Existe ampla discussão sobre o tratamento da luxação acromioclavicular, tanto na fase aguda como na crônica, dai existir diversos métodos cirúrgicos para a correção dessa lesão.
O mecanismo mais comum dessa lesão é um trauma direto na parte superior do ombro, que pode lesar Os ligamentos acromioclavicular, coracoclavicular e cápsula articular, que, dependendo da lesão, Allman, Zlotsky & Ballard classificaram em três tipos: grau I - sofrimento minímo do ligamento acromioclavicular e cápsula articular; a articulação apresenta-se estável; grau II - há lesão do ligamento acromioclavicular e cápsula articular; o ligamento coracoclavicular continua intacto e, nesse caso, a articulação fica instável; grau III - estão lesados os ligamentos acromioclavicular e coracoclavicular, o que resulta em luxação completa da articulação acromioclavicular, com dor e hipersensibilidade nas proximidades do processo coracóide.
O tratamento das luxações da articulação acromioclavicular continua controverso; redução da luxação e fixação com fios metálicos (Kirschner) foram utilizados por Murray, Sage, Salvatore, Phemister, Ahstron e outros; redução com fixação e reparo do ligamento coracoclavicular foram relatados por Cameron, Bosworth, Houston, Rockwood e outros.
Neviaser descreveu o tratamento da luxação acromioclavicular utilizando o ligamento coracoacromial para reconstituir o ligamento coracoclavicular; para manter a redução no ato da operação usava dois fios de Kirschner. Dewar & Barrington usavam, nas luxações crônicas, o processo coracóide e seus músculos (bíceps e coracobraquial), que são transferidos para a clavícula, a fim de manter na posição a extremidade lateral do os-so. A técnica de Henry modificada consiste em reconstituir o ligamento coracoclavicular com fascia Iata. Em nosso serviço, desenvolvemos uma técnica em que se reduz a luxação e se usa uma prótese artificial de partes moles com 4mm de largura para manter a articulação em sua posição de normalidade.
Empregamos essa técnica para todos os casos de luxação grau III e, no grau II, naqueles que se apresentam com deformidade visível da articulação.
DESCRIÇÃO DA PRÓTESE
Esta prótese é fabricada em poliéster em dois tamanhos, atendendo a normas e padrões internacionais. Não deve ser usada em cirurgias infectadas ou potencialmente contaminadas, nem em procedimentos que deixem o implante exposto, sem cobertura biológica eficiente ou em pacientes com problemas imunológicos conhecidos. Evita-se o contato do implante com a pele do paciente. Ao cortar o excedente do implante no final do procedimento cirurgico, usa-se uma tesoura afiada, evitando puxar fios soltos.
MATERIAL E MÉTODOS
Nosso material é constituido de 68 pacientes opera-dos no Instituto de Traumatologia e Ortopedia do Rio Grande do Norte (ITORN), no período de janeiro de 1986 a julho de 1991, cuja idade variava na ocasião da operação de 16 a 69 anos; 51 (75 %) eram do sexo masculino e 17 (25%), do feminino; consistiam em quatro (5,9%) luxações crônicas, duas (3,0%) recidivas de luxação tratada por outros métodos e 62 (91,1%) casos de luxação aguda; o seguimento desses pacientes variou de 28 dias a 54 meses, com média de 27 meses, sendo o paciente liberado para o trabalho no 28º dia.
TÉCNICA
Apoiado na técnica de Henry modificada, na qual se reconstitui o ligamento coracoclavicular com fascia lata, em nosso serviço passamos a usar uma prótese artificial de 4mm de largura com a mesma finalidade.
A incisão e feita na face ântero-superior do ombro, acompanhando o bordo anterior da clavícula em seu extremo distal; a origem clavicular da porção anterior do músculo deltóide e liberada, expondo assim a extremidade lateral da clavícula e o processo coracóide; faz-se orifício na clavícula, ao nível do ponto médio da inserção do ligamento coracoclavicular e no processo coracóide, com broca calibrosa (2,5mm); passamos a prótese pelos orifícios. E feita a redução da luxação e mantida firme pela prótese. O nó na prótese deve ficar nas proximidades do processo coracóide recoberto por músculos. Testamos os movimentos do ombro para avaliar o método; sutura por planos (figura 1).
No pós-operatório, usamos apenas uma tipóia por 24 horas e iniciamos exercícios para o ombro (quadro 1).
RESULTADOS
Compareceram ao ambulatório para controle 52 dos 68 pacientes. Clinicamente, foram avaliados os seguintes itens: grau de mobilidade do ombro e queixas de dores.
1) Grau de mobilidade: os pacientes eram submetidos aos testes de mobilidade ativa e passiva, abdução, flexão, rotação interna e rotação externa.
2) Dor: na última revisão, o paciente foi questionado sobre dor relacionada com suas atividades diárias e se era incapacitante; dos 52 pacientes, apenas três informaram dor na última revisão (nenhum deles era incapacitante).
Os resultados clínicos foram classificados e ótimos, bons e ruins: ótimo - abdução normal ou maior que 160°; ausência de dores nas atividades diárias; bom - pacientes com abdução entre 160° e 120° e ausênciade dores; ruim - pacientes com abdução abaixo de 120° e/ou queixas de dores aos movimentos.
Em nossa casuística, tivemos 43 (82,7%) resultados ótimos; 90% desses pacientes tinham idade entre 20-35 anos e no 21º dia apresentavam recuperação de todos os movimentos do ombro, sem queixa de dor; seis (11,5%) resultados foram bons, sendo que todos esses pacientes tinham idade acima de 55 anos e quatro deles apresentavam limitação da abdução do ombro contralateral; três (5,77%) resultados foram ruins: um paciente apresentou ao exame radiográfico a articulação luxada no 21º dia, fato atribuído a falha técnica, um caso de infecção, em que foi necessária nova intervenção cirúrgica para retirar a prótese, e o outro ficou com limitação da abdução (± 90°) e dores aos movimentos (quadro 2).
DISCUSSÃO
Não há concordância na literatura em relação ao melhor método de tratamento nas luxações da articulação acromioclavicular; em nosso trabalho, tivemos a intenção de procurar um método seguro e eficaz, no qual a recuperação do paciente fosse a mais rápida possível.
Em nossa casuística, pudemos constatar que a recuperação funcional desses pacientes foi muito mais rápida do que a de outros métodos por nos utilizados. Verificamos ainda que o método e seguro, eficaz e econômico, visto que:
- No pós-operatório, não foi necessária imobilização tipo Velpeau empregada em outras técnicas, como a de Murray, Sage, Cameron, Salvatore, Henry e outros;
- O prazo médio para recuperação total foi de 21 dias, podendo inclusive o paciente levantar peso, exercício proibido quando usada a técnica de Weaver e Dunn;
- Não e necessário submeter o paciente a nova in-tervenção cirúgica para remover material de síntese, grande vantagem deste método até mesmo em relação à técnica de Henry modificada e outros;
- O baixo custo do tratamento, visto que não énecessária nova intervenção cirúrgica;
- A recuperação do paciente é rápida e pronta, permitindo-lhe a volta ao trabalho em curto intervalo de tempo, o que não acontece quando usada a técnica de Bosworth modificada, em que o paciente passa até dez semanas antes de iniciar atividade plena.
2. Bosworth, B. M.: Acromioclavicular separation: new method of repair. Surg Gynecol Obstet 73: 866, 1941.
3. Dewar, F.P. & Barrington, T. W.: The treatment of chronic acromioclavicular dislocation. J Bone Joint Surg [Br] 47:52, 1965.
4. Henry, M.O.: Acromioclavicular dislocation.Minn Med 12: 13, 1929.
5. Murray, G.: Fixation of dislocations of the acromioclavicularjoints and rupture of coracoclavicular ligaments. Can Med Assoc J G 3: 270, 1940.
6. Neviaser, F. S.: Acromioclavicular dislocation treated by transferen-ce of the coracoacromial ligament: a long-term follow-up in a se- ries of 112 cases. Clin Orthop 58: 57, 1968.
7. Neviaser, F. S.: Injuries of the clavicle and its articulations.Or- thop Clin North Am 11: 233, 1980.
8. Phemister, D. B.: The treatment of dislocation of the acromioclavi- cular joint by open reduction and threaded-wire fixation. J Bone Joint Surg 24: 166, 1942.
9. Rockwood, C. A., Jr.: Dislocation of the sternoclavicular joint,in American Academy of Orthopedic Surgeons Instructional Course Lectures, vol. 24, St. Louis, C.V. Mosby, 1975.
10. Sage, F.P. & Salvatore, J. E.:Injuries of the acromioclavicular joint: a study of results in 96 patients. South Med J 56: 486, 1963.
11. Salvatore, J. E.: Sternoclavicular joint dislocation.Clin Orthop 58: 51, 1968.
12. Zlotsky, N.A. & Ballard, A.: Acromioclavicular injuries in athle-tes. Proceedings of the Western Orthopedic Association. J Bone Joint Surg [Am] 48: 1224, 1966.
