Nenhuma outra articulação humana possui movimentos tão amplos como a do ombro. Como tributo, tem-se a redução de sua estabilidade, principalmente ao nível da articulação glenumeral e, em menor escala, da articulação acromioclavicular (A-C).
Nos traumatismos da articulação A-C, o deslocamento superior da extremidade lateral da clavicula e diretamente proporcional à gravidade da lesão da cápsula e ligamento acromioclavicular (este muito frágil) e ligamentos coracoclaviculares (conóide e trapezóide, que são muito fortes).
Quando há rotura completa desses ligamentos e da cápsula, o deslocamento e máximo, com o clássico sinal da "tecla do piano" (grau III, na classificação de Tossy & Sigmond(6); de acordo com esta classificação, no grau II há subluxação por rotura da cápsula e ligamento acromioclavicular, havendo somente distensão destes no grau I).
Ante as inúmeras técnicas descritas, é fácil notar que não há uniformidade de conduta, pois nenhuma de-las preenche todos os requisitos para ser universal(5).
Há consenso geral que, para reparar, de maneira satisfatória, esta luxação, é preciso suturar os ligamentos coracoclaviculares (restitutio ad integrum). No entanto, isso por si só não é suficiente, além de ser técnica de difícil execução, nem sempre factível, em face do esgarçamento dos ligamentos, que ocorre na maioria das vezes.
Além do mais, há necessidade de a articulação A-C ser reduzida e mantida em posição por alguma forma de fixação metálica interna, até cicatrização dos ligamentos.
Os primeiros a proporem uma fixação desta articulação foram Murray e Phemister, que o fizeram com fios de Kirschner cruzados. Posteriormente, Henry propôs que se fixasse esta articulação com um lado de fio de aço. Bosworth usou um parafuso, fixando a clavícula à coracóide (1).
A simples redução da luxação e sua manutenção por uma fixação interna é insuficiente, assim como só a reparação ou reconstrução dos ligamentos coracoclaviculares, porque estes se alongam, com conseqüente subluxação, a menos que a articulação seja fixada.
A técnica que empregamos consiste em se fazer a artrodese da articulação A-C, usando-se um fio de Steinmann fixando o acrômio à clavícula e, à nossa maneira, impedir a diástase da mesma e ainda conseguir compressão axial segura e garantida, com grampo de Blount cortado (fig. 1).
Em teoria, poder-se-ia objetar dessa fixação, porque limitaria a rotação da clavícula, necessária em al-guns movimentos da cintura escapular (abdução acima de 90°)(3). Alguns autores demonstraram que, tanto em vida quanto no cadáver, a união rígida entre a clavícula e a escápula não chega a limitar a abdução(4,5) .
Isso seria explicado por uma rotação sincrônica entre a clavícula e a escápula.
MATERIAL E MÉTODO
Todos os casos citados neste trabalho foram vistos e tratados no nosso serviço, entre 1978 e 1988; a totalidade portava luxação grau HI, alguns com luxação aguda e outros, envelhecida, tratados pelo método por nós proposto.
Técnica cirúrgica
Com o ombro um pouco elevado por um coxim, expõe-se a articulação A-C, a extremidade externa da clavícula e parte do acrômio, através de uma incisão curva, suave, de concavidade anterior.
Freqüentemente se encontra o menisco rodado, travando a articulação e impedindo a redução. Faz-se a retirada do menisco e das cartilagens articulares, cruentando-se o acrômio e a clavícula na sua face articular. Retiram-se pequenos fragmentos da clavícula em sentido longitudinal, que serão usados como enxerto.
Coloca-se o fio de Steinmann, da espessura de um fio-guia, através da borda interna do acrômio, fazendo-o sair através da borda externa, sendo então tracionado, por este lado, até que desapareça dentro do acrômio. Reduz-se a luxação e se introduz o fio de Steinmann na clavícula, por cerca de 3 a 4cm.
Colocamos o enxerto ósseo e fazemos compressão axial com uma pinga de Backaus, enquanto o auxiliar força o ombro, no sentido medial. Marca-se o local a ser perfurado no acrômio e na clavícula, usando-se o gram-po de Blount como guia, para a distância entre os orifícios, os quais são feitos no sentido craniocaudal, com um fio de Steinmann da mesma espessura do grampo que se vai utilizar.
Corta-se o grampo de Blount, deixando cerca de 1cm de comprimento nas hastes verticais, que são introduzidas nos orifícios, previamente feitos, sob pressão (figs. 2, 3 e 4). A seguir, faz-se sutura em bloco da cápsula articular e ligamento A-C.
Em nenhum dos nossos casos foi feito o reparo dos ligamentos coracoclaviculares, tal como alguns autores(2.4).
O paciente é imobilizado em gesso tipo Velpeau por três semanas e se iniciam exercícios de Codmann, após a retirada do gesso. O fio de Steinmann é retirado com seis semanas. Em alguns casos tivemos migração do fio de Stein-mann para fora, sendo retirado no ato de se remover o gesso, mas, mesmo nestes casos, não tivemos recidiva da luxação, mantendo-se a redução estável. O lado afetado com mais freqüência foi o direito, com 20 casos (66,66%) e o esquerdo, com dez casos (33,33%). A ida-de média foi de 35 anos na ocasião do acidente, sendo que o paciente mais novo tinha 20 anos e o mais idoso, 55 anos.
RESULTADOS E CONCLUSÕES
Os 30 pacientes tratados cirurgicamente pelo método proposto tiveram um acompanhamento médio de dois anos, variando de um período de seis meses a três anos, sendo que a maioria dos pacientes encontrava-se assintomática na ocasião da interrupção do acompanhamento ambulatorial, seja por alta médica ou abandono do tratamento.
Na evolução destes pacientes, houve três casos de migração dos fios durante as três primeiras semanas de pós-operatório, sendo que estes ainda estavam engessados. Nestes casos, foram retirados os fios de Steinmann junto com o gesso, com apenas três semanas, sem perda da redução (10%), um caso de subinfecção (3,33%) no local de migração do fio de Steinmann, sendo a infecção debelada com a retirada do fio e terapêutica apropriada.
Em julho de 1988, convocamos os 30 pacientes para uma revisão, comparecendo apenas nove (30%), perfazendo uma média de quatro anos de follow-up.
Na consideração dos resultados, utilizamos critério funcional (quadro 1) e avaliação radiográfica. O resultado funcional foi classificado como excelente, bom e mau (quadro 2).
Outra grande vantagem do método, a nosso ver, além da simplicidade e excelentes resultados, uniformemente conseguidos, se deve ao fato do fio de Steinmann poder ser retirado em ambulatorio, com anestesia local, e não ser necessário retirar o grampo de Blount.
Em nenhum caso observamos calcificação dos ligamentos coracoclaviculares, que é descrita por outros autores. Em alguns casos revistos, não havia artrodese da articulação A-C, mas a redução era mantida estável, provavelmente em decorrência do grampo de Blount e fixação fibrosa.
DISCUSSÃO
Segundo a maioria dos autores, bons resultados são conseguidos com quaisquer métodos de tratamento cirúrgico, para as luxações A-C.
A nosso ver, a fixação tal como por nós proposta permite compressão axial segura, mantida pelo grampo de Blount, garantia da manutenção da redução da luxação A-C pelo fio de Steinmann, possibilitando mobilização precoce e retorno do paciente às suas atividades normais.
Em nenhum caso foi feito reparo ou suturas dos ligamentos coracoclaviculares, o que agiliza e simplifica o ato cirúrgico. Apesar da literatura citar que a maioria dos procedimentos que envolvem a redução e fixação da articulação A-C se deva reservar a pessoas abaixo de 45 anos, tivemos paciente até com 55 anos de idade, no qual a restrição de movimento foi pequena e indolor, propiciando-lhe retorno à sua atividade habitual.
CONCLUSÕES
Nos casos de luxação A-C, grau III, recomendamos o tratamento cirúrgico imediato pela técnica por nos preconizada, utilizando um grampo de Blount cortado e um fio de Steinmann, que promove uma manutenção segura da articulação A-C, permitindo uma mobilização precoce (três semanas) do ombro afetado. Isso e sobremaneira importante para os pacientes que usam os braços para seu sustento e de sua família.
O método por nos proposto, além de fácil execução, tem custo baixissímo, pequena morbidade, com recuperação completa dos movimentos do membro superior na grande maioria dos pacientes (96,66%), o que nos estimula a divulgá-lo e continuar utilizando-o.
Imatani, R. J.: Acute complete acromioclavicular separation. J Bone Joint Surg [Am] 48: 475-486, 1975.
Inman, V. T., Saunders J.B. & Abott, L. C.: Observations of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26: 1944.
Kennedy, J .C. & Cameron, H.: Complete dislocations of the acromioclavicular joint. J Bone Joint Surg [Br] 36: 202-208, 1954.
Rockwood, C.A. & Green, D. P.: Fracture in adults, 2nd edition, Philadelphia, J .B. Lippincott, 1984. Vol. 1, p. 860-910.
Tossy, J .D. & Sigmond, H. M.: Acromioclavicular separations useful: a practical classification for treatment. Clin Orthop 28: 111, 1963.
