Os objetivos do tratamento da epifisiolistese proximal do fêmur (EPF) são os de restaurar a função do quadril e retardar a degeneração articular através da prevenção de deslizamento adicional. A fixação com múltiplos pinos ou parafusos tem si-do o método mais utilizado, seja no tratamento dos casos agudos ou crônicos(1,2,5,10,13,14,16).
Existe uma tendência atual de se tratar a EPF através da fixação in situ, independente do grau de escorregamento, devido à menor morbidade associada ao método(l,lO,l6).
Em virtude da dificuldade em se conseguir colocar múltiplos pinos na epífise femoral sem que ocorra penetração articular e baseados em estudos da literatura(10,14), estamos relatando nossa experiência com o uso de somente um parafuso de esponjosa AO, na fixação in situ da EPF.
CASUÍSTICA
Foram analisados, retrospectivamente, 35 pacientes portadores de EPF, num total de 42 quadris, operados entre janeiro de 1988 e março de 1992. Vinte e seis eram do sexo masculino e nove, do feminino. O lado esquerdo foi acometido em 24 casos e o direito em 18, sendo sete bilaterais. A idade no momento do diagnóstico variou entre 9,5 e 14,5 anos (média de 12,2 anos). Vinte e três eram brancos e doze da raça negra.
O escorregamento foi considerado agudo quando os sintomas haviam se iniciado a menos de três semanas do diagnóstico. Isso ocorreu em nove quadris. Em 33, o escorregamento era crônico. O grau de escorregamento foi calculado de acordo com o método descrito por Southwick (12). Em um quadril não havia escorregamento no momento do diagnóstico; em 21, o escorregamento era leve, em 14, moderado e, em seis, grave. O valor angular do escorregamento variou entre 0 e 68 graus, com média de 25,1 graus.
O tratamento cirúrgico consistiu na fixação da epífise através de um parafuso de esponjosa AO, com diâmetro de rosca de 6,5mm. Não utilizamos nenhuma mano-bra para redução do escorregamento, seja pré ou peroperatória. O posicionamento do parafuso era feito com o objetivo de que o mesmo cruzasse o ponto médio da placa epifisária, num ângulo de 90 graus com a epífise, mantendo uma distância de 0,5cm da superfície articular. O controle da posição foi feito com radiografias nas incidências ântero-posterior e de perfil e, eventualmente, com auxílio de intensificador de imagens.
A avaliação pós-operatória obedeceu a critérios clínicos e radiológicos. A avaliação clínica consistiu na análise dos movimentos do quadril, da marcha e do teste de Trendelenburg. Os resultados foram classificados de acordo com os critérios de Heyman & Herndon (8). A avaliação radiológica era efetuada mensalmente até o 3º mês e, a seguir, a cada três meses, visando determinar o tempo de fusão da placa epifisária(1,16) e a progressão ou não do escorregamento. O tempo de seguimento variou entre 12 e 38 meses, com média de 20 meses.
RESULTADOS
A posição do parafuso foi considerada ideal quando este se encontrava perpendicular à epífise e no centro da cabeça femoral, a cerca de 0,5cm da superfície articular (fig. 1-A e B). Constatamos que esta posição foi alcançada em 29 quadris e, nos 13 restantes, ela não foi obtida (fig. 2-A e B).
A fusão da placa epifisária ocorreu em 39 quadris. Nos três casos em que não houve fusão, não observamos progressão do escorregamento. O tempo decorrido entre a fixação e a fusão da placa epifisária variou de seis a 22 meses, com média de dez meses (fig. 1-C).
Segundo os critérios de Heyman & Herndon(8), 22 quadris foram considerados excelentes; 13, bons; três, regulares; dois, pobres e dois, ruins.
Quando o escorregamento era leve ou ausente (22 quadris), os resultados excelentes e bons ocorreram em 95% dos casos (21 quadris). Nos escorregamentos moderados (14 quadris), os resultados excelentes e bons somaram 86% (12 quadris). Nos escorregamentos graves (seis quadris), os resultados excelentes e bons ocorreram em 33% dos casos (dois quadris).
Em função do mau posicionamento do parafuso, ocorreram quatro complicações, a saber: em três casos, houve penetração intra-articular do implante. Em dois deles, o reconhecimento ocorreu durante a cirurgia e em um foi no 5º dia de pós-operatório. Nos três casos, procedeu-se ao reposicionamento do parafuso, com evolução satisfatória. No 4º caso de complicação relacionada ao mau posicionamento do parafuso, houve perda da fixação no pós-operatório, tendo o paciente sido reoperado.
Não houve infecção, necrose avascular ou condrólise.
DISCUSSÃO
Na fixação in situ para o tratamento da EPF, o posicionamento correto do parafuso é dificultado pela anatomia alterada do fêmur proximal. Além disso, e difícil determinar a posição exata do implante durante a fixação in situ, através de radiografias(2,6,12) . Na nossa casuística, o posicionamento foi considerado correto em 29 dos 42 quadris.
O mau posicionamento do parafuso pode resultar na sua protrusão intra-articular. Walter & Simons(15) demonstraram que a penetração articular pode passar despercebida nas radiografias de controle. Pudemos constatar a posição intra-articular do parafuso em três quadris, durante o ato cirúrgico. É possível, no entanto, que es-ta ocorrência seja na verdade maior.
Devido à possibilidade de que a protrusão intra-articular leve a complicações, existe uma tendência à redução no número de implantes utilizados na fixação in situ. Vários trabalhos defendem a fixação da EPF com apenas um parafuso, independente do grau de escorregamento(1,10,14,16) . Verificamos que a fixação in situ com somente um parafuso levou a resultados excelentes e bons em 83% dos nossos casos. Na literatura, a incidência de bons resultados varia entre 80 e 93%(1,7,11,17) , com diferentes formas de fixação in situ.
Em nossa casuística, não observamos necrose avascular nem condrólise. Diversos autores consideram a condrólise diretamente relacionada ao posicionamento intra-articular do implante (3,9,15) . Nos nossos pacientes, verificamos três casos de penetração articular do parafuso, os quais foram rapidamente corrigidos. Existem autores que acreditam que a simples protrusão articular, desde que corrigida no ato cirúrgico, não esta relacionada ao desenvolvimento de condrólise(10,18).
A necrose avascular parece estar mais relacionada a tentativas de redução(4). Acreditamos que a não realização de manipulações ou tentativas de redução tenha si-do um dos principais fatores relacionados à ausência de necrose avascular nesta série.
A fusão da placa epifisária ocorreu em 39 quadris, sem que houvesse progressão do escorregamento, mostrando que este tipo de fixação e um método efetivo, conforme também verificado por outros autores (1,16).
CONCLUSÕES
1) A fixação in situ com um parafuso é um método efetivo e com baixa incidência de complicações, no tratamento da EPF, principalmente nos escorregamentos leves e moderados.
2) A posição do parafuso deve ser no ponto central da epífise femoral, perpendicular à placa epifisária e com distância miníma de 0,5cm da superfície articular, para diminuir os riscos de penetração intra-articular.
2. Bennet, G.C., Koreska, J.A.N. & Rang, M.: Pin placement in slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop 4: 574-578, 1984.
3. Bishop, J.O., Oley, T.J., Stephenson, C.T. & Tuner, H.S.: Slipped capital femoral epiphysis. A study of 50 cases in black children. Clin Orthop 135: 93-96, 1978.
4. Carney, B.T., Weistein, S.L. & Noble, J.: Long-term follow-up of slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Am] 73: 567-674, 1991.
5. Elias, N., Paiva, R., Bueno, A.C. & Mesquita, K.C.: Epifisioliste- se proximal do fêmur - Avaliação dos resultados do tratamento cirúrgico na fase aguda, Rev Bras Ortop 23: 129-132, 1988.
6. Greenough, C.G., Bromage, J.D. & Jackson, A. M.: Pinning of the slipped upper femoral epiphysis - a trouble-free procedure? J Pediatr Orthop 5: 657-660, 1985.
7. Hall, J.E.: The results of treatment of slipped femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Br] 39: 659-673, 1957.
8. Heymann, G.H. & Herndon, C.H.: Epiphyseodesis for early slip- ping of the upper femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Am] 36: 539-554, 1954.
9. Ingram, A.J., Clarke, M.S., Clark Jr., C.S. & Marshall, W. R.: Chondrolysis complicating slipped capital femoral epiphysis. Clin Orthop 165: 99-109, 1992.
10. Koval, K.J., Lehman, W. B., Rose, D., Koval, R.P., Grant, A. & Strongwater, A.: Treatment of slipped capital femoral epiphysis with a cannulated screw technique. J Bone Joint Surg [Am] 71: 1370-1377, 1989.
11. Newman, P. H.: The surgical treatment of slipping of the upper femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Br] 42:280-288, 1960.
12. Southwick, W.D.: Osteotomy through the lesser trochanter for slip-ped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Am] 49: 807-835, 1967.
13. Stambough, J.L., Davidson, R. S., Ellis, E.D. & Gregg, J.R.: Slip-ped capital femoral epiphysis: an analysis of 80 patients as to pin placement and number. J Pediatr Orthop 6: 265-273, 1986.
14. Verner, J.J. & Torch, M.A.: Single pin fixation for slipped capi- tal femoral epiphysis. Orthop Trans 12: 563, 1988.
15. Walter, R. & Simons, S. R.: Joint destruction: a sequel of unrecognized pin penetration in patients with slipped capital femoral epiphysis, in The Hip: Proceedings of the Eighth Open Scientific Meeting of The Hip Society, St. Louis, C.V. Mosby, 1980. p. 145-164.
16. Ward, W. T., Stefko, J., Wood, K.B. & Stanitski, C. L.: Fixation with a single screw for slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Am] 74: 799-809, 1992.
17. Wilson, P. D., Jacobs, B. & Schecter, L.: Slipped capital femoral epiphysis. An end-result study. J Bone Joint Surg [Am] 47: 1128- 1145, 1965.
18. Zionts, L. E., Simonian, P.T. & Harvey Jr., J.P.: Transient penetration of the hip joint during "in situ" cannulated screw fixation of slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Am] 73: 1054-1060.1991.
