Apesar da paralisia cerebral ser uma encefalopatia estática, podem haver alterações das deformidades e surgimento de novos distúrbios em função do crescimento e das contraturas secundárias. Normalmente, estes tipos de alterações atuam até o paciente atingir a maturidade.
O objetivo do tratamento nesta patologia visa alcançar o máximo de funcionalidade ao antebraço e mão, quando procuramos nos referir ao membro superior. Por essa razão, a lesão cerebral deve ser identificada; a força muscular, a coordenação e a sensibilidade da mão devem ser pesquisadas e definidas.
A progressão das deformidades ósseas e das partes moles secundárias deve ser evitada, inicialmente pelo tratamento fisioterápico acompanhado do uso de órteses corretoras. Mais adiante, o tratamento cirúrgico está indicado, quando a condição se estabiliza, o que ocorre por volta dos quatro anos de idade(4). A contratura em pronação do antebraço nos portadores de paralisia cerebral, associada a deformidades do cotovelo e do punho, é fator responsável pelo inadequado funcionamento da mão e dedos. É por demais conhecido que os movimentos de pronossupinação do antebraço e extensão do punho e dos dedos tornam a mão mais funcionante dentro de um conjunto mecânico (17).
Dependendo da gravidade da paralisia cerebral e da idade do paciente na época do tratamento cirúrgico, podemos observar alterações na pronossupinação que variam desde simples contraturas do músculo pronador teres até comprometimento de estruturas ósseas e da membrana interóssea. Tais alterações costumam ser secundárias à não correção dessas contraturas em época adequada, agravando a funcionalidade a ponto de o paciente rejeitar o uso do membro afetado.
Os procedimentos destinados a aumentar a capacidade de pronossupinação têm sido vistos com pessimismo, assim como as cirurgias que visam promover a extensão (9,15,16,20). Por outro lado, os métodos não cirúrgicos, tais como o uso de aparelhos gessados corretores, splints e a terapia ocupacional, têm sido advogados, porém também com limitações. Se fizermos uma análise crítica e sistemática dos problemas destes pacientes, observaremos que alguns procedimentos cirúrgicos que atuam sobre o antebraço e cotovelo têm mostrado ter valor terapêutico para situações que requerem o movimento de supinação, tais como abrir maçanetas, girar chaves ou similares (6,10,11,18,21) .
As cirurgias usadas no passado para corrigir as deformidades em pronação do antebraço na paralisia cerebral podem ser agrupadas da seguinte maneira: A) Tenotomia isolada do músculo pronador teres e as neurectomias seletivas do mediano para este músculo. São métodos simples e diretos para aliviar as forças deformantes(1,2,14,19).B) O release do grupo flexor-pronador, muito advogado para as deformidades em flexão dos dedos e que foi primeiro descrito por Page (7,8,15). Nestas técnicas, o ganho da supinação é um benefício secundário e não ativo (12,19). C) Transferência do músculo flexor carpi ulnaris para os extensores do punho descrita por Green(5,6). Esta técnica é excelente para promover a estabilização e aumento do poder de dorsoflexão ativa do punho, porém não promovendo uma supinação ativa adequada (11). O objetivo do nosso trabalho é o de enfatizar uma técnica cirúrgica que desenvolva resultados mais satisfatórios para este problema.
A técnica por nós adotada foi descrita por Sakellarides em 1981(17) e fundamenta-se na liberação da inserção radial do músculo pronador teres e sua transferência ou reorientação tendinosa para a porção lateral do próprio rádio, funcionando este como supinador. Em suma, além de eliminarmos um agente deformante, usamo-lo como um supinador ativo. Cabe ressaltar que o músculo quadrado pronador não é incluído neste procedimento, para minimizar os riscos de perda da pronação ativa.
MATERIAL E MÉTODOS
A cirurgia é realizada com o paciente em decúbito dorsal e sob anestesia geral. A isquemia é realizada com o auxílio de um manguito pneumático. Uma incisão em ziguezague ou curvilínear é feita na superfície ântero-late-ral do antebraço. Os flaps de pele São descolados, os nervos cutâneo lateral e sensitivo do radial são isolados. Os bordos do músculo braquioradialis são delineados e logo abaixo deste já é possível identificar o ventre muscular e tendão do pronador teres. Procedemos à dissecção cuidadosa do tendão em sua inserção, tomando-se o cuidado de prolongar o mais distalmente possível sua desinserção, descolando inclusive um flap de periósteo junto ao tendão, o que irá facilitar a sutura de ancoragem para a sua reinserção (fig. 1A e B).
O reparo com um fio inabsorvível (náilon monofilamentar 2.0), sendo aplicado ao extremo distal do tendão e periósteo, permite que este seja manipulado facilmente. O músculo é mobilizado extraperiostealmente, bem proximal ao antebraço. Com o auxílio de uma broca fina (2mm de diâmetro), procedemos à perfuração das duas corticais do rádio no sentido ântero-lateral para póstero-medial, mantendo-se o antebraço em supinação máxima em uma altura equivalente à inserção original do tendão. Em seguida, procedemos ao alargamento do orifício feito na cortical externa do rádio com auxílio de uma broca de 3,2mm de diâmetro (fig. lC).
Este procedimento facilita a fixação tendinosa na diáfise do rádio, sem comprometer sua integridade. O músculo pronador teres é então passado posterior e lateralmente ao rádio através de um leito previamente realizado pela liberação das partes moles. Em seguida, o tendão é introduzido ao longo do orifício, sendo ancorado com um ponto passado no tendão previamente (fig. 1D).
Suturas adicionais são executadas, visando fixar o tendão neo-inserido às partes moles vizinhas e ao periósteo. Uma vez completada a transferência tendinosa, o músculo braquioradialis é reposicionado no seu leito original, o manguito pneumático é liberado, a hemostasia é realizada e é feito o fechamento da ferida (fig. 1E).
Após o curativo, um aparelho gessado axilopalmar é aplicado, mantendo o cotovelo a 90° e o antebraço em supinação máxima. Esse aparelho gessado é mantido por seis semanas, após as quais é removido e substituído por uma órtese de polipropileno com características semelhantes às do aparelho gessado. Essa órtese é removida descontinuadamente durante o dia, para o tratamento fisioterápico, e utilizada constantemente durante a noite por aproximadamente seis meses.
Nosso material clínico desde janeiro de 1987 até janeiro de 1993 consta de quinze pacientes submetidos a transposição do músculo pronador teres, como indicação de tratamento cirúrgico para a contratura em pronação do antebraço.
Todos os pacientes eram portadores de paralisia cerebral adquirida ao nascimento do tipo hemiplegia espástica não atetóide, sendo oito do sexo masculino e sete do feminino. A idade média foi de seis anos, sendo o menor de três anos e o maior de 13 anos. O lado direito foi acometido em "oito pacientes e o esquerdo em sete. Em nenhum dos casos houve procedimentos cirúrgicos prévios. Todos os pacientes foram submetidos a uma avaliação prévia à operação, no que diz respeito ao seu nível mental, sensibilidade e estereognosia.
As contraturas em pronação da extremidade afetada foram avaliadas pelo grau de limitação ativa da supinação (contratura em pronação) e pela supinação passiva pré-operatória. Uma média de 45° de supinação passiva do antebraço foi encontrada na maioria dos pacientes, porém isso não funcionou como pré-requisito para indicação cirúrgica.
Em nove casos, além da transferência do pronador teres, foram associados procedimentos complementares que constaram de release por fasciotomias e septotomias proximais do grupo flexor dos dedos e punho, visando aliviar a contratura em flexão dos dedos e a transferência do flexor carpi ulnaris para os extensores do punho, quando estes estavam paralisados, segundo preconiza Zancolli (21). Em seis casos, não houve procedimento associado (tabela 1).
RESULTADOS
Os 15 pacientes por nós operados foram avaliados em um período de follow-up que variou de um a seis anos, sendo a média de três anos e seis meses. Usamos como critério de avaliação clínica o mesmo preconizado por Sakellarides(17) em seu trabalho original. Tal critério baseia-se em: excelente = supinação ativa - 65º ou mais; pronação ativa - 90°; bom - supinação ativa - 35° a 65°; pronação ativa - 60°; regular - supinação ativa - 20° a 35°; pronação ativa - 50°; ruim - supinação ativa - abaixo de 20°.
Em adição a estes critérios, acrescentamos também as observação clínicas no que se refere à melhora na destreza de movimentos que requerem a supinação ativa, tais como abrir maganetas, girar chaves, apreender pequenos objetos, etc.
Em função da dificuldade de metodização para avaliarmos estes critérios clínicos, apesar de os termos observado em nosso follow-up, procuramos nos ater a dados mais concretos, tais como a amplitude articular e o arco de movimento da pronossupinação.
Nossos resultados baseados neste critério foram: 13 pacientes com bom resultado, ou seja, supinação ativa que variou de 35° a 60° e uma pronação ativa de 60°.
O arco de movimento de pronossupinação ativa variou de 95° a 120°. Em dois pacientes, o resultado foi regular, sendo a supinação ativa de 25° a 30° e a pronação ativa de 50° para ambos, respectivamente. O arco de pronossupinação ativa para estes casos foi de 75° e 80°, respectivamente (tabela 2). Não observamos em nossa amostra de pacientes estudada nenhum caso de fratura do rádio como complicação deste método, ao nível do orifício de ancoragem do músculo transposto, como foi observado por Sakellarides em seu trabalho original(17).
DISCUSSÃO
Como já citamos na introdução deste trabalho, os procedimentos usados no passado para corrigir as contraturas em pronação não tinham a finalidade primária de ganhar a supinação. Nestas técnicas, o ganho da supinação era secundário e conseqüentemente não adequado(1,2,5-8,11,12,14,15,19 ).
Da mesma forma que Sakellarides(17), estávamos insatisfeitos com os resultados obtidos com as técnicas convencionais e passamos a adotar a transferência do pronador teres, que e um músculo deformante na contratura em pronação do antebraço, passando a usá-lo como elemento supinador, já que este grupamento normalmente está paralisado nestes casos citados. Em outras palavras, a transferência do pronador teres atua não só como liberador de estruturas contraturadas, como também restabelece algum grau de supinação ativa, quando o músculo contraturado é usado como elemento estabilizador ativo (fig. 2). Os riscos de perda da pronação ativa e do desenvolvimento de uma postura em supinação, embora possíveis teoricamente, não foram observados em nossa série analisada. Podemos observar, em uma análise crítica dos nossos resultados, que quanto maior a idade do paciente, maiores são as contraturas musculares e as deformidades esqueléticas secundárias. Por essa razão, é justificada a indicação precoce deste procedimento, devendo o mesmo ser realizado antes dos oito anos de ida-(17)' (fig. 3).
CONCLUSÕES
A transposição do músculo pronador teres age trans-formando-o em um supinador ativo das seguintes maneiras:
A) Permite que a contratura em pronação seja vencida pelo release do pronador teres, sem prejudicar a pronação, uma vez que o quadrado pronador não é incluído neste procedimento;
B) O ganho real da supinação ativa e importante e facilita o paciente em manobras habituais que requerem estes movimentos;
C) A avaliação do nível mental, sensibilidade, estereognosia e grau de contratura das partes afetadas são pré-requisitos importantes para obtenção de bons resultados;
D) A idade do paciente em relação ao tempo de existência da doença e um fator importante, pois, quanto mais idoso o paciente, maior a constância de contraturas da membrana interóssea e outras estruturas tidas como partes moles, que virão a prejudicar a correção e conseqüentemente o resultado.
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