Trabalho realizado no Hospital Madre Teresa - Belo Horizonte, MG.
1. Médico Especializando em Cirurgia do Quadril do Hospital Madre Teresa.
2. Médico Ortopedista da Equipe de Cirurgia do Quadril do Hospital Madre Teresa; Membro da Equipe de Cirurgia do Quadril do Hospital Maria Amélia Lins (FHEMIG); Membro da Equipe de Cirurgia do Quadril do Hospital das
Clínicas da UFMG.
3. Médico Ortopedista da Equipe de Cirurgia do Quadril do Hospital Madre Teresa; Médico Ortopedista do Hospital São Bento.
4. Médico Ortopedista do Hospital Madre Teresa; Médico Ortopedista do HCUFMG; Doutor em Ortopedia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Engenheiro Amaro Lanari, 182/203 - Sion - 30310-580 - Belo Horizonte, MG, Brasil. Tels.: +55 31 3287-6872 / 9178-5143.
A artroplastia total do quadril é o procedimento de substituição articular mais comum em adultos(1).
Infecção pós-operatória de artroplastia do quadril é usualmente catastrófica. Dolorosa, incapacitante, dispendiosa, usualmente exige a remoção de ambos os componentes e do cimento e está associada a mortalidade entre 7 e 62%(2). O uso de implantes de grande porte, o espaço morto deixado na ferida e o fato de o procedimento ser realizado em pacientes mais idosos e um tanto debilitados são fatores predisponentes para a infecção(2).
A proteína C-reativa (PCR) é uma proteína indicativa de fase aguda do processo inflamatório sintetizada pelos hepatócitos. A sua significância no diagnóstico de infecção aguda e destruição tissular foi bem documentada(3). A PCR reage sensivelmente à atividade da afecção e à resposta terapêutica em doenças inflamatórias e infecciosas, bem como em condições isquêmicas. Métodos modernos, quantitativos e rápidos, têm aumentado significativamente o potencial de uso dos níveis da PCR(3).
A velocidade de hemossedimentação (VHS) também é um importante teste laboratorial, o qual auxilia no diagnóstico de um quadro infeccioso pós-cirúrgico. Seu valor, entretanto, assim como o da PCR, é limitado pela influência de outras doenças ou complicações pós-operatórias, sendo difícil estipular limites absolutos para seus níveis apropriados(3).
O objetivo deste trabalho é estudar a variação dos valores da PCR e da VHS em pacientes submetidos à artroplastia total do quadril primária sem complicações clínicas, tanto no pré como no pós-operatório.
MATERIAIS E MÉTODOS
Entre novembro de 2001 e janeiro de 2003, no Hospital Madre Teresa, em Belo Horizonte, foram avaliados de forma prospectiva 22 pacientes submetidos à artroplastia do quadril primária por dois dos autores (ECG e CCV), nos períodos préoperatório imediato e pós-operatório precoce, compreendendo o primeiro trimestre pós-intervenção.
A idade dos pacientes variou entre 26 e 87 anos, com média etária de 63,5 anos. Ao todo, foram 10 indivíduos do sexo masculino e 12 do feminino. Quanto à etiologia, dois pacientes apresentavam seqüela de osteonecrose; 18, coxartrose primária; e dois, seqüela de epifisiólise.
Foram obtidos consentimentos pós-informados por escrito de todos os participantes. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da instituição. O estudo foi enviado ao Conselho Nacional de Sáude para apreciação pela Conep (Comissão Nacional de Ética em Pesquisa) e aprovado pelo mesmo.
Foram solicitados exames laboratoriais (velocidade de hemossedimentação e proteína C-reativa) no período pré-opera-tório imediato, 24 horas, 72 horas, sete dias, 30 dias, 60 dias e 90 dias após o procedimento cirúrgico, sendo a realização do exame de sete dias facultativa devido à dificuldade de trans-porte do paciente e coleta em período contíguo à alta hospitalar. Ao todo, nove pacientes não apresentaram os resultados de uma semana.
Os exames laboratoriais solicitados até 72 horas e, em al-guns casos, de internação mais prolongada, até uma semana, foram realizados pelo laboratório de análises clínicas da instituição na qual o estudo foi realizado. Já os exames subseqüentes foram colhidos e processados em laboratórios de referência.
Os métodos utilizados na medição da PCR foram a aglutinação do látex, nefelometria, turbidimetria, Tilet-Francis e Merieux. Já a VHS foi realizada através da metodologia Westergren em todos os pacientes.
Calcularam-se valores de referência padrão para ambos os exames, a fim de adquirirem validade dentre as diferentes técnicas citadas, bem como entre os laboratórios distintos, através da combinação numérica de todos os valores de referência. Dessa forma, tentou-se minimizar a ocorrência de viés metodológico e laboratorial.
Os valores normais padronizados foram:
° PCR: inferior a 6mg/L
° VHS: inferior a 20mm em 60 minutos.
Para análise estatística dos dados foi utilizado o teste nãoparamétrico de Kruskal-Wallis e a comparação entre os exames pré-operatórios e os subseqüentes, sempre em pares, efetuada pelo aplicativo Epitable do programa Epi Info. O valor de p foi considerado significativo quando menor que 0,05.
RESULTADOS
Os gráficos 1 e 2 demonstram o comportamento da VHS e da PCR ao longo do tempo de observação.
Análise preliminar - Teste de Kruskal-Wallis
Em relação à VHS obtivemos os resultados para o teste nãoparamétrico de Kruskal-Wallis mostrados na tabela 1.
Observamos que há diferença significativa (valor p < 0,05) entre os diferentes tempos para a variável VHS, diferença esta que pode ser facilmente detectada pela coluna da mediana.
Pode-se observar tendência à normalização dos resultados do VHS com dois meses de pós-operatório.
Em relação à PCR obtivemos os resultados para o teste nãoparamétrico de Kruskal-Wallis mostrados na tabela 2.
Observou-se que há diferença significativa (valor p < 0,05) entre os diferentes tempos para a variável PCR, diferença esta que pode ser facilmente detectada pela coluna da mediana.
Pode-se observar que há uma tendência à normalização dos resultados da PCR antes de decorrido um mês de pós-operatório.
Análise refinada - Comparação entre valores pré-ope-ratórios e os subseqüentes utilizando o aplicativo Epitable do Epi Info
Como houve diferença significativa ao longo do tempo para ambas as variáveis (VHS e PCR) para os pacientes envolvidos no estudo, realizou-se comparação dois-a-dois dos diferentes tempos, ou seja, comparação entre: pré-operatório e 24 horas; pré-operatório e 72 horas; pré-operatório e uma semana; préoperatório e 30 dias; pré-operatório e 60 dias; pré-operatório e 90 dias. Em relação à VHS, ver tabela 3.
Observaram-se valores da VHS aumentados com relação aos níveis pré-operatórios antes de decorridos 60 dias do procedimento cirúrgico, normalizando-se a partir de então.
Em relação à PCR, ver tabela 4.
Observaram-se valores da PCR aumentados com relação aos valores pré-operatórios antes de decorrida uma semana, nor-malizando-se a partir de então e sofrendo decréscimo quando decorridos 90 dias.
DISCUSSÃO
A incidência de infecções pós-operatórias na artroplastia total do quadril varia entre 0,8 e 3,0%, segundo a literatura (1,2,4).
Infecções superficiais ocorrem mais freqüentemente dentro das primeiras 12 semanas e usualmente são agudas; a temperatura fica elevada e o quadril está sensível, eritematoso, dolorido e quente, por vezes drenando espontaneamente. A velocidade de hemossedimentação encontra-se elevada. De acordo com estudo realizado com quadris infectados pós-artroplastia, o intervalo entre a cirurgia e o diagnóstico de infecção distribuiu-se da seguinte maneira: inferior a três meses (37%), entre três e 12 meses (29%), superior a 12 meses (34%)(2).
Os cirurgiões tendem a confiar mais nos níveis da PCR do que na VHS como forma de diagnosticar e monitorar infecções. A PCR é mais específica e mostra aumento precoce, em torno da sexta hora, o qual é proporcional à gravidade da in-flamação(5).
Há controvérsias sobre o comportamento da VHS e da PCR. Recuperação sem co-morbidades associadas pós-artroplastia do quadril geralmente é indicada pela normalização da PCR, independentemente do resultado da VHS, a qual freqüentemente permanece elevada pelo período de três a seis meses após o procedimento cirúrgico(4), podendo prolongar-se até um ano(6).
A avaliação dos dois exames (PCR e VHS) é útil na diferenciação entre soltura séptica e asséptica, na detecção de possíveis complicações e na monitorização do tratamento destas. A PCR é mais sensível e fornece mais informações que o VHS quando tais exames são utilizados com esses propósitos(6).
A desvantagem da PCR e do VHS consiste na inespecificidade de tais testes, podendo encontrar-se elevados em resposta a diversas patologias com reação inflamatória aguda. Porém, quando associados a outros exames (leucograma e cultura hematológica ou de secreção associada), apresentam maior sensibilidade e especificidade(5). O mesmo fato pode ser observado ao associarmos os resultados de tais marcadores da inflamação ao exame clínico-radiológico.
Outros fatores podem também alterar os valores da VHS e da PCR, como obesidade(7), tabagismo(8), osteoartrite degenerativa(9), resposta de fase aguda alterada em pacientes idosos(10,11), queimaduras(12), estresse pós-traumático(13), altitude(14), desordens emocionais(15,16), ciclo menstrual(17) e sexo(18).
Após análise preliminar da literatura pode-se observar tendência da PCR a elevar-se no pós-operatório precoce, em torno da sexta hora(5), com subseqüente normalização por volta da terceira semana em procedimentos artroplásticos do quadril sem complicações(6).
Encontraram-se resultados compatíveis neste estudo, com aumento pós-operatório nas primeiras 24 horas (1o exame póscirúrgico) e início do decréscimo entre 72 horas e uma semana, chegando-se ao normal antes de decorridos 30 dias.
Aos 90 dias evidenciou-se diminuição dos valores da PCR, atingindo níveis inferiores aos pré-operatórios. Isso pode ser explicado pela redução do processo inflamatório associado à osteoartrose pré-operatória.
No caso do VHS a literatura é mais controversa, com tendência ao retorno a níveis normais entre três e seis meses(4,18), podendo manter-se elevado até um ano após a cirurgia(3). Neste estudo pode-se observar grande aumento pós-cirúrgico dentro das primeiras 72 horas (principalmente entre 24 e 72 horas), manutenção destes valores elevados geralmente até a primeira semana e decréscimo gradual até os três meses, com tendência a atingir valores normais com dois meses pós-cirurgia (discretamente mais rápido em relação à literatura) e valores menores ainda no terceiro mês (na maioria das vezes, menores até que os dos níveis pré-operatórios).
CONCLUSÃO
Na artroplastia total do quadril primária, na ausência de quaisquer intercorrências, a PCR retorna a valores normais decorridos 30 dias pós-cirurgia. A VHS atinge os mesmos níveis em aproximadamente 60 dias de pós-operatório.
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