O segundo local mais freqüente de implantação de metástases dos tumores em geral é o esqueleto(12). A coluna vertebral é o sítio mais acometido. Fornasier & Czitron (6) relatam incidência de 37% de metástases ósseas na coluna, enquanto Friedman(8) e Clarke(5) estimam que 10% dos pacientes com câncer vão desenvolver uma lesão secundária sintomática na coluna vertebral.
As metástases na coluna são classificadas, segundo sua localização anatômica(2), em extradural, intradural extramedular e intradural intramedular. O primeiro ti-po é o mais freqüente, estimando-se em torno de 95%; o segundo tipo ocorre em 4,5%, enquanto o tipo intramedular é raro, com estimativa de 0,5% (11). Devido a is-so, as lesões neoplásicas secundárias na coluna vertebral podem produzir sintomas decorrentes da lise óssea, da compressão mielorradicular e da instabilidade vertebral, gerando déficit neurológico e dor.
A presença de uma metastase na coluna não é fator de mau prognóstico (1), porém apresenta um fator de grande significado clínico. O tratamento dessas lesões tem por objetivo resultados quantitativos e qualitativos de sobrevida. Para isso, tem-se indicado a radioterapia local, a radioterapia associada à quimioterapia, a cirurgia e a cirurgia associada à radioterapia(1).
Realizamos um estudo retrospectivo de 60 pacientes com metástase na coluna, analisamos os resultados e apresentamos nossas conclusões.
MATERIAL E MÉTODO
No período de março de 1989 a junho de 1993, estudamos 60 pacientes portadores de metástases na coluna vertebral encaminhados aos setores de coluna e tumores ósseos do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina. Os pacientes foram submetidos a exame clínico, seguido de radiografias simples da coluna, cintilografia, mielografia ou tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética.
Dentre os 60 pacientes, 41 (68,3%) eram do sexo feminino e 19 (3 1,7%), do masculino. A idade variou de 34 a 82 anos, com média de 58 anos. O tempo de seguimento foi de seis a 36 meses, com média de 14 meses.
Quanto aos exames realizados, o raio X simples foi feito em todos os pacientes, a tomografia computadorizada foi realizada em 40 (66,6%) pacientes, a cintilografia óssea com tecnécio foi realizada em 23 (38,3%) pacientes, a mielografia em 12(20%) pacientes, a mielotomografia em seis (10%) pacientes e a ressonância magnética em dois (3,3%) pacientes (figuras 1 e 2).
O tratamento foi baseado no protocolo do Departamento de Ortopedia da Escola Paulista de Medicina e consiste em avaliar a presença ou ausência de instabilidade vertebral e presença ou ausência de déficit neurológico; com isso as lesões se classificam em: tipo I - sem lesão neurológica e sem instabilidade vertebral (figura 3); tipo II - sem lesão neurológica, mas com instabilidade vertebral (figura 4); tipo III- com lesão neurológica sem instabilidade vertebral (figura 5); tipo IV - com lesão neurológica e com instabilidade vertebral (figura 6).
As lesões foram tratadas com cirurgia, quimio ou radioterapia, de acordo com sua classificação. As lesões do tipo I foram tratadas, após o diagnóstico, com radioterapia e/ou quimioterapia; as lesões do tipo II, com instrumentação vertebral por via posterior, seguida de radioterapia e/ou quimioterapia; as lesões dos tipos III e IV, com laminectomia mais instrumentação via posterior, seguidas de radioterapia e quimioterapia.
Quanto à técnica de instrumentação, utilizamos hastes de Luque com aramagem sublaminar ou retângulo de Hartshill.
RESULTADOS
No que se refere ao tumor primitivo, observamos que a mama foi a sede primária em 24 (40%) pacientes. O segundo órgão mais freqüente foi o útero em nove (15%) pacientes, seguido do pulmão em oito (13,3%) pacientes. A tabela 1 mostra a relação de orgãos e a respectiva freqüência, que também está representada no gráfico 1.
Quanto ao resultado anatomopatológico das metástases ósseas, o adenocarcinoma foi a neoplasia mais freqüente, sendo encontrado em 43 (71,6%) pacientes, os carcinomas foram identificados em dez (16,6%) pacientes, o mieloma em quatro (6,6%), os linfomas não-Hodg-kin em dois (3,3%) e houve um (1,6%) caso de sarcoma inespecífico.
Quanto ao local de comprometimento da coluna vertebral, observamos que a coluna lombar foi acometida em 33 (55%) pacientes, seguida da coluna torácica em 25 (41,6%) e apenas dois (3,3%) pacientes com metástase na região cervical. No que se refere ao acometimento de outros ossos, observamos em 47(78,3%) pacientes o acometimento isolado da coluna vertebral pela metástase, enquanto que em 13 casos (21,6%) havia outros segmentos do esqueleto apendicular comprometidos (gráfico 2).
Em relação ao quadro clínico, a dor foi o sintoma inicial mais freqüente e predominante nos pacientes. O quadro de déficit neurológico isolado foi observado em três (5%) pacientes. A tabela 2 relaciona o número de pacientes e o quadro clínico global.
Dos 60 pacientes tratados, 43 (71,6%) foram submetidos ao tratamento conservator, 40 (93%) pacientes obtiveram melhora da dor, enquanto que três (7%) pacientes permaneceram sintomáticos. Dos 17 casos operados, 13 (76,4%) apresentavam déficit neurológico e, nestes, observamos que dez (76,9%) apresentaram melhora do quadro motor e sensitivo, além da melhora da dor. Os quatro pacientes operados sem déficit neurológico apresentaram melhora da dor em sua totalidade. As tabelas 3, 4, 5 e 6 mostram os resultados dos tratamentos cirúrgico e conservador, aos quais os pacientes foram submetides.
Como complicações, observamos, em um paciente submetido a cirurgia, um acidente vascular isquêmico devido a sangramento intra-operatório volumoso. Este paciente havia sido submetido a radioterapia prévia. Nos demais casos, não se observaram outras formas de complicações, tanto nos pacientes operados quanto naqueles submetidos ao tratamento conservador.
Quanto à sobrevida após o tratamento conservador e cirúrgico, não houve diferença significativa, girando em torno de 1,2 anos. Não houve nenhum óbito devido ao tratamento cirúrgico.
DISCUSSÃO
Observamos no estudo de nosso material que houve predominância de pacientes do sexo feminino. Isso pode ser explicado pelo fato de ter havido maior incidência (40%) de pacientes com tumor primário na mama, concordando com a literatura(4,9-11) .
No que se refere ao tipo histológico, o tecido mais freqüentemente encontrado nas metástases foi o adenocarcinoma (71,6%), devido aos tumores primários localizados na mama (40%), útero (15%), pulmão (13,3%) e próstata (8,3%). O mesmo aconteceu na casuística de Arguello (1).
Se estudarmos o local de implantação das metástasis na coluna, notamos que houve predomínio de acometimento da coluna lombar (55%), o que é diferente do relatado por outros autores, entre eles Perrint(11) e Galasko(9). Estes autores apresentaram maior incidência de me-tástases na coluna torácica e cervical e, paralelamente, maior número de pacientes com déficit neurológico. Is-so acontece devido ao maior risco de lesão neurológica no segmento torácico e cervical da coluna, uma vez que o pequeno calibre do canal medular leva a um rápido preenchimento pelo tumor. Nosso material, devido a es-sa predominância de acometimento lombar, apresentou apenas 30% dos pacientes com lesão neurological. A maior parte dos pacientes (70%) apresentava apenas dor como manifestação da metástase óssea.
No estudo da sintomatologia, evidenciamos que o sintoma mais precoce foi a dor e somente 5% dos pacientes apresentaram déficit neurológico como primeiro sintoma. Isso pode ser explicado pelo fato de o principal acometimento ser geralmente a lise óssea ocasionada pela presença da metástase e pela ação das enzimas osteolíticas produzidas pelo tecido tumoral. Ao lado disso, junto ao corpo vertebral, rapidamente ocorre a destruição dos elementos ligamentares e, conseqüentemente, instabilidade vertebral, seguida de dor. Segundo Arguello(1), as lesões intra-raquidianas, causadoras de lise óssea, são raras e, devido a isso, o déficit neurológico como primeira manifestação é também infreqüente.
O tratamento local depende do tipo de 1esão. Os pacientes com lesão tipo I (sem déficit neuro1ógico e sem instabilidade vertebral) foram submetidos somente ao tratamento radioterápico local, com 93% de bons resultados. Os pacientes que apresentaram lesão tipo II (sem déficit neuro1ógico, mas com instabilidade vertebral) fo-ram submetidos a instrumentação da coluna. Nesses ca-sos, preferimos a instrumentação por via posterior, utilizando o instrumental de Luque com aramagem sublaminar. Mais recentemente, temos utilizado o retângulo de Hartshill, que se tem mostrado prático e eficaz para esse propósito. Poucos dias após a cirurgia, os pacientes foram encaminhados para tratamento radioterápico localizado e 83% dos pacientes apresentaram regressão do quadro doloroso.
Os pacientes com déficit neurológico foram tratados na urgência, na tentativa de melhorar o comprometimento medular. Nos pacientes sem instabilidade vertebral (tipo III), procedemos apenas à descompressão por acesso póstero-lateral através da laminectomia do segmento afetado, seguida de instrumentação por via posterior. Mesmo não havendo instabilidade vertebral prévia, acreditamos que a instrumentação deve ser feita, para se evitar a instabilidade futura, principalmente durante e imediatamente após a radioterapia, e também pela falta de elementos posteriores devido à laminectomia. Os pacientes com déficit neuro1ógico e instabilidade vertebral (tipo IV) foram submetidos a descompressão e estabilização da coluna imediatamente após o diagnóstico. Nesses pacientes, obtivemos sucesso no controle da dor em 100% e na melhora do grau de Frankel em 76,9%.
Infelizmente, três (23,1%) pacientes apresentaram lesão medular irreversível, Frankel A, ao chegarem ao hospital e nesses casos, apesar das medidas cirúrgicas e radioterápicas adotadas, não foi possível recuperar o déficit neuro1ógico.
Concluimos que, ao se suspeitar ou constatar uma metástase óssea na coluna, a primeira providência é o estadiamento e a classificação do tipo de lesão e em seguida a instituição do tratamento adequado.
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