1. Assistente Doutor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital
das Clínicas da Universidade de São Paulo.
Não podemos analisar esta afecção como uma simples deformidade em valgo do hálux, ou mesmo uma exostose ao nível da cabeça do primeiro metatarsiano.
Antes de darmos o conceito desta entidade, gostaríamos de iniciar definindo alguns pontos básicos sobre a estrutura do pé, como: 1) estabilidade estrutural, que é o equilíbrio estático do pé, garantido por ossos e ligamentos; 2) estabilidade postural é o equilíbrio dinâmico, mantido e garantido pelos músculos e tendões. Qualquer alteração numa dessas duas estabilidades (postural e estrutural) leva a distúrbio básico do pé. O hálux valgo seria um estágio final desse distúrbio básico.
ANATOMIA PATOLÓGICA
O desvio em valgo do hálux é apenas uma das alterações, mas nem sempre a mais importante. Encontramos alterações gerais no pé, como: pé espraiado anteriormente, pé plano valgo, em que há um desvio em valgo do retropé, mudando o eixo da articulação subtalar, que se torna quase paralelo à mediotársica, permitindo maior movimento desta articulação, levando a uma hipermobilidade do primeiro raio; varismo do primeiro metatarsiano em relação ao segundo também pode estar presente. Este ângulo não deve ultrapassar 12º(1).
A articulação primeira cunha-primeiro metatarsiano poderá ter superfícies convexas, levando a maior mobilidade desta, que poderá contribuir ainda mais para o varismo ou hipermobilidade do primeiro raio(2). Outras alterações podem estar presentes, associadas ao hálux valgo, como escafóide acessório, os intermetatarseum, que funciona como cunha entre o primeiro e o segundo metatarsiano, como que empurrando o primeiro em varo, contribuindo também para o aparecimento ou piora do hálux valgo. Todas essas alterações podem traduzir uma insuficiência do primeiro raio.
ALTERAÇÕES NA METATARSOFALANGIANA DO HÁLUX
O hálux é deslocado lateralmente, os sesamóides e o retalho glenossesamóideo são deslocados junto com o hálux. Os ligamentos da parte medial da articulação metatarsofalangiana são distendidos e, conseqüentemente, a superfície articular da primeira falange articula-se mais na parte fibular do primeiro metatarsiano, deixando, portanto, descoberta a parte tibial da superfície articular do primeiro metatarsiano. Com relação à natureza da proeminência medial, vários autores, como Volkmann (1856), apud Haines e McDougall(3), consideram como sendo uma excrescência ou protuberância primária que empurra a falange para o seu desvio em valgo; Anderson (1891), apud Haines e McDougall(3), estudando um caso extremo numa preparação, encontrou mais destruição de tecidos do que neoformação na região da proeminência; Lane (1887), apud Haines e McDougall(3), considerou a proeminência medial não como um neocrescimento, mas como parte do metatarsiano que originalmente se articulava com a primeira falange e que se tornou exposta devido ao desvio lateral do hálux. Esta cartilagem sem contato articular pode sofrer alterações degenerativas.
Parece haver concordância em que a maioria dos autores aceita a proeminência medial como sendo parte da cabeça do metatarsiano que, estando fora da articulação com a falange, sofre alterações degenerativas e não uma exostose. Com relação ao sulco digital, também há idéias controvertidas com respeito à sua formação. Alguns autores, como Clarke (1900) e Jordan e Brodsky (1951), apud Lapidus(2), admitem como sendo conseqüência da pressão da margem da falange proximal, mas parece que ele é formado por degeneração da cartilagem, que não suporta mais a pressão da falange proximal.
A articulação metatarsofalangiana do hálux é diferente das demais. Tem reforços laterais e mediais e em sua porção inferior está o sistema glenossesamóideo, em cujo interior encon-tram-se os sesamóides, que funcionam como um "sapato" para o primeiro metatarsiano e que durante a marcha a cabeça deste metatarsiano desliza sobre os sesamóides. Os sesamóides são deslocados lateralmente, promovendo alterações importantes, como: 1) supressão do principal apoio do antepé; 2) os sesamóides deslocados impedem a correção do varismo do primeiro metatarsiano; 3) mudança das direções dos tendões, conseqüentemente mudando suas ações. Os sesamóides fazem parte de um sistema muito importante na face plantar da articulação metatarsofalangiana do hálux.
No sesamóide lateral se insere a parte lateral do flexor curto do hálux e os fascículos longitudinal e oblíquo do adutor do hálux, forman-do o tendão conjunto que vai se inserir na face lateral da base da primeira falange. No sesamóide medial se insere a parte medial do flexor curto e o tendão do abdutor do hálux. Esses sistemas medial e lateral funcionam em equilíbrio e, quando há predominância de um deles, teremos os desvios conseqüentes no hálux. Entre os dois sesamóides, atravessando o retalho glenossesamóideo, está o tendão do flexor longo do hálux. Na parte dorsal estão os extensores curto e longo, que atravessam a articulação metatarsofalangiana em ponte e, quando há um desvio em valgo, eles passam a agir como fator deformante, ficando como se fora a corda de um arco.
ALTERAÇÕES DAS FORMAÇÕES VIZINHAS
O hálux valgo pode ser conseqüência de uma insuficiência do primeiro raio e é natural que as estruturas vizinhas sofram, apresentando luxação dos dedos centrais, varismo do quinto dedo, periostite do segundo ou terceiro metatarsianos, etc.
ETIOPATOGENIA
Vários fatores que produzem ou predispõem ao aparecimento do hálux valgo são descritos. O uso de calçados inadequados tem sido considerado como a principal causa, por vários autores. Por ser uma teoria muito simplista, acreditamos não ser uma afirmativa correta. Povos que nunca usaram calçados apresentam hálux valgo; outros que sempre usaram não apresentam.
Vários fatores contribuem para o aparecimento desta deformidade, sendo o principal dentre eles a patologia do primeiro segmento, isto é, qualquer alteração anatômica do primeiro segmento que inclui a primeira cunha, primeiro metatarsiano, falanges e as articulações existentes entre estes elementos. A posição em varo do primeiro metatarsiano, que a maioria dos autores considera normal, no adulto, até 10º-12º, seria para Lapidus(4) e outros o fator etiológico principal.
Na evolução onto e filogenética, há diminuição do varismo entre o primeiro e segundo metatarsianos. No feto de oito semanas, este ângulo é de 32º, vai diminuindo até que no recém-nascido fica em torno de 6º (Strauss (1927), apud Lapidus(2)). Nos antropóides, este ângulo chega até 45º em média. A inclinação ou a curvatura da articulação primeira cunha-primeiro metatarsiano caminha junto com o varismo do primeiro, isto é, a esfericidade desta articulação, que é grande no feto e também nos primatas, vai diminuindo à medida que evoluímos, quer na escala onto como na filogenética. O pé plano valgo é considerado como fator predisponente(2,5).
Viladot relaciona o hálux valgo com as fórmulas digital e metatarsiana(6). Há maioria absoluta de hálux valgo em pés tipo egípcio, isto é, naqueles pés em que o hálux é maior que o segundo dedo e é raro nos pés tipo grego, isto é, naqueles pés em que o hálux é mais curto que o segundo dedo. Também predispõem ao hálux valgo aqueles pés com fórmula metatarsiana tipo index minus, isto é, o primeiro metatarsiano mais curto que o segundo e diminuição progressiva dos restantes.
Não podemos deixar de citar o hálux valgo de etiologia reumática e esta afecção deve ser diagnosticada antes de se propor qualquer tratamento.
Com relação à hereditariedade, não podemos negar a existência de certos fatores familiares, visto que há muitos casos com história familiar e que se repetem em várias gerações, embora seja extremamente raro o aparecimento de hálux val-go na criança. Atinge mais o adulto e quase que exclusivamente as mulheres. Johnston estudou sete gerações de uma família mostrando hálux valgo e chegou à seguinte conclusão: a anomalia parece ser transmitida por um gene autossômico dominante com penetrância incompleta(7). Segundo Wynne-Davies, a observação clínica sugere a incidência familiar alta e que parte da etiologia pode ser genética, embora o uso de calçado inadequado seja o fator mais significante(8).
Nossa opinião concorda com a de vários autores, entre eles Lelièvre e Giannestras: há um distúrbio básico do pé com predisposição para o aparecimento da deformidade e o uso do calçado inadequado acelera o aparecimento do hálux valgo(1,9).
Com relação a sexo e idade, nossos números concordam com os da literatura, isto é, predominância nítida para as mulheres e idade acima dos 30 anos.
TRATAMENTO
Na nossa opinião, não existe tratamento conservador para o hálux valgo; portanto, comentaremos somente o tratamento cirúrgico.
Procuramos identificar o fator ou fatores que provocaram a deformidade para agirmos cirurgicamente nesses fatores, a fim de se evitar recidivas. O hálux valgo era tratado como uma afecção banal e medíocre e os resultados a longo prazo não poderiam deixar também de ser medíocres. É uma afecção complexa e como tal deve ser tratada; portanto, cada caso deve ser estudado em particular, para se indicar a técnica cirúrgica adequada.
A indicação desta ou daquela técnica vai depender de uma série de fatores, como veremos adiante, baseados no exame clínico e radiológico. Este deve ser feito, no mínimo, em duas incidências: dorsoplantar e perfil, em posição ortostática. Da incidência dorsoplantar é que obtemos mais subsídios; procuramos ver a posição dos sesamóides, condições das articulações metatarsofalangianas, da articulação primeira cunhaprimeiro metatarsiano, se é plana, oblíqua ou esférica, além do tamanho dos metatarsianos, o grau de varismo do primeiro em relação ao segundo e o valgismo do hálux. Além desses fatores, devemos levar em conta os seguintes elementos: dor, idade do paciente, estado vascular do membro a ser operado, patologia ou não do primeiro segmento.
A dor é o fator principal que indica a cirurgia. Em linhas gerais, procuramos agrupar as cirurgias em quatro tipos, le-vando-se em conta todos aqueles fatores enumerados acima.
1) Pacientes acima de 40 anos, já com artrose metatarsofalangiana com pouca deformidade do primeiro segmento e articulação primeira cunha-primeiro metatarsiano for plana, indicamos a cirurgia tipo Keller.
2) Em pacientes jovens de 20-30 anos, com patologia do primeiro segmento, isto é, com varismo do primeiro segmento, articulação primeira cunha-primeiro metatarsiano com superfícies convexas ou inclinadas, indicamos a cirurgia tipo Lapidus. Esta técnica consiste em artrodese das articulações primeira cunha-primeiro metatarsiano e entre este e o segundo, com ressecção de cunha de base lateral para se corrigir o varismo e dar maior estabilidade ao primeiro segmento.
3) Em pacientes jovens abaixo de 30 anos, com pouca deformidade ou nenhuma patologia do primeiro segmento, indicamos artroplastia da articulação metatarsofalangiana so-mente sobre partes moles, tendo como princípio a redução da luxação dos sesamóides, com desinserção do tendão conjunto da base da primeira falange.
A abertura da cápsula fazemos em forma de V, com vértice proximal e a parte mais aberta contínua inserida na base da primeira falange. Isso facilita a correção do valgismo do hálux no fechamento, tensionandose mais ou menos o retalho capsular conforme a correção desejada. Incluímos neste tempo, evidentemente, a "exostectomia". Não retiramos o sesamóide lateral como indica a técnica de McBride.
4) Em pacientes idosos com artrose metatarsofalangiana, com patologia do primeiro segmento, varismo do primeiro metatarsiano, indicamos a cirurgia tipo Keller associada à osteotomia do primeiro metatarsiano com inserção de cunha óssea em sua base, retirada da base da falange proximal.
Outros procedimentos foram realizados, variando desde simples exostectomia até osteotomia do primeiro metatarsiano e falange ao mesmo tempo, mas não chegaram a números significativos.
Hálux valgo é uma deformidade muito complexa e, portanto, deve ser tratada como tal, para se evitar maus resultados e sobretudo as recidivas.
1. Lelièvre J.: Patologia del pie. Barcelona, Toray-Masson, 1970.
2. Lapidus P.W.: The author's bunion operative technique from 1933 to 1959. Clin Orthop 16: 119-135, 1960.
3. Haines R.W., McDougall A.: The anatomy of the hallux valgus. J Bone Joint Surg [Br] 36: 272-293, 1954.
4. Lapidus P.W.: Operative correction of the metatarsus varus primus in hallux valgus. Surg Gynecol Obstet 58: 183-191, 1934.
5. Inman V.T.: Hallux valgus: a review of etiologic factors. Orthop Clin North Am 5: 59-66, 1974.
6. Viladot A.P.: Patologia del pie. Barcelona, Toray-Masson, 1971.
7. Johnston O.: Further studies of the inheritance of hand and foot anomalies. Clin Orthop 8: 146-160, 1956.
8. Wynne-Davies R.: Heritable disorders in orthopaedic practice. Oxford, Blackwell, 1973.
9. Giannestras N.J.: Foot disorders. Philadelphia, Lea & Febiger, 1973.
