixa no joelho, o que fez com que procurassem o ortopedista e a lesão crônica fosse diagnosticada. Não temos, portanto, controle sobre o número de pacientes que apresentam lesão do LCA ou do LCP, mas que não têm nenhuma sintomatologia, não mostrando problema algum em sua vida diária e que talvez nunca procurem um médico por esta razão (3,5).
Nossos dados permitiram-nos perceber que tanto a instabilidade anterior como a posterior alteram o desempenho e levam a uma incapacidade permanente do indivíduo em manter a atividade física prévia, quer competitiva ou recreativa, restando a este indivíduo mudar, diminuir ou abandonar a atividade esportiva prévia. Nota-mos também que muitos atletas e principalmente os desportistas preferem parar a atividade física, com receio de novas entorses ou de um tratamento cirúrgico.
2 . Clancy Jr., W.G., Shelbourne, K.D., Zoellner, G.B., Keene, J.S., Reider, B. & Rosenberg, T.D,: Treatment of knee joint instability secondary to rupture of the posterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg [Am] 65: 310-322, 1983.
3 . Dandy, D.J. & Pusey, R.J.: The long-term results of the unrepaired tears of the posterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg [Br] 64: 92-94, 1982.
4 . Edixhoven, P., Huiskes, R. & Graaf, R.: Anteroposterior drawer measurements using an instrumented test device. Clin Orthop (247): 232-242, 1989.
5 . Hejgaard, N., Sandberg, H., Hede, A. & Jacobsen, K.: The course of differently treated isolated ruptures of the anterior cruciate ligament as observed by prospective stress radiography. Clin Orthop (182): 236-241, 1984.
6 . Hughston, J.C., Bowden, J.A., Andrews, J.R. & Norwood, L.A.: Acute tears of the posterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg [Am] 62: 438-450, 1980.
7. Mariani, P.P., Puddu, G. & Ferretti, A.: Hemarthrosis treated by aspiration and casting. How to condemn the knee. Am J Sports Med 10: 343-345, 1982.
8. Rezende, M.U., Camanho, G.L. & Hernandez, A.J.: "Lachman radiográfico" na avaliação dos joelhos cruzados deficientes. Rev Bras Ortop 28: 251-257, 1993.
9 . Sommerlath, K., Odensten, M. & Lysholm, J.: The late course of acute partial anterior cruciate ligament tears. A nine to 15year follow-up evaluation. Clin Orthop (281): 152-158, 1992.
10. Torg, J.S., Barton, T.M., Pavlov, H. & Stine, R.: Natural history of the posterior cruciate ligament-deficient knee. Clin Orthop (246): 208-216, 1989.
