As amputações e as desarticulações foram os procedimentos clássicos para o tratamento do osteossarcoma até a década de 70(3-5) . Esses procedimentos mutilantes eram realizados devido à falta de drogas antiblásticas, efetivas auxiliaries no tratamento do tumor primário. Nas duas últimas décadas, com o aparecimento de dro-gas eficazes, foi possível realizar vários tipos de cirurgias preservadoras de membros, sem prejuízo da radicalidade, com melhora substancial na qualidade de vida, quando comparadas com as cirurgias com perda do membro(2,6,8,11,14) .
Hoje, casos selecionados de osteossarcoma da cintura escapular podem ser tratados pela cirurgia de Tikhoff-Linberg, ao invés da amputação interescapulotorácica (AIET). O objetivo deste relato de caso é mostrar alguns aspectos técnicos e o resultado funcional em um caso de osteossarcoma localmente avançado do úmero proximal, tratado com quimioterapia e cirurgia de Tik-hoff-Linberg.
RELATO DO CASO
Identificação e anamnese - Paciente de 16 anos do sexo feminino, branca, atendida em 16/3/91, com dor e aumento de volume na raiz do braço esquerdo há quatro meses. Procurou ortopedista, que, após solicitar RX do úmero e ter notado aspecto radiológico de osteossarcoma, encaminhou-a ao Hospital A.C. Camargo para tratamento.
Exame físico - Paciente em bom estado geral, altura de 1,56m, pesando 68,8kg, corada, hidratada, anictérica, acianótica, afebril. Cardiocirculatório: PA = 11/7 FC = 88 b.p.m., sem arritmias. Exame locorregional: extenso tumor tomando a metade do braço esquerdo, fazendo corpo com um plano osteomusculoso-aponeuróti-co, de consistência endurecida, ligeiramente doloroso à palpação, chegando superiormente até a articulação escapulumeral. Limitação dos movimentos no nível da articulação do ombro, com aumento de temperatura na pele que recobria o tumor. Circunferência do braço no nível do tumor de 40,5cm (braço oposto: 29,5cm). Pulso radial presente. O restante do exame físico não apresentava nada de significativo.
Exames complementares, biópsia e anatomopatológico - RX do úmero e região escapulumeral esquerda com extenso tumor lítico do úmero proximal e extensão para partes moles (fig. 1A). O RX simples e a tomografia computadorizada do tórax foram normais. Cintilografia do esqueleto com acentuada hiperconcentração do radiotraçador na metade proximal do úmero esquerdo. Hemograma: hemácias, 4.280.000p/mm3; Hb, 12; Ht, 35,4%; leucócitos, 8.000p/mm 3, sem desvio para a esquerda. A biópsia foi feita com agulha de Jamschidi e o exame anatomopatológico revelou osteossarcoma.
TRATAMENTO
No período de 8/4/91 a 10/7/91, a paciente foi submetida a quimioterapia pré-operatória com IFO, VP-16, CIS e DOX. Após o término da quimioterapia, houve melhora clínica importante, caracterizada pela diminuição de volume do tumor e aumento de sua consistência, diminuição da temperatura local, melhora da dor e dos movimentos ao nível da articulação do ombro. O RX mostrou aspecto esclerótico com áreas de calcificação (fig. lB).
No dia 11/9/91, foi submetida a cirurgia de Tikhoff-Linberg modificada esquerda, com ressecção dos dois terços proximais do úmero em monobloco com o tumor, partes moles que o envolvia, juntamente com a escápula e o terço distal da clavícula, preservando-se o feixe vasculonervoso principal e, conseqüentemente, o membro (fig. 2A e B). A ressecabilidade do tumor com a cirurgia conservadora foi determinada com a secção dos músculos peitorais e exposição do feixe vasculonervoso, verificando-se que o mesmo não estava envolvido pelo tumor (fig. 3). Na reparação da perda de substância, nenhum tipo de prótese foi utilizado.
Anatomia patológica - Macroscopia: peça operatória representada por produto de cirurgia de Tikhoff-Lin-berg, medindo 33cm na sua maior extensão, 34cm de circunferência, representada pelos dois terços proximais do úmero, escápula, terço distal da clavícula e partes moles que envolvem o tumor (fig. 2A). O tumor propria-mente dito média 18x11x8,5cm, tinha aspecto expansivo, consistência pétrea e com áreas necróticas (fig. 4A e B). O tumor infiltrava as partes moles e chegava até a articulação escapulumeral. Microscopia: osteossarcoma apresentando mais de 50% de necrose tumoral, com presença de células viáveis, grau IIde Huvos e Ayala (1,6).
Quimioterapia pós-operatória- Com CB e ADR.
EVOLUÇÃO
Durante o período de quimioterapia pré-operatória, a paciente apresentou nefrotoxicidade por droga, levando a uma alteração do plano terapêutico e retarde na cirurgia. Evoluiu bem no pós-operatório, com alta hospitalar no 6º dia em boas condições. Houve boa integração da pele e da musculatura usada para a síntese da ferida operatória e contenção do braço (fig. 5A e B). Do ponto de vista funcional, a paciente realiza todos os movimentos na articulação do punho e cerca de 40% de movimentos da articulação do cotovelo.
No dia 20/11/91, a tomografia computadorizada mostrou múltiplas metástases pulmonares bilaterais. Em 6/12/91, quando foi vista pela última vez, estava com a doença em progressão e derrame pleural, tendo sido então considerada fora de possibilidades terapêuticas curativas.
DISCUSSÃO
Os extensos osteossarcomas do úmero proximal, até recentemente, eram tratados pela AIET, com conseqüente remoção cirúrgica do membro superior em conjunto com a escápula e a clavícula(4). Esse procedimento justi-ficava-se pela falta de métodos terapêuticos neoadjuvantes efetivos que pudessem reduzir o volume tumoral, permitindo a realização de procedimentos mais conservadores.
O osteossarcoma, na maioria das vezes, desloca o feixe vasculonervoso principal sem infiltrá-lo. Tem como característica ser um tumor altamente vascularizado, o que impede uma cirurgia conservadora com margens adequadas, principalmente por ser muito friável e de ruptura fácil durante o ato cirúrgico, podendo causar contaminação tumoral do leito operatório.
A partir da década de 70, com o aparecimento de drogas antineoplásicas efetivas, a quimioterapia passou a ser um método rotineiro na estratégia de tratamento do osteossarcoma nos grandes centros (11,12) . Com a abordagem multidisciplinar, o número de cirurgias conservadoras aumentou e as taxas de sobrevida livre de doença em três anos passaram a ser de 50-70% (2,14) . O grande benefício da quimioterapia em relação ao tumor primário é a redução do volume tumoral, diminuindo sua vascularização e friabilidade, permitindo com isso a realização de cirurgias conservadoras, como aconteceu neste caso. O aspecto esclerótico ou de áreas calcificadas observado no RX desta paciente, após a quimioterapia préoperatória, e indício de boa resposta terapêutica (fig. 2A) .
A cirurgia de Tikhoff-Linberg ainda é um procedimento cirúrgico pouco conhecido em nosso meio, embora tenha sido publicada em 1928(7). Está indicada nos extensos tumores malignos da região escapulumeral que não infiltram o feixe vasculonervoso principal ou a pare-de torácica, que não possam ser tratados com outros procedimentos mais conservadores. Em sua forma original, consiste na remoção da escápula, terço externo da clavícula, cabeça do úmero em monobloco com o tumor e partes moles que o envolvem. Esse procedimento permite várias modificações, como no presente caso, em que foram ressecados os dois terços proximais do úmero, tendo em vista a extensão da lesão. Maiores detalhes dos aspectos técnicos deste procedimento podem ser encontrados na literatura (7,9,10,13).
Embora não se tenha conseguido o controle sistêmico da doença neste caso, o resultado local obtido com o tratamento conservador sem perda da radicalidade e muito gratificante, pois oferece boa qualidade de vida, quando comparado aos casos de AIET. Vale lembrar que este procedimento só deve ser realizado quando as margens cirúrgicas forem oncologicamente adequadas, sendo que os pacientes devem ir para a sala de cirurgia preparados para uma AIET.
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