Trabalho realizado no Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF), Brasília, DF.
1. Ex-Médico Residente do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF); Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia; Ex-Médico Residente do Grupo de Ortopedia Pediátrica e Pé Adulto da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP); Pós-graduando da área de Ortopedia e Traumatologia - Doutorado, da FMRPUSP.
2. Presidente da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia do Distrito Federal; Preceptor da Residência Médica do HBDF.
3. Ex-Médico Residente do HBDF.
4. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia; Preceptor da Residência Médica do HBDF.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Davi P. Haje, SHIS QL 12, conj. 10, casa 18 - 71630-305 - Brasília, DF, Brasil.
Tels.: +55 61 248-6292 / +55 61 9129-6392; fax: +55 61 248-5367. E-mail: davihaje@yahoo.com.br
As rupturas do tendão calcâneo são relativamente comuns. Leppilahti et al estimaram que a incidência dessa lesão na Finlândia é de 18 para 100.000 habitantes. É mais comum no sexo masculino, refletindo a prevalência de homens envolvidos em atividades esportivas, embora outros fatores ainda não identificados possam contribuir(1). O lado mais acometido é o esquerdo, provavelmente pela maior carga no tendão esquerdo quando é usado o lado direito, normalmente dominante. Tipicamente, a ruptura ocorre em trabalhadores de escritório, da terceira ou quarta década de vida e que praticam esportes ocasionalmente(2).
A etiologia da ruptura espontânea do tendão calcâneo vem sendo debatida desde o primeiro caso descrito por Ambroise Paré, em 1575(3,4), e tem sido associada a doenças inflamatórias, infecciosas, neurológicas, auto-imunes(2,3), ao uso de qui-nolonas(2,5) e de corticosteróides locais e sistêmicos(2,3,6).
Não existe consenso quanto ao melhor tratamento para a ruptura do tendão calcâneo. A técnica de sutura percutânea foi idealizada por Ma e Griffith(7) em 1977, com alguns trabalhos descrevendo bons resultados com essa técnica(7,8,9) e outros criticando-a, principalmente quanto à possibilidade de rerruptura(2,10) e de lesão do nervo sural(2,11).
A ressonância magnética (RM) tem sido utilizada para avaliar a aparência do tendão calcâneo após sutura operatória (12,13,14). Não há publicações sobre o uso da RM para avaliação da aparência do tendão calcâneo após tratamento com sutura percutânea e que correlacionem as imagens desse exame com a avaliação clínica dos pacientes operados por essa técnica.
O objetivo deste trabalho foi avaliar o tratamento das rupturas fechadas do tendão calcâneo com sutura percutânea, pela técnica de Ma e Griffith modificada, mostrando o resultado clínico e correlacionando-o com a imagem pós-operatória do tendão na RM.
MATERIAIS E MÉTODOS
No período de março de 2000 a agosto de 2002, no Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF), foram avaliados 35 pacientes com ruptura aguda do tendão calcâneo. Dos pacientes - um caso de ruptura bilateral, em épocas diferentes - 19 fo-ram tratados com sutura percutânea por um mesmo cirurgião ortopedista e acompanhados prospectivamente. Foram excluídos 16 pacientes do estudo, por apresentar tempo de acompanhamento inferior a oito meses (sete casos), feridas abertas (três casos), tempo de ruptura maior do que cinco dias (três casos), rupturas altas próximas à junção musculotendinosa (um caso) ou baixas com lesão na inserção do calcâneo ou avulsão óssea (um caso) ou por se tratar de atletas profissionais (um caso).
O trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética do HBDF. O grupo de pacientes constituiu-se de 15 homens (79%) e quatro mulheres (21%), com idade variando de 28 a 48 anos (média de 37,7 anos).
Foram pesquisados, pré-operatoriamente: profissão, mecanismo da lesão, esporte praticado, nível de atividade esportiva prévia (sedentário, atividade irregular ou regular), dor ou desconforto prévio no tendão roto e contralateral, uso prévio de corticóides locais ou sistêmicos e quinolonas, e patologias concomitantes.
Em relação à atividade profissional, 15 pacientes (79%) trabalhavam em escritório. A história clínica revelou um mecanismo indireto de trauma em todos os casos. Quatro pacientes (21%) eram sedentários e 15 (79%) tinham o futebol como o único esporte praticado; 12 rupturas (60%) ocorreram durante a prática desse esporte. A freqüência de atividade esportiva era irregular em 12 pacientes (63,2%) e regular em três (15,8%). O tendão rompido foi do lado dominante em seis casos (30%).
Houve história de dor prévia no tendão roto e contralateral em um caso (5%). O uso prévio de corticóides locais ou sistêmicos e quinolonas e história de patologias concomitantes não foram relatadas. O nível da ruptura ocorreu em média a 3,3cm (variando de 2 a 5cm) da inserção do tendão no calcâneo.
O diagnóstico da ruptura foi clínico e baseado na anamnese e exame físico (limitação da flexão plantar, teste de Thompson e palpação do gap no tendão). Foi medida a distância, em centímetros, do nível da ruptura à inserção tendínea no calcâneo.
Técnica cirúrgica - Após assepsia e anti-sepsia, foi realizada marcação da topografia do tendão calcâneo e dos pontos de entrada do fio de poliéster (Ethibond® 5), com o paciente em decúbito ventral, sob anestesia local (lidocaína a 2%) e sem torniquete. A técnica original de Ma e Griffith(7) foi modificada, com a passagem de um segundo fio, no intuito de minimizar a probabilidade de rerruptura (fig. 1). Ao final do procedimento, o tornozelo era imobilizado com bota gessada em eqüino gravitacional e o paciente recebia alta hospitalar.
Na primeira troca do gesso, com duas semanas, foi diminuído o eqüinismo, e na segunda troca, com quatro semanas, o tornozelo foi colocado em posição neutra e iniciada carga progressiva. Após seis semanas, foi retirada a bota gessada e o paciente, encaminhado para programa de reabilitação assistida.
Avaliação pós-operatória -O questionário e exame físico pós-tratamento, a análise da força muscular, a avaliação funcional e a RM foram realizados em tempos variáveis do pós-operatório, com um mínimo de oito meses e um máximo de 29 meses (média de 17,3 meses).
Foram avaliados no pós-tratamento: tempo de retorno ao trabalho e às atividades físicas; limitações funcionais; sintomas persistentes; satisfação ou insatisfação com a anestesia local, com a cicatriz cirúrgica e com o resultado do tratamento. No exame físico, pesquisaram-se: a posição do tornozelo em repouso; a sensibilidade do tendão à palpação; a espessura do tendão suturado e contralateral, aferida por paquímetro, em milímetros, 4cm acima de sua inserção no calcâneo, com tornozelo em flexão dorsal máxima ativa; a mobilidade das articulações tibiotársica e subtalar direita e esquerda (classificada como sem restrição, restrição leve ou acentuada); a medida da circunferência das pernas direita e esquerda, com fita métrica 15cm abaixo do pólo inferior da patela, com joelho em 90º de flexão e tornozelo em posição neutra; e a sensibilidade no território do nervo sural.
A análise do potencial de força de flexão plantar, comparativa entre o tornozelo afetado e contralateral, foi realizada por meio de um aparelho com dinamômetro (Takei Kiki Kogyo®, Japão) acoplado. O aparelho consistiu de um pedal suspenso por uma corrente ligada ao dinamômetro.
Esse pedal era de altura regulável, com o tornozelo posicionado em dorsiflexão máxima. O joelho era bloqueado em 90º e a altura do assento, regulada de forma a manter o quadril ipsilateral em 90º, evitando substituição muscular (fig. 2). A força do lado afetado foi expressa como percentagem da força do não afetado. Não houve preocupação com a dominância dos membros, pois não há diferença estatisticamente significante entre os mesmos(15,16). Seguimos Damholt e Termansen, que interpretam diferença superior a 15%, na força dos músculos flexores plantares, como patológica(17).
Para a avaliação funcional, adotaram-se os critérios de Coelho et al, por serem os que mais se adequaram às variáveis aferidas em nosso trabalho (quadro 1). Os critérios foram modificados pela inclusão da análise objetiva da força muscular(8).
Foram obtidas imagens de ressonância magnética (RM) por meio de aparelho Magnetom Symphony 1,5 Tesla (Siemens®, Alemanha). No plano sagital, foram obtidas imagens ponderadas em T1 (tempo de repetição - TR: 640ms; tempo de eco - TE: 20ms; matriz: 154 x 256 pixels; campo de visão - CV: 240mm; e tempo de aquisição - TA: 2'22") e T2 (TR: 3000ms;TE: 96ms; matriz: 154 x 256 pixels; CV: 240mm; e TA: 2'58"), com espessura de corte de 3mm. No plano axial, foram obtidas imagens ponderadas em T1 (TR: 715ms; TE: 20ms; matriz: 256 x 512 pixels; CV: 150mm; e TA: 3'59"), T2 (TR: 3000ms; TE: 96ms; matriz: 154 x 256 pixels; CV: 240mm; e TA: 2'58") e STIR (TR: 2.100ms; TE: 20ms; matriz: 154 x 256 pixels; CV: 150mm; e TA: 3'29"), com espessura de corte de 4mm. Analisamos: 1) a medida da maior espessura ântero-posterior do tendão; 2) a presença de áreas de alteração de sinal (quantificado em baixo, intermediário ou alto) ao nível da aposição dos cotos tendinosos; 3) a presença de outras áreas de hipersinal na substância do tendão; 4) o contorno do tendão (avaliado como ondulado ou liso); e 5) afecções associadas (lesão osteocondral do tálus, da fáscia plantar e dos ligamentos do tornozelo; coalizão nos ossos do tarso; e varizes no canal do tarso).
RESULTADOS
O tempo de retorno ao trabalho foi mais longo para os trabalhadores ditos braçais, ocorrendo em média após 19 semanas do início do tratamento para estes e em média após 8,8 semanas para os de escritório. A média geral de retorno ao trabalho foi de 10,9 semanas. Dos 15 pacientes que praticavam esportes, 10 (75%) retornaram às atividades, em um tempo médio de 20,8 semanas. Um paciente não retornou à prática esportiva, devido à queixa de diminuição de força e instabilidade do tornozelo, e os outros quatro, por opção pessoal, ape-sar de clinicamente autorizados. Dois pacientes (10%) relata-ram dor no tendão ao correr longas distâncias. Outros dois pacientes (10%) relataram dificuldade para subir escadas e incapacidade para a corrida.
A anestesia utilizada e a cicatriz cirúrgica foram consideradas satisfatórias em todos os casos. A satisfação geral com o resultado do tratamento foi obtida em 18 casos (90%).
A palpação do tendão foi dolorosa em dois pacientes (10%). A posição do tornozelo em repouso não foi igual à do lado contralateral em apenas um caso (lado operado com 10º a menos de flexão plantar). A espessura do tendão afetado variou de 25 a 30mm (média de 27,1mm); em todos os casos houve aumento em relação ao tendão contralateral (média de 5mm). Em sete casos (35%) e em 11 casos (55%), em relação ao lado contralateral, houve restrição leve da flexão plantar e da dorsiflexão, respectivamente. Em um caso, houve aumento de 10º da dorsiflexão. Em dois casos (10%) e em seis casos (30%), ocorreu restrição leve da eversão e inversão, respectivamente. Para a análise da espessura e da amplitude articular, foi excluído o caso de ruptura bilateral.
Ocorreu hipoestesia no território do nervo sural em oito casos (40%); em sete deles não houve queixa de incômodo pelo paciente. Não ocorreram casos de rerruptura ou infecção profunda. Houve um caso de infecção superficial, tratada com antibióticos.
O potencial da força de flexão plantar média obtida nos membros operados foi de 98,6%. Três pacientes obtiveram potencial de força menor do que 85%.
Na avaliação final, classificamos cinco casos (25%) como de resultado excelente, 11 casos (55%) como de resultado bom, dois casos (10%) como de resultado regular e dois casos (10%) como de resultado ruim.
A RM mostrou que: 1) o maior diâmetro ântero-posterior do tendão variou de 11 a 20mm (média de 14,6mm); 2) ocorreu alteração de sinal em imagens ponderadas em T1, T2 e STIR ao nível da aposição dos cotos em todos os pacientes (dois com hipersinal e o restante com sinal intermediário); 3) nas outras áreas da substância do tendão ocorreu a presença de hipersinal em imagens ponderadas em T1, T2 e STIR em seis casos (30%), sendo três de tamanho discreto; 4) o contorno do tendão foi ondulado em três casos (15%) (figs. 3 e 4); 5) em dois casos observou-se a presença de focos de ossificação heterotópica na inserção do tendão calcâneo e fáscia plantar e, em outros dois casos, a presença de varicosidades no canal do tarso.
A avaliação final dos resultados, a força de flexão plantar do lado afetado e normal, a percentagem do lado afetado e os achados da RM são mostrados na tabela 1.
DISCUSSÃO
É descrita incidência aumentada da ruptura do tendão calcâneo entre a terceira e quinta décadas de vida(2,3). Essa incidência é compatível com a média de idade de nossos pacientes (37,7 anos). A ruptura em adultos dessa faixa etária pode ser justificada pelo fato de que, com o envelhecimento, ocorrem alterações histológicas no colágeno do tendão calcâneo e diminuição da sua vascularização(18,19).
A ocorrência da ruptura espontânea do tendão calcâneo sugere a existência de processo degenerativo prévio no local, secundário a um fator predisponente(2,3). Kannus e Józsa nota-ram que um terço de seus pacientes tinha sintomas antes da ruptura do tendão(20). Dos nossos pacientes, apenas um (5%) tinha a história de dor prévia à lesão.
O fato de a ruptura do tendão calcâneo nos pacientes estudados ter ocorrido de 2 a 5cm da inserção do calcâneo (média de 3,3cm) pode ser explicado por estudos microangiográficos que indicam que a área de menor suprimento sanguíneo do tendão é de 2 a 6cm proximais à sua inserção(21).
Em revisão da literatura, Wills et al referiram que a atividade esportiva esteve presente em 74% dos casos(22). Salomão et al relacionaram o futebol como o esporte mais praticado (86%) durante a ruptura(23). O mecanismo de trauma predominante é indireto, com combinação de contração do tríceps sural e estiramento forçado do tendão. A lesão ocorre quando o joelho é estendido com o pé e tornozelos fixos ou quando o tornozelo é forçado em dorsiflexão com joelho fixo em extensão(3). Nossos dados são compatíveis com a literatura, já que 60% de nossos casos ocorreram durante a prática de futebol e em todos o mecanismo de trauma foi indireto.
Com relação ao tratamento, foram aspectos favoráveis da técnica de sutura percutânea a aparência da cicatriz e a possibilidade de realização da cirurgia com anestesia local, sem torniquete e internação hospitalar. Cetti et al relataram que a anestesia local foi bem tolerada em 91% de seus pacientes(24). Sejberg et al concluíram, após operar 81 pacientes com anestesia local, que não houve necessidade de internação hospi-talar(25). A grande dificuldade transoperatória da técnica percutânea foi o fato de os cotos tendinosos não poderem ser posicionados sob visão direta.
No estudo, foram encontrados espessamento do tendão e atrofia da panturrilha, achados comuns após qualquer forma de tratamento(4,8,22).
Em alguns trabalhos, a força muscular é avaliada por meio de testes clínicos (distância calcâneo-solo, flexão e extensão contra-resistência, caminhar na ponta dos pés)(26,27). A mensuração quantitativa da força muscular permite avaliação mais fidedigna dessa variável. Isso pode ser realizado com aparelhos acoplados a dinamômetro(8,28). Outra forma é o uso do dinamômetro isocinético (Cibex II®)(15,29). Interpretou-se que a manutenção da média da força do lado operado em relação ao lado oposto no presente estudo (98,6%) relacionou-se ao fato de a técnica cirúrgica ter mantido a tensão apropriada na junção musculotendínea e também o comprimento do tendão.
Em revisão da literatura, totalizando 237 pacientes tratados com a técnica de sutura percutânea, identificamos que ocorreu rerruptura em 3% e outras complicações em 14,4%(7,8,9,10, 30,31,32,33,34,35) (tabela 2). Foi alto o percentual - 40% - de nos-sos pacientes com hipoestesia no território do nervo sural. Coelho et al identificaram hipoestesia no território desse nervo em 44,4% de seus pacientes(8). Observamos que a maioria dos pacientes não se queixou da hipoestesia espontaneamente e a alteração sensitiva só foi notada após exame neurológico do membro operado. Hockenbury e Johns, após suturar com a técnica percutânea cinco lesões provocadas em tendão calcâneo de cadáver, mostraram que a sutura englobou o nervo sural em quatro espécimes(11).
Os dois pacientes insatisfeitos com o tratamento foram avaliados como resultado ruim e em ambos houve incapacidade para exercer atividades habituais. Em um deles se detectou infecção superficial e instabilidade do tornozelo. Em dois outros pacientes com resultado regular, um relatou parestesia insuportável no território do nervo sural e o outro, redução incapacitante da força plantar.
Apenas nos pacientes com resultado clínico considerado ruim foram observadas, nas imagens ponderadas em T1, T2 e STIR obtidas pela RM, áreas irregulares de hipersinal no nível da união dos cotos; essas alterações sugerem reação ao fio Ethibond® em áreas de ruptura parcial, tendinose ou tendão em cicatrização(12,14).
Outras áreas de hipersinal na substância do tendão, detectadas por RM, foram observadas nos dois pacientes com resultado clínico ruim, podendo sugerir tendinose ou ruptura parcial fora do sítio cirúrgico. Foram vistas áreas de hipersinal na substância do tendão em um paciente com resultado regular e áreas de tamanho discreto em três pacientes com resultado bom. Esses achados são compatíveis com os de Karjalainen et al, que relataram mau resultado na avaliação clínica em dois pacientes, os únicos com áreas de hipersinal na substância do tendão(13). Outros dois pacientes de Karjalainen et al que obtiveram bom resultado apresentaram tais áreas de tamanho reduzido(13).
O contorno ondulado do tendão ocorreu apenas naqueles pacientes com resultado considerado mau ou regular no critério de avaliação final. A média do maior diâmetro ântero-pos-terior do tendão foi de 14,6mm. Soila et al obtiveram média de 5,2mm após analisar as RM de 100 tendões calcâneos clinicamente assintomáticos(36).
Salientamos que a RM pós-operatória não alterou a conduta clínica no seguimento de nenhum dos pacientes estudados, apenas confirmou a presença de alterações morfológicas no tendão calcâneo naqueles com mau resultado funcional.
CONCLUSÕES
1) A técnica da sutura percutânea modificada do tendão calcâneo foi opção simples e viável de tratamento, apresentando, na maioria dos casos, bom resultado funcional e estético.
2) A modificação da técnica não alterou a incidência de lesão do nervo sural.
3) A maioria dos pacientes não valorizou as conseqüências da lesão do nervo sural.
AGRADECIMENTO
Agradecemos aos médicos da Unidade de Radiologia do HBDF pela realização e análise das RM.
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