O tratamento dos tumores ósseos benignos e das lesões pseudotumorais é ainda hoje objeto de controvérsia, apesar dos inúmeros trabalhos publicados, com a intenção de se verificar a eficiência de determinado método em relação a outro.
No caso do tumor de células gigantes, o tratamento estabelecido até 1912 era a amputação do membro, para qualquer tipo de lesão, até que, naquele ano, Blood-good propôs a curetagem seguida da colocação de enxerto como tratamento de escolha. Em 1940, Jaffe & col. (10) propuseram a curetagem seguida de cauterização química, nos tumores de graus I e II, segundo sua própria classificação, reservando a amputação para as lesões de grau III. Na mesma época, Meyerding(12) citou a diferenciação entre tumor de células gigantes benigno e maligno, propondo como tratamento de escolha a excisão por curetagem e enxerto ósseo, sem se preocupar com o grau histológico.
Apesar da curetagem ter sido técnica difundida como tratamento do tumor de células gigantes, as taxas de recorrência do tumor com este metodo eram altas(4,9), havendo até autores que citaram a chance de transformação maligna após a curetagem.
O uso de métodos adjuvantes para auxiliar a curetagem, como por exemplo a criocirurgia(11) ou o metilmetacrilato (13), tinha por finalidade a obtenção de necrose das eventuais células remanescentes do tumor após a cirurgia.
A técnica de curetagem foi também utilizada largamente com o cisto ósseo solitário, cisto ósseo justa articular e cisto ósseo aneurismático. Os tumores cartilaginosos, como condroma, fibroma condromixóide e condroblastoma epifisário, também foram amplamente tratados com a curetagem seguida da utilização de enxerto ósseo. Outras lesões benignas também foram tratadas com curetagem.
Apesar de existirem muitas evidências contra o método da curetagem, há indícios de que os maus resultados não se devem exclusivamente à cirurgia e ao método. Spence & col. (16) citam como fator significante, na cura da lesão, o completo preenchimento do espaço deixado pela curetagem. Outros fatores que influenciaram a cura foram o tipo histológico e o tamanho do tumor. A localização, o tipo de enxerto e a idade não influenciaram significativamente o tratamento.
O objetivo deste estudo é a verificação da eficácia da técnica de curetagem utilizada em nosso serviço, no tratamento de diferentes tipos de lesões, através do estudo anatomopatológico microscópico do material obtido na última curetagem em cada operação, pesquisando-se a ausência ou presença de células neoplásicas no material colhido nesta última curetagem.
MATERIAL E MÉTODO
Estudamos, no período de fevereiro de 1979 a novembro de 1992, 87 pacientes portadores de lesões benignas ou pseudotumorais e de baixo grau de malignidade, Todas as lesões foram diagnosticadas histologicamente pelo material obtido na cirurgia, obedecendo-se aos critérios da OMS. Só foram considerados os casos em que a curetagem foi praticada como método curativo, excluindo-se do grupo os pacientes em quem o método proposto foi paliativo. A faixa etária variou de dez a 60 anos, com média de 24 anos, havendo predominância de pacientes na segunda década de vida. Quanto ao sexo, foram tratados 40 mulheres e 47 homens.
Em relação ao estadiamento, utilizamos a classificação de Enneking, empregada pela Musculoskeletal Tumor Society e publicada por Garcia Filho (7), que divide os tumores benignos em três tipos: 1 ) latente; 2) ativo e 3) agressivo; e os malignos em: I) baixo grau de malignidade; II) alto grau de malignidade e III) metastático. Cada um dos tipos histológicos malignos pode ser classificado em: A) intracompartimentais e B) extracompartimentais.
Praticamente todos os ossos e todas as regiões ósseas foram operados. Entre as lesões, foram operados 33 tumores de células gigantes, 14 cistos ósseos aneurismáticos, sete cistos ósseos solitários, seis condroblastomas epifisários, seis displasias fibrosas, seis condromas, quatro fibromas condromixóides, quatro condrossarcomas de baixo grau de malignidade e intracompartimentais e sete lesões com outra histologia.
A técnica cirúrgica empregada consistiu na curetagem da lesão, através de uma ampla janela feita no os-so, que permitia a visibilização de toda a lesão, sem deixar pontos cegos. A curetagem foi realizada com a utilização de um conjunto de nove curetas de aço inoxidável, de tamanhos variados e progressivos da maior para a menor, do número 6 até 000 (figura 1). Entre cada uma das trocas de cureta, procedíamos à lavagem sob pressão da lesão com soro fisiológico, até chegarmos à menor cureta (000), para então realizarmos a última curetagem ou ''curetagem de prova", antes da qual procedíamos a uma proteção do campo cirúrgico com novos campos esterilizados, trocávamos de luva e utilizávamos instrumental auxiliar, que ainda não havia sido utilizado. O material curetado era então enviado em separado para exame anatomopatológico.
Em 50 (57%) pacientes, utilizamos a curetagem da lesão seguida pelo preenchimento da cavidade com auto ou homoenxerto e, em 37 (43%) pacientes, utilizamos a curetagem seguida pelo preenchimento da cavidade com cimento acrílico. Quanto à utilização de métodos adjuvantes, em 37 (43%) lesões, utilizamos o cimento acrílico, em 30 (34%) lesões, a termocauterização e, em 20 (33%) lesões, nenhum método adjuvante foi utilizado.
RESULTADOS
Entre as 87 lesões submetidas ao método, o resultado da última curetagem foi positivo em 32 (36,7%) lesões e negativo em 55 (63,3%). Foram considerados positivos os resultados nos quais o patologista encontrou células neoplásicas ou tecido pseudotumoral no material da curetagem de prova.
Dos resultados positivos, 12 (37,5%) lesões eram tu-mores de células gigantes, oito (25,0%) lesões eram cis-to ósseo aneurismático, três (9,4%) lesões eram displasias fibrosas, três (9,4%) lesões eram condrossarcomas, três (9,4%) lesões eram fibromas condromixóides e três (9,4%) lesões eram, respectivamente, cisto ósseo solitário, condroblastoma epifisário e condroma.
No seguimento dos pacientes, encontramos sete (0,8%) casos de recorrência local, sendo três em pacientes com displasia fibrosa, dois em pacientes com tumor de células gigantes, um em paciente com condroma e um em paciente com cisto ósseo solitário.
DISCUSSÃO
A curetagem, utilizada como método de tratamento dos tumores ósseos benignos e das lesões pseudotumorais, tem sido objeto de estudo e de controvérsia nos últimos anos, devido às altas taxas de recorrência (3,4,6.9. 14,15) . No entanto, para sua correta avaliação, o método necessita de um estudo criterioso, uma vez que alguns autores mostram bons resultados e utilizam-no como primeira opção terapêutica (1,2,12,16) , enquanto outros propõem a curetagem acompanhada de métodos adjuvantes(5,9,11,13) . Há ainda autores que propõem sua utilização, porém restringindo seu uso em relação ao grau histológico, as lesões de pequeno tamanho e à idade do paciente(6,9-11,16) .
A filosofia que nos orienta no tratamento dessas lesões é a de erradicar completamente o tumor, preservando, se possível, a função do membro. Sabemos que existem alguns fatores que condicionam uma maior taxa de recorrência, entre os quais se destacam o tipo histológico mais agressivo, como no tumor de células gigantes, o maior tamanho do tumor e a localização da lesão, como por exemplo naqueles localizados na coluna ou na região proximal do fêmur. Esses fatores muitas vezes fo-gem ao controle do cirurgião e é nesses casos que sugerimos a utilização dos métodos adjuvantes, como a eletrocauterização e/ou o cimento acrílico.
Analisando nossos resultados, podemos observar que o maior número de positividades na última curetagem correspondeu aos tumores de células gigantes e aos cistos aneurismáticos, que são as lesões benignas de maior agressividade. Disso concluímos que as lesões agressivas devem ser tratadas com maior cuidado e, sempre que possível, com o auxílio de um método adjuvante. Outro fator importante na análise é a maior positividade nas lesões da região proximal do fêmur, onde o risco de lesão da cartilagem de crescimento da cabeça femoral, ou do trocanter, deve ser levado em consideração. Da mesma forma, na coluna, a presença de estruturas nervosas e vasculares ao redor da vértebra, muitas vezes, impede uma curetagem mais adequada.
Provavelmente, a utilização dos métodos adjuvantes auxilia na cura da lesão e evita a recorrência local. Podemos concluir isso a partir do pequeno número de recorrências locais que foi encontrado em sete (0,8%) pacientes, em relação ao alto índice de resultados positivos na curetagem de prova: 32 (36,7%) resultados. Isso pode ter ocorrido devido à ação local da temperatura, no ca-so da eletrocauterização, e da reação química e térmica, no caso da utilização do cimento acrílico.
Concluímos, pois, que a curetagem, apesar de ser um método eficiente no tratamento de lesões benignas agressivas, pseudotumorais e malignas de baixo grau intracompartimentais, deve ser acompanhada de um tratamento adjuvante local, na tentativa de se evitar o crescimento das células remanescentes, que em 36,7 % foram encontradas no material estudado neste trabalho.
2. Bauer, T.W., Dorfman, H.D. & Latham Jr., J.T.: Periosteal chondroma: a clinicopathologic study of 23 cases. Am J Surg Pathol 6: 631-637, 1982.
3. Clough, J.R. & Price, C.H.G.: Aneurysmal bone cyst: pathoge- nesis and long term results of treatment. Clin Orthop 97: 52-63, 1973.
4. Dahlin, D.C., Cupps, R.E. & Johnson, E.W.: Giant cell tumor: a study of 195 cases. Cancer 25: 1061-1070, 1970.
5. Dahlin, D.C. & Ivins, J.C,: Benign chondroblastoma: a study of 125 cases. Cancer 30: 401-413, 1972.
6 .Eckardt, J.J. & Grogan, Giant cell tumor of bone. Clin Orthop 204: 45-58, 1986.
7 . Garcia Filho, R.J.: Estadiamento de Enneking dos tumores músculo-esqueléticos. Rev Bras Ortop 27: 275-278, 1991.
8 . Gherlinzoni, F., Rock, M. & Picci, P.: Chondromyxoid fibroma: the experience at the Instituto Ortopedico Rizzoli. J Bone Joint Surg [Am] 65: 198-204, 1983.
9 . Goldemberg, R.R., Campbell, C.J. & Bonfiglio, M.: Giant cell tu- mor of bone: an analysis of two hundred and eighteen cases. J Bone Joint Surg [Am] 52: 619-664, 1970.
10. Jaffe, H.L., Liechtenstein, L. & Portis, R.B.: Giant cell tumor of bone: its pathologic appearance, grading, supposed variants and treatment. Arch Pathol 30: 993-1031, 1940.
11. Marcove, R.C.: A 17-year review of cryosurgery in the treatment of bone tumors. Clin Orthop 163: 231-233, 1982.
12. Meyerding, H.W.: Benign and malignant giant-cell tumors of bone: diagnosis and results of treatment. JAMA 117: 1849-1855, 1941.
13. Persson, B.M. & Wouters, H.W.: Curettage and acrylic cementa- tion in surgery of giant cell tumors of bone. Clin Orthop 120: 125-133, 1976.
14. Schajowiz, F.: Chondromyxoid fibroma: report of three cases with predominant cortical involvement. Radiology 164: 783-786, 1987.
15. Spence Jr., K.F., Bright, R.W., Fitzgerald, S.P. & Sell, K.W.: So- litary unicameral bone cyst: treatment with freeze dried crushed cortical bone allograft. J Bone Joint Surg [Am] 58: 636-641, 1976.
