O tratamento do pé torto congênito idiopático continua um tema controvertido. Isso se deve em grande parte à ausência de um método de classificação da gravidade da deformidade, associada à falta de padronização da avaliação dos resultados(4,6,9) .
Enquanto a etiologia permanece um verdadeiro enigma, os trabalhos de Carroll(3) e McKay(12-14) trouxeram novos conhecimentos a respeito da anatomia patológica do pé torto congênito. Os dois autores chamam a atenção para o distúrbio rotacional do retropé Enquanto Carroll atribui importância ao desvio rotacional do tálus, McKay acredita que a origem da deformidade deve-se à rotação do calcâneo abaixo do tálus. Em um ponto os dois autores concordam: a importância da liberação póstero-lateral na correção do distúrbio rotacional. Estudos experimentais de Simons & Sarrafian(19), Smith(20) e Catterall & co1.(16) confirmam os achados desses autores.
Nos últimos seis anos, temos realizado a liberação póstero-lateral como tempo fundamental, associada à liberação medial e plantar nos pés não corrigidos ou recidivados após tratamento gessado ou cirúrgico (liberação posterior ou póstero-medial). O objetivo deste artigo é apresentar os resultados clínicos e radiográficos em 35 pés operados no período entre 1986 e 1991.
MATERIAL E MÉTODO
Foram operados 35 pés em 23 pacientes, sendo 12 bilaterais e 11 unilaterais (6/D e 5/E); 15 do sexo masculino e oito do feminino. Todos os 35 pés foram operados pelo autor, sendo excluídos os pacientes portadores de distúrbios neurogênicos e anomalias congênitas associadas. A média de idade dos pacientes foi de um ano e sete meses (7m-3 anos) e o seguimento médio foi de dois anos (6m-5 anos). Em 17 pés foram realizadas cirurgias prévias por outros ortopedistas (três liberações posteriores e 14 liberações póstero-mediais).
Técnica cirúrgica
Todos os pacientes foram operados com garrote na raiz da coxa. Em seis pés, utilizamos a incisão de Cincinnati, com o paciente em decúbito ventral; nos restantes 29 pés, fizemos uso da dupla incisão póstero-lateral e medial), com o paciente em decúbito lateral, com coxim sob a nádega do pé a ser operado. Em todos os casos com cirurgia prévia, utilizamos duas incisões, exceto em um caso com incisão de Cincinnati anterior. Os tempos cirúrgicos foram os mesmos, independentemente da incisão utilizada.
A) Tempo póstero-lateraI - Dissecação do nervo sural e vasos laterais e afastamento com dreno de Penrose. Abertura do retináculo superior dos peroneiros, com afastamento anterior dos tendões. Dissecação do ligamento fibulocalcâneo, fibulotalar posterior e cápsula póstero-lateral, com secção e liberação total do quadrante póstero-lateral (fig. 1). Dissecação e alongamento em "Z" do tendão de Aquiles e incisão do restante da cápsula tibiotársica e subtalar posterior.
B) Tempo medial - Dissecação e proteção do feixe vasculonervoso, com desinserção parcial da porção proximal do m. abdutor do hálux. Isolamento e abertura da bainha do tendão do m. tibial posterior, flexor comum dos dedos e flexor próprio do hálux. Alongamento em "Z" do tibial posterior, sendo usada sua porção distal para localizar a art. talonavicular. Abertura da talonavicular medial, plantar, dorsal e lateral, tomando cuidado para não lesar a porção anterior do tálus. Capsulotomia medial e plantar das arts. naviculocuneiforme e cuneometatarsiana e liberação da subtalar medialmente até a porção posterior.
C) Tempo plantar - Após a secção do lig. calcaneonavicular plantar ("lig. em mola"), aprofunda-se a dissecação até a porção lateral e secciona-se o lig. plantar longo e capsulotomia ampla da calcaneocubóidea medial e plantarmente. Cuidado para não lesar o tendão do m. peroneiro longo. Fasciotomia plantar.
D) Tempos complementares - Normalmente, após esses três tempos, o pé torna-se facilmente corrigível. Em três pés, realizamos uma desinserção parcial do tendão do m. tibial anterior que se encontrava com sua inserção distal alargada, contribuindo para a inversão do pé. Em seis pés, tivemos que ampliar distalmente a incisão lateral até a art. calcaneocubóidea, para corrigir a rotação do calcâneo. A secção do lig. talocalcâneo interósseo foi evitada para não comprometer a vascularizaçãO e provocar instabilidade(13). O alongamento dos tendões flexor comum dos dedos e flexor próprio do hálux somente foi realizado quando havia flexão acentuada dos dedos após a correção.
E) Fixação - É o tempo mais importante da técnica. A redução das articulações talonavicular e subtalar deve ser fácil e exata. A flexão dorsal do pé deve ser acima de 10° e realizada no eixo bimaleolar. Uma linha vertical traçada da tuberosidade anterior da tíbia, perpendicular ao eixo bimaleolar, deve incidir no eixo do pé (2º: dedo), indicando a correção rotacional. Utilizamos um fio de Kirschner para fixar a talonavicular e um ou dois fios para fixar a subtalar (fig. 2). Recomendamos um RX frente e perfil para confirmar a redução (fig. 3). Não se conseguindo a redução, deve-se rever exaustivamente os tempos cirúrgicos. Enfaixamento compressivo elástico até a raiz da coxa, com flexão de 60° a 90° do joelho, após a retirada do garrote.
F) Pós-operatório - Primeiro curativo após uma semana e retirada dos pontos com três semanas; troca de gesso em posição de flexão dorsal máxima até a 6ª semana, quando se retiram os fios, e novo gesso, até completar oito a dez semanas. Após esse período, goteira de polipropileno sob molde de gesso e, nas crianças que já deambulam, botas com pontas retas e palmilhas helicoidais.
Foram utilizados critérios clínicos e radiográficos (17) para indicação cirúrgica e avaliação dos resultados (quadro 1).
RESULTADOS
Complicações imediatas - Tivemos dois casos com deiscência de sutura, ambos com o uso da incisão de Cincinnati. Um dos casos era uma reoperação com incisão de Cincinnati anterior com quelóide (fig. 4) e o outro era um caso não operado.
Grau de dorsiflexão - A média de dorsiflexão foi de 11o (0o a 20o). A média de flexão plantar foi de 20° (10° a 35o). Simons(17) acredita que o mínimo de movimentação satisfatória do tornozelo é de 25°, baseado em trabalhos de Stauffer & col. (22). Dois pés com dorsiflexão abaixo de 90° foram considerados insatisfatórios.
Deformidades residuais - Deformidades em adução flexíveis e corrigíveis passivamente (fig. 5) não foram consideradas como complicações. Em três pés (8,5%), a adução foi acompanhada de correção insuficiente do retropé, com a presença de distúrbio rotacional-posteriorização do maléolo fibular e lateralização da rótula; esses três pés foram reoperados. Ocorreu hipercorreção com valgismo do retropé em três pés (8,5%); dentre esses, somente um apresentou valgismo superior a 10°, sen-do um candidato à osteotomia.
Análise radiográfica - Em cinco pés, o índice talocalcâneo foi inferior a 40°, sendo todos clinicamente insatisfatórios, demonstrando a correlação clínico-radiográ-fica.
Cirurgia prévia - Quatro pés com resultados insatisfatórios foram operados previamente (todos com liberação póstero-medial). Dos 18 pés não operados previa-mente, tivemos somente um pé (5%) com resultado insatisfatório.
De acordo com os critérios estabelecidos (quadro 1), tivemos 83% de resultados satisfatórios e 17% de resultados insatisfatórios.
DISCUSSÃO
Apesar da presente série ser pequena e com seguimento curto (média de dois anos), seu valor deve-se ao aspecto praticamente prospectivo. Em 1985, apresentamos no IV Congresso de Ortopedia e Traumatologia do Estado de São Paulo os resultados da liberação pósteromedial e plantar em 41 pés de crianças na faixa etária de seis meses a três anos, com 73% de bons resultados. Os critérios clínicos e radiográficos não foram os mesmos do trabalho atual, não servindo como estudo comparativo. Porém, o que nos chamou a atenção é que, com a técnica atual, os pacientes apresentaram maior grau de amplitude de movimentos do tornozelo e melhor correção do distúrbio rotacional.
Nossa impressão é a de que os estudos de Carroll e McKay estão corretos e se complementam entre si. A porção posterior da tuberosidade do calcâneo encontra-se lateralizada em contato com a fíbula, através das estruturas póstero-laterais, e sua porção anterior encontrase desviada medialmente, pela ação das estruturas mediais e plantares. O tálus, estando fixo na pinça maleolar, encontra-se rodado externamente em relação ao calcâneo. A liberação combinada das extremidades anterior e posterior do calcâneo permite a medialização da porção posterior e a lateralização da porção anterior, com conseqüente abertura do ângulo talocalcâneo, permitindo a correção do eqüino e um maior grau de dorsiflexão.
A dupla incisão e a incisão de Cincinnati permitem uma visualização perfeita da região póstero-lateral, o que não é possível com a incisão em "L" de Codivilla(15) e com a incisão retilínea medial de Turco (24). Acreditamos que a incisão de Cincinnati tem sua principal indicação nos pacientes com deformidade moderada e de baixa idade, Quando utilizada em pés com grandes deformidades e, principalmente, nos casos de reoperação, os riscos de complicação são altos.
Um dos mais impressionantes achados na cirurgia é o aspecto das estruturas póstero-laterais: o ligamento fibulocalcâneo assemelha-se a um verdadeiro cordão, constituindo-se no principal obstáculo à correção. Além deste ligamento, o ligamento fibulotalar posterior e a cápsula lateral e posterior formam uma massa de tecidos, impedindo a correção do eqüinismo do calcâneo e a medialização do mesmo.
Neste levantamento, pudemos notar uma correlação evidente entre cirurgia prévia e resultado insatisfatório, demonstrando claramente que a cirurgia inicial é a chance de ouro para a obtenção de um bom resultado. A tendência de alguns autores(1,7,11,21) de realizar cirurgia precoce (dois a seis meses) com procedimentos menores parece ter caido em declínio (6).
Como explicar a alta percentagem de bons resultados com tratamentos ''menos agressivos" ? Catterall (4) cita que os vários graus de deformidade acarretam resultados diferentes para um determinado procedimento: uma deformidade menos grave é passível de correção por tratamento gessado ou procedimentos menores, enquanto deformidades graves necessitam de cirurgias mais radicais. Lenoir(10) cita que ''não é o método, mas sim o tipo de pé que causa falha no tratamento do PTC". Este autor diferencia o PTC idiopático em dois tipos distintos, de acordo com a posição do cubóide ao RX ("sinal do cubóide''); foi o primeiro a indicar a liberação lateral como tempo complemental. Outro fator determinante na diferença de resultados deve-se aos di-versos critérios de avaliação utilizados: os autores que adotam procedimentos menos radicais (8,23) dão maior importância aos critérios clínicos, enquanto os que defendem um tratamento mais agressivo(14,18,24) mostram-se mais exigentes, incluindo também os critérios radiográficos .
Concluindo, a liberação póstero-lateral, associada à liberação medial e plantar, permite a correção do distúrbio rotacional do retropé, proporcionando resultados satisfatórios em 83% dos pacientes resistentes ao tratamento gessado e cirurgias convencionais.
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