A luxação posterior traumática do quadril é uma patologia que, rara no passado, começou a tornar-se freqüente na era industrial e principalmente na atualidade, com o advento dos meios de transporte de alta velocidade da sociedade moderna.
Alguns trabalhos foram de fundamental importância no passado, no sentido de melhor esclarecer o assunto(1,3,4,8,13,15,16) . Suspeita-se, por exemplo, que o tempo decorrido entre o trauma e a redução interfira no prognóstico a longo prazo (2,5,8,13,17). Acredita-se, também, que o prognóstico e pior quanto mais grave for o trauma inicial, conforme as diversas classificações existentes (3,5,6, 8,16,17). As complicações esperadas vão desde a necrose asséptica da cabeça femoral até a artrose do quadril (3,5, 7,8,13,16,17) , incluindo também aquelas à distância, como por exemplo a lesão do nervo ciático e a miosite ossificante(1,3,6,8,17 ).
Concordamos com Nicoll(10) e Upadhyay(17) em que muitas variáveis envolvidas no tratamento precisam ser melhor estudadas para se ter maior segurança quanto ao prognóstico, nem sempre favorável, de boa parte das lesões, principalmente quando estudadas a longo prazo.
O intuito do presente estudo foi o de averiguar, em nosso meio, o estado atual da questão e inferir algumas conclusões dê ordem prática que nos esclareçam quanto a melhor forma de conduzir o problema, levando em consideração a realidade socioeconômica na qual estamos inseridos.
Excluímos de nosso estudo as luxações traumáticas anteriores e as chamadas fraturas-luxações centrais, por nos parecerem situações cuja fisiopatologia difere substancialmente das luxações posteriores traumáticas do quadril.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram avaliados 26 pacientes adultos que tiveram luxação posterior traumátic de 26 quadris, os quais foram tratados em nosso hospital durante o período de janeiro de 1981 a dezembro de 1989. Foram examinados 13 pacientes: sete foram avaliados por revisão de prontuários, cinco não foram encontrados e um faleceu 36 dias após o trauma. A idade dos pacientes, à época do trauma, variou de 14 a 84 anos (média de 33,46 anos). Em relação ao sexo, 21 pacientes (80,7%) eram masculinos e cinco (19,3%), femininos. Três pacientes (11,5%) apresentaram sinais de comprometimento de nervo ciático antes ou logo após a redução, 12 luxações (46,1%) eram do lado direito e 14 (53,9%), do esquerdo.
Nossos casos foram analisados com base na classificação de Stewart & Milford (13), como descrevemos a seguir:
Tipo I - Luxação simples sem fratura do acetábulo ou com fragmento mínimo.
Tipo II - Luxação com um ou mais fragmentos maiores do bordo acetabular, mas com o restante suficiente para proporcionar boa estabilidade.
Tipo III - Luxação com uma fratura por explosão e desintegração da borda acetabular que produz instabilidade grosseira.
Tipo IV - Luxação mais fratura da cabeça ou colo do fêmur (fig. 1).
A maioria das luxações foi decorrente de acidente de trânsito (carro, moto, bicicleta, atropelamento). A meta do tratamento foi a redução incruenta da luxação posterior pelo método descrito por Allis (11). A redução cruenta foi usada após o fracasso da redução fechada. Dos 26 pacientes, dois necessitaram de redução aberta; quatro necessitaram de osteossíntese de acetábulo alguns dias após o trauma, devido a instabilidade residual. Das reduções abertas, uma foi devida à interposição do musculo iliopsoas e a outra, à interposição de partes moles e presença de fragmentos ósseos intra-articulares.
Não houve uma padronização absoluta quanto ao esquema pós-operatório. Houve, sim, preocupação em manter o paciente sem carga, seja com gesso ou tração, por um período médio de cinco semanas. Nos pacientes com fixação da parede acetabular posterior, o repouso ficou em torno de oito semanas.
Os resultados foram classificados segundo uma combinação de achados clínicos e radiológicos de acordo com a classificação de Stewart & Milford (13):
Excelente - O quadril retornou ao normal. Amplitude de movimento completo. Ausência de dor, sensibilidade ou fadiga. O RX não revelava diminuição do espaço articular, alterações vasculares ou sinais de artrite.
Bom - Paciente sem dor apreciável, exceto quando realizava atividades físicas intensas. Não apresentava mais que 25% de restrição da amplitude de movimentos. O RX mostrava alterações artríticas leves, sem evidência de necrose avascular ou diminuição do espaço articular.
Regular - Apresentava dor leve ou moderada, restrição de movimento de 25 a 50% e ausência de deformidade em adução. Estava diminuída a capacidade para o trabalho mas apto para trabalhos mais leves. O RX revelava alterações artríticas moderadas, formação de osteófitos e diminuição leve a moderada do espaço articular.
Ruim - Apresentava dor e limitação moderada a extrema do movimento, com ou sem deformidade em adução. Era impossível exercer uma ocupação que precisasse andar ou ficar de pé. O RX revelava um ou mais do seguinte: artrite avançada, necrose avascular da cabeça femoral, estreitamento pronunciado do espaço articular, cistos, esclerose do acetábulo.
RESULTADOS
Com relação ao intervalo entre o trauma e a redução, dos 20 pacientes revisados, 16 (80%) tiveram seus quadris reduzidos antes de 24 horas e, destes, apenas um teve resultado ruim. Nos reduzidos após 24 horas, que somavam quatro pacientes (20%), encontramos um com resultado ruim (tabela 2).
Considerando a graduação do trauma inicial, cuja avaliação dos resultados baseia-se na classificação clínica e radiological de Stewart & Milford, encontramos, nos 20 pacientes revisados, oito pertencendo ao grupo I, cinco ao grupo II, cinco ao grupo 111 e dois ao grupo IV. Nos pacientes incluídos como tipo 1, encontramos87,5% de bons e excelentes resultados; no tipo 11, houve 60%; nos de tipo III, 60%; e nos de tipo IV, encontramos 50% de bons e excelentes resultados (tabela 3).
Dos cinco pacientes revisados que necessitaram tratamento cirúrgico da luxação, tivemos apenas um bom e um excelente resultado (40%). Naqueles tratados sem cirurgia, encontramos 13 pacientes (86,6%) com resultados bons ou excelentes (tabela 4).
Os 20 pacientes revistos foram divididos em dois grupos: abaixo de 40 anos (16 pacientes) e acima de 40 anos (quatro pacientes) e, dessa forma, correlacionados com os resultados (tabela 5).
O tempo de seguimento variou de quatro meses a oito anos e seis meses, com média de dois anos e seis meses. Naqueles pacientes seguidos até três anos, encontramos 69,2% de bons e excelentes resultados e, nos seguidos além de três anos, foram encontrados 71,3 % o de bons e excelentes resultados (tabela 6).
Tivemos um caso que caminhou para anquilose óssea do quadril, num paciente com TCE grave e várias intervenções cirúrgicas (fig. 1 A, B e C); também tivemos um caso de necrose avascular que surgiu três anos após o trauma. Ambos culminaram em substituição protética, do quadril.
Dos três pacientes com comprometimento do nervo ciático, dois apresentaram recuperação quase completa da função.
DISCUSSÃO
O aumento alarmante da incidência das luxações traumáticas posteriores do quadril em nosso meio nos trouxe a necessidade de uma avaliação dos nossos resultados em comparação com os existentes na literatura, no sentido de possóveis mudanças de conduta visando a melhoria do prognóstico. Embora sem condições precisas de avaliação, muitas vezes pareceu-nos claro que o uso do cinto de segurança teria evitado parte substancial destes ti-pos de traumatismos nos acidentes automobilísticos, como foi percebido, também, por alguns autores (1,3,7). O tipo de trauma subentende o envolvimento de um alto grau de energia cinética, razão pela qual, freqüentemente, os pacientes apresentaram-se politraumatizados, dificultando as vezes o diagnóstico imediato.
Tivemos um caso de morte por embolia pulmonar, o que da 4,8% de mortalidade. Morton(8) teve 6,5% de mortes em pacientes com luxação, também relacionadas a outras causas. Estes índices mostram que, quando o indivíduo sobrevive ao politrauma inicial, a luxação, por si só, não interfere na sobrevida.
Nossa maior incidência do sexo masculino (80,7%) em relação ao sexo feminino (19,3%) foi equivalente a inúmeras series publicadas (3,5,6,8,17). Achamos que esta diferença seja devida à maior exposição dos homens aos traumas violentos, como nos acidentes motociclísticos. Na nossa casuística, seis homens estavam envolvidos em acidentes de moto e apenas uma mulher se incluía nessa situação.
Coincidentemente com outras séries (5-8,17), nossos casos tiveram uma distribuição etária em que se nota uma freqüência maior naquelas idades mais expostas a trauma de alta energia. Setenta e três por cento ocorreram dos 20 aos 40 anos de idade (tabela 1).
Quanto ao tempo decorrido entre o trauma e a redução, tivemos 16 casos (80%) reduzidos nas primeiras 24 horas e quatro casos (20%) reduzidos após 24 horas. Tivemos apenas um resultado ruim nos casos reduzidos antes de 24 horas e um após 24 horas. Em que pese o pequeno número de pacientes, em número absoluto, a percentagem dos resultados ruins foi maior no grupo reduzido após 24 horas de trauma (tabela 2). Entretanto, concordamos com diversos autores (5,6,8,10) que referem ser a graduação inicial do trauma muito mais importante para o prognóstico do que o intervalo entre o trauma e a redução. Na tabela 3, podemos verificar que os resultados melhores apareceram na graduação tipo I de Stewart & Milford, que seria a luxação pura (87,5% de resultados bons e excelentes).
Dos 20 revisados, cinco foram operados. Proporcionalmente, houve maior número de resultados ruins nesses casos de redução cruenta. Nos casos de redução incruenta, houve 86,6% de bons e excelentes resultados (tabela 4). Existe uma polêmica na literatura sobre a influência do tratamento cirúrgico sobre o prognóstico(12,14,16) . Entretanto, achamos, contrariamente a Hougaard (5), que o maior número de resultados ruins após a cirurgia aparece porque são os casos mais graves, quanto a graduação inicial, que são os escolhidos para o tratamento cirúrgico e não que o ato cirúrgico em si seja o fator complicador do prognóstico.
Stewart & Milford(13) acreditam que tração e exercícios vigorosos devem ser realizados por dez semanas após a redução e apoio parcial por três meses. Ghormley & Sullivan(4) não acreditam que a descarga por muito tempo previna a necrose da cabeça. Thompson & Eps-(16) não conseguiram relacionar o tempo de descarga com o prognóstico. Hougaard (5) acha que não há diferenças significativas entre os resultados obtidos nos pacientes tratados com tração, gesso ou repouso no leito, mas adverte que tração é importante se há suspeita de instabilidade pós-redução. Em nossa casuística, não houve uma padronização de tratamento pós-operatório imediato, principalmente porque as diferentes situações exigem abordagens diferentes. Em princípio, nós reservamos a tração para os casos instáveis. Usamos gesso, algumas vezes, por questões sociais. Entretanto, a conduta padrão, em todos os casos, foi a descarga de peso com repouso, gesso ou tração por 5-8 semanas. Esta nossa conduta, tomada há vários anos, de forma empírica, continuará sendo seguida, pois a exaustiva revisão da literatura e o estudo de nossos casos não esclareceu ainda a melhor conduta.
Em nossa série, tivemos três casos de paralisia do nervo ciático, um definitivo e dois casos com recuperação total. É importante enfatizar a necessidade do exame neurológico pré-redução. Nossa percentagem de lesão nervosa assemelha-se a da literatura(6), que gira ao redor de 10-13%, com uma recuperação ao redor de 60-70%.
Achamos que nosso caso de anquilose óssea decorreu da violência do politrauma inicial. Alguns autores-(3,8,16) acham, como nós, que o hematoma e o trauma muscular seriam os fatores causadores, em que pese nosso paciente haver sofrido duas cirurgias relacionadas a redução da fratura-luxação posterior, o que poderia ter contribuído para a formação da patologia. Assim como a miosite ossificante, tivemos um caso de necrose asséptica avascular, que apareceu após três anos do trauma, num paciente que sofreu redução aberta e osteossíntese do rebordo acetabular, com redução sendo feita dentro de 24 horas. Entretanto, não podemos afirmar que não ocorrerão outros casos de necrose, pois revisamos 13 pacientes abaixo dos três anos de seguimento, o que sabidamente não é tempo suficiente para se excluir a necrose(3,5,8,13), dado que os relatos indicam como de dois a cinco anos e, mais raramente, acima de cinco anos o espaço de tempo que se pode esperar pela necrose asséptica avascular (5,8).
Na comparação entre o resultado e idade do paciente, observamos, assim como muitos autores (8,13), não ter havido relação definitiva. Os quatro pacientes acima dos 40 anos tiveram bons resultados (tabela 5), sendo que um deles teve maior tempo de seguimento, 8-5 anos.
Na tabela 6, podemos verificar que os resultados, na época da análise, não dependeram do tempo de seguimento. Cinco, de um total de sete casos seguidos por mais de três anos, apresentaram-se como bons resultados. Embora com número relativamente pequeno de pacientes e com tempo de seguimento relativamente curto, a análise final de todas as variáveis envolvidas nos faz concordar com muitos autores (5,8,13,17) em que o resultado final esta muito mais relacionado à graduação inicial do trauma do que, propriamente, ao tipo de tratamento ou ao intervalo entre o trauma e a redução. A tomografia computadorizada, recentemente instalada em nosso serviço, esta ajudando bastante a analisar a real graduação do trauma, permitindo inferir mais precisamente sobre qual a melhor terapêutica e, principalmente, qual o possível prognóstico.
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