Após primeiro reimplante de dedo realizado por Ko-matsu & Tamai(10), em 1965, vários centros especializados(2,4,8,9,15,25) ,iniciaram-se nesta prática, inaugurando nova era no tratamento das lesões complexas dos membros. Passadas duas décadas, a despeito do grande avanço proporcionado pelo desenvolvimento da Microcirurgia Reconstrutiva(19-21,24,26) , muitos aspectos continuam controversos, principalmente aqueles relativos à indicação (5,6,15,27) e à técnica cirúrgica (11,13,14,16). O objetivo do presente trabalho é o de discutir estes aspectos, baseado na análise dos resultados funcionais obtidos.
CASUÍSTICA
Foram submetidos a reimplante de dedos no Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Universidade de São Paulo e no Hospital Sírio-Libanês, no período entre 1980 e 1990, 39 pacientes que apresentavam amputação de um ou mais dedos (tabela 1).
Trinta e quatro pacientes eram do sexo masculino e cinco, do feminino. A idade variou de cinco a 59 anos, sendo a média de 25 anos. O tempo de seguimento mínimo foi de um ano e a média, de dois anos e oito meses.
O instrumento responsável pela amputação em aproximadamente 50% dos casos foi a serra circular (tabela 2). O tempo de isquemia, em condições hipotérmicas, variou de quatro a 26 horas, sendo a média de 11 horas.
Os níveis de amputação encontram-se relacionados na tabela 3.
TÉCNICA CIRÚRGICA
O procedimento cirúrgico iniciou-se após anestesia do membro acometido com bloqueio do plexo braquial, usando-se bupivacaína a 0,5%. Nos pacientes não cooperativos, este procedimento era complementado com anestesia geral.
Por meio de via de acesso médio-lateral, foram realizados o desbridamento e o reconhecimento das estruturas a serem reparadas. Os procedimentos cirúrgicos foram realizados na seguinte ordem: osteossíntese, tenorrafias, anastomoses vasculares, neurorrafias e sutura de pele.
As osteossínteses foram feitas com fios de Kirschner, após pequeno encurtamento ósseo. A sutura dos tendões flexores foi realizada com mononáilon 4 zeros, usandose técnica de Kessler modificada. O aparelho extensor foi reconstruído com pontos separados de mononáilon 5 zeros. As anastomoses vasculares foram feitas com técnica microcirúrgica, utilizando-se mononáilon 10 ou 11 zeros.
Primeiramente, procedeu-se à anastomose da artéria digital e depois das veias. Em 31 dedos, as anastomoses foram do tipo término-terminal, sendo reconstruídas duas artérias em 15 dedos e apenas uma nos 16 restantes. Foram interpostos enxertos vasculares para reconstrução arterial em 29 dedos. A reconstrução das veias em 25 dedos foi do tipo término-terminal e em 25 houve a necessidade do emprego de enxertos.
No pós-operatório, foram administrados: aspirina (500mg/dia), dextran-40 (500ml/dia) e heparina (5.000 UI/8 horas por via subcutânea), durante uma semana.
O programa de reabilitação teve início no final da terceira semana, com medidas de redução de edema e movimentação passiva. A movimentação ativa foi permitida após a sexta semana do pós-operatório. Todos os casos foram operados, acompanhados e avaliados pelo autor.
MÉTODO DE AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS FUNCIONAIS
A avaliação dos resultados funcionais foi feita pela análise do movimento ativo dos dedos e pela qualidade da regeneração nervosa. O movimento ativo foi obtido pela diferença entre a flexão ativa e o déficit de extensão, medido em graus. Para a sensibilidade, foram utilizados os critérios da tabela de Height(18).
RESULTADOS
Dos 60 dedos reimplantados, sobreviveram 42, alcançando índice de sucesso de 70% (tabela 4). Todos os de-dos que sobreviveram, exceto um, apresentaram retorno da sensibilidade táctil (gráfico 1). Em 19, houve retorno da sensibilidade táctil com discriminação entre dois pontos menor que 11 milímetros (S3+); em 12 dedos, a sensibilidade táctil não era do tipo discriminativa (S3); em dez dedos, a sensibilidade táctil estava acompanhada de parestesias (S2) e em um dedo o exame revelou apenas retorno de sensibilidade dolorosa (S1 ). Os melhores resultados foram obtidos nos casos de amputações causadas por instrumento cortante, sendo as diferenças estatisticamente significantes (p = 0,00026).
A média do movimento ativo dos dedos (exceto o polegar) foi de 107 graus, nos reimplantes cujo nível de amputação foi proximal à inserção do flexor superficial, e de 168 graus, nos casos de amputação distal à inserção deste tendão (gráfico 2). Essa diferença foi estatisticamente significante (p = 0,0011).
Nos polegares reimplantados, o movimento ativo das articulações metacarpofalângica e interfalângica variou de 20 a 90 graus, sendo a média de 55 graus.
DISCUSSÃO
A experiência adquirida nas duas últimas décadas em microcirurgia reconstrutiva possibilitou o tratamento das lesões complexas dos membros de forma segura e eficaz(8,19,21,24,28) , contrapondo-se ao clima de ceticismo criado pelos ''microcirurgiões ocasionais", responsáveis por crescente número de insucessos, causado por equívocos na indicação, no planejamento e na aplicação do método microcirúrgico. Por essa razão, o conceito de sucesso em reimplante de dedos não se limita apenas ao aspecto da sobrevida do dedo reimplantado; o cirurgião especializado deve priorizar fundamentalmente o resultado funcional(2).
Na presente série, que representa a experiência de um único cirurgião, notamos que o índice de sobrevida e a qualidade do resultado funcional dos dedos reimplantados melhoraram significantemente na segunda metade do trabalho, salientando a importância da maior vivência adquirida na indicação e na aplicação da técnica cirúrgica(23,28) .
Em aproximadamente 2/3 dos dedos reimplantados, houve retorno da sensibilidade táctil sem a presença de fenômenos parestésicos. Esse resultado foi obtido graças ao rigor utilizado na reconstrução dos nervos digitais. Notamos forte correlação entre a qualidade da sensibilidade obtida e o tipo de amputação(7,17) . Houve retorno da sensibilidade táctil com discriminação entre dois pontos em todos os reimplantes cuja amputação foi causada por instrumento cortante. Nestes casos, foi possível a realização de neurorrafias de melhor qualidade, devi-do à menor gravidade da lesão.
A média do movimento ativo dos dedos foi maior nos reimplantes distais à inserção do flexor superficial. Nesses casos, havia a preservação das articulações metacarpofalângica e interfalângica proximal e menor influência de aderências dos tendões flexores no túnel osteofibroso. A análise desses resultados reforça a necessidade de indicação de reimplante nas amputações distais a inserção do flexor superficial, mesmo em casos de amputação isolada de um dedo(12). Baseados ainda nos resultados obtidos, concluÍmos que, nas amputações de dedo único, em níveis proximais a inserção do flexor superficial, a indicação do reimplante não é absoluta(22). Nessas circunstâncias, a amputação transmetacárpica pode ser indicada por levar a resultado funcional mais favorável. Essa conduta pode ser aplicada nas amputações conjuntas de polegar e indicador, indicando-se o reimplante do polegar e a amputação transmetacárpica do indicador (figura 1). Os bons resultados funcionais obtidos nos reimplantes de polegar tornam obrigatória a sua indicação, mesmo em casos de amputações causadas por mecanismo cortocontuso ou avulsão (17) (figura 2).
Por outro lado, nas amputações de múltiplos dedos, há necessidade da indicação do reimplante de pelo me-nos um dos dedos, para a reconstrução de um ramo da pinça com o polegar(1) (figura 3). Quando também o polegar encontra-se amputado e não há condições de reimplante, devido à grande destruição do segmento distal, realiza-se o reimplante heterotópico, ou seja, reimplanta-se o coto distal de um dos dedos amputados no lugar do polegar(3) (figura 4).
Nos casos cuja flexão ativa encontra-se prejudicada devido a aderências tendinosas, indica-se a tenólise ao redor do sexto mês do pós-operatório. Esta cirurgia aumenta significantemente a média do movimento ativo nos dedos reimplantados (figura 5).
CONCLUSÕES
1) A qualidade da sensibilidade obtida nos dedos reimplantados apresenta forte correlação com o tipo de amputação.
2) A média do movimento ativo é significantemente maior nos reimplantes distais à inserção do flexor superficial.
3) Nas amputações de dedo único (exceto o polegar), proximal à inserção do flexor superficial, a indicação de reimplante é relativa.
4) Nas amputações de múltiplos dedos, deve-se indicar o reimplante de pelo menos um dos digitos para reconstrução da pinça com o polegar.
5) Nas amputações conjuntas do polegar e indicador, o reimplante do polegar tem indicação absoluta e o do indicador, relativa.
6) Nas amputações de vários dedos, incluindo o polegar, o reimplante heterotópico deve ser considerado nos casos em que o coto distal do polegar não apresente condições para o reimplante.
7) A tenólise aumenta o grau de movimento ativo nos dedos cuja flexão ativa encontra-se prejudicada devi-do a aderências tendinosas.
Chen, Z.W. & Yu, H.: Current procedures in China on replantation of severed limbs and digits. Clin Orthop 215: 15-23, 1987.
Chiu, H.Y., Lu, S.H., Lin, T.W. & Chen, M.T.: Transpositional digital replantation. J Trauma 25: 440-443, 1985.
Ferreira, M.C., Azze, R.J., Marques, E. & Tedesco-Marchese, A.J.: Reimplante de dedos com microcirurgia vascular. Rev Assoc Med Brasil 23: 261-264, 1977.
Ferreira, M.C. & Zumiotti, A.V.: Reimplantes, vascularização e outras indicações da microcirurgia nos traumatismos da mão, in Pardini, A. G.: Traumatismos da mão, Brasil, Rio de Janeiro, 1985. p. 331-337.
Foucher, G.: Distal and very distal digital replantation, in Brunelli, G.: Textbook of microsurgery, Milano, Masson, 1988. p. 499-503.
Gelberman, R.H., Urbaniak, J. R., Bright, D.S. & Levin, L.S.: Digital sensibility following replantation. J Hand Surg 3: 313-319, 1978.
Hamilton, R.B., O'Brien, B.M., Morisson, A. & MacLeod, A.M.: Survival factors in replantation and revascularization of the amputated thumb - 10 year experience. Scand J Plast Reconstr Surg 18: 163-173, 1984.
Kleinert, H.E., Serafin, D., Kutz, J.E. & Atasoy, E.: Replantation of amputated digits and hands. Orthop Clin North Am 4: 957-967, 1973.
Komatsu, S. & Tamai, S.: Successful replantation of a completely cut-off thumb. Case report. Plast Reconstr Surg 42: 374-377, 1968.
Lobay, G.W. & Moysa, G. L.: Primary neurovascular bundle transfer in the management of avulsed thumbs. J Hand Surg 6: 31-34, 1981.
May, J.W., Toth, B.A. & Gardner, M.: Digital replantation distal to the proximal interphalangeal joint. J Hand Surg 7: 161-166, 1982.
Merle, M., Dap, F. & Bour, C.: The microsurgical replantation of fingers excluding distal digital replantations, in Brunelli, G.: Textbook of microsurgery, Milano, Masson, 1988. p. 491-497.
Nissenbaum, M.: A surgical approach for replantation of complete digital amputations. J Hand Surg 5: 58-62, 1979.
O'Brien, B.M., MacLeod, A.m., Miller, G.D.H., Newing, R.K., Hayhurst, J.W. & Morrinson, W.A.: Clinical replantation of digits. Plast Reconstr Surg 52:490-502, 1973.
Urbaniak, J.R., Roth, J.H., Nunley, J.A., Goldner, R.D. & Koman, L.A.: The results of replantation after amputation of a single finger. J Bone Joint Surg 67:611-619, 1985.
Pho, R.W., Chacha, P.B. & Yeo, K.Q.: Rerouting vessels and nerves from other digits in replanting an avulsed and degloved thumb. Plast Reconstr Surg 64:330-335, 1979.
Weiland, A.J., Villarreal-Rios, A., Kleinert, H.E., Kutz, J., Atasoy, E. & Lister, G.: Replantation of digits and hands: analysis of surgical techniques and functional results in 71 patients with 86 replantations. J Hand Surg 2: 1-12, 1977.
Schlenker, J.D., Kleinert, H.E. & Tsai, T.M.: Methods and results of replantation following traumatic amputation of the thumb in sixty-four patients. J Hand Surg 5:63-70, 1980.
Yamano, Y.: Replantation of the amputated distal part of the fingers. J Hand Surg 10:211-218, 1985.
Seddon, H.: Results of repair of nerves, in Surgical disorders of peripheral nerves, Londres, Churchill Livingstone, 1972. p. 299-310.
Zumiotti, A.V., Ferreira, M.C. & Azze, R. J.: Reimplante de membros. Resultados imediatos e funcionais. Rev Bras Ortop 19:137-142, 1984.
Suzuki, K. & Matsuda, M.: Digital replantation distal to the dis tal interphalangeal joint. J Reconstr Microsurg 3:291-295, 1987.
Zumiotti, A.V.: Enxerto Iongo de nervo com emprego de técnica microcirúrgica. Trabalho experimental realizado em nervo fibular de coelho. Dissertação de Mestrado, Fac. de Med. da Univ. de São Paulo, São Paulo, 1987.
Tamai, S., Tatsumi, Y., Shimizu, T., Hori, Y., Okuda, H., Takita, T., Sakamoto, H. & Fukui, A.: Traumatic amputation of digits: the fate of remaining blood. An experimental and clinical study. J Hand Surg 2: 13-21, 1977.
Zumiotti, A.V.: Reimplante de dedos. Tese de doutoramento, Fac. de Med. da Univ. de São Paulo, São Paulo, 1990.
Tamai, S.: Twenty years' experience of limb replantation. Review of 293 upper extremity replantes. J Hand Surg 7: 549-556, 1982.
Zumiotti, A.V.: Finger replantation. Rev Paul Med 110: 20-25, 1992.
