O ligamento coracoacromial esta descrito, na maioria dos textos de anatomia, como uma estrutura de consistência fibrosa e forma triangular, cuja inserção distal se da no processo coracóide, enquanto a proximal esta situada na extremidade anterior do acrômio(1,2,4-7,9,11,15,17) .
Devido à sua posição anatômica peculiar, este ligamento forma um arco fibroso contra o qual a bolsa subdeltóidea e o tendão do músculo supra-espinhal podem ser comprimidos(10,12-14). Por esse motivo, sua extirpação cirúrgica é considerada importante para o tratamento da síndrome do pinçamento subacromial (12,18).
Durante a realização de explorações cirúrgicas do ombro, verificamos que, em alguns pacientes, o ligamento coracoacromiaI apresentava uma variação morfológica que consistia na presença de um segmento ligamentar, cuja inserção se dava na clavícula, em uma região de aproximadamente um centímetro de comprimento, medido a partir da sua faceta articular.
A ausência de referências a tal estrutura anatômica nos textos de anatomia nos levou a realizar este estudo, cujo objetivo é descrever o folheto clavicular do ligamento coracoacromial e estudar sua freqüência e suas variações.
MATERIAL E MÉTODO
O material foi constituído pelo exame post-mortem de 37 ombros de 20 indivíduos, escolhidos ao acaso, enquanto aguardavam autópsia, no Setor de Verificação de Óbitos da Disciplina de Patologia Médica, Serviço do Prof. Dr. Sigmar Horst Cardoso, Departamento de Anatomia Patológica da Escola Paulista de Medicina.
A idade média dos indivíduos, na ocasião do óbito, era de 61 anos, variando de 31 a 84 anos; 13 (65%) eram do sexo masculino e sete (35%) do feminino; dez (50%) eram caucasianos e dez (50%), não caucasianos. Foram examinados os ombros direito e esquerdo de 17 (85%) e apenas o direito em três (15%).
Foram registrados os dados referentes ao tipo de inserção proximal do ligamento coracoacromial, examinado macroscopicamente, e às dimensões dos seus folhetos clavicular e acromial. As mensurações toram feitas no plano transversal do ligamento, em sua inserção óssea, na clavícula e no acrômio, com um paquímetro digital da marca Mitutoyo, tendo como ponto zero a interlinha articular acromioclavicular.
A retirada do material para estudo foi realizada atraves de uma incisão anterior ampla, com a desinserção do músculo deltóide no acrômio e na clavícula, a identificação do ligamento coracoacromial, com suas inserções no acrômio, na extremidade acromial da clavícula e no processo coracóide.
Osteotomias realizadas na região posterior do acrômio, no terço médio da clavícula e na base do processo coracóide, permitiram a obtenção de blocos osteoligamentares (fig. 1), que foram identificados e conservados em solução de formol a 10%, por um período mínimo de 30 dias.
Antes da realização das mensurações, as peças foram retiradas do formol e imersas em água oxigenada a 10%, por um período de 12 horas, após o qual foram removidos todos os fragmentos de tecido muscular e de gordura remanescentes.
Após a limpeza final, um alfinete marcador foi introduzido no espaço articular acromioclavicular, para servir como referencial zero para a mensuração das dimensões das inserções proximais do ligamento.
O ligamento coracoacromial foi classificado em tipo I quando sua inserção proximal ocorreu somente no acrômio (fig. 2) e em tipo II quando, além da inserção acromial, existia um folheto ligamentar inserido na extremidade acromial da clavícula (fig. 3).
Para análise estatística dos resultados, foi utilizado o teste de McNemar(16). O valor fixado para a rejeição da hipótese de nulidade foi igual ou menor que 0,05 ou 5%.
RESULTADOS
Foram encontrados ligamentos do tipo I em 21 (56,8%) e do tipo II em 16 (43,2%) dos ombros examinados. A variação do tipo de ligamento não apresentou valores significantes em relação ao sexo, a raça e à idade.
Na tabela 1, estão registrados os resultados da mensuração dos folhetos acromial e clavicular nos 16 om-bros em que o ligamento coracoacromial era do tipo II.
DISCUSSÃO
O tratamento eficaz do pinçamento subacromial causado pelo estreitamento do "túnel do supra-espi-nhal" (12) requer a extirpação do ligamento coracoacromial e dos osteófitos situados na porção anterior do acrômio e nas bordas inferiores da articulação acromioclavicular.
A persistência de pinçamento, após cirurgias realizadas para descomprimir o manguito rotador, pode ocorrer devido a acromioplastias insuficientes(3) e à presença de osteófitos acromioclaviculares(8), não tendo sido encontrada, na literatura, referência ao folheto clavicular do ligamento coracoacromial como causa dessa complicação.
No entanto, os dados deste trabalho sugerem ser possível que a compressão subacromial persista, após a realização de acromioplastia, quando, na presença do ligamento tipo II, não for extirpado o seu folheto clavicular. Em nosso estudo, verificamos que em dois (12,5%) dos 16 ombros estudados (tabela 1), o folheto clavicular contribuiu com aproximadamente 50070 da dimensão do ligamento, fato que reforçou nossas suspeitas.
Verificamos que, durante as cirurgias realizadas com as técnicas abertas tradicionais, a variedade tipo 11 do ligamento coracoacromial somente pode ser visibilizada quando se desinsere da clavícula cerca de dois centímetros do músculo deltóide anterior, prática que temos realizado rotineiramente em nosso serviço, tomando o cui-dado de evitar lesões na cápsula e nos ligamentos acromioclaviculares.
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