Trabalho realizado no Laboratório de Performance Humana da Universidade Federal de Minas Gerais.
1. Mestre em Ciências da Reabilitação - Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil.
2. Doutor em Ortopedia, Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
3. Doutor em Cinesiologia Aplicada, Boston University.
4. Fisioterapeuta - Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil.
Endereço para correspondência: Rua Álvares de Azevedo, 122 - Colégio Batista - 31110-290 - Belo Horizonte (MG), Brasil. Tels.: (31) 3444-6328, (31) 9983-1854. E-mail: lpaccini@horizontes.net
A reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) do joelho com o terço central do ligamento patelar tem como objetivo promover o restabelecimento da estabilidade articular e possibilitar ao indivíduo retornar ao mesmo nível de função anterior à lesão e ao mesmo estilo de vida, com um mínimo de incapacidade e/ou restrição(1). Dessa forma, o retorno à atividade funcional deve ser considerado na avaliação do sucesso da cirurgia. No entanto, a relação entre a presença de frouxidão ligamentar residual após a reconstrução e o nível funcional apresentado pelo indivíduo ainda não está bem estabelecida. A literatura demonstra que existem indivíduos que apresentam frouxidão ligamentar residual após a cirurgia e retornam ao mesmo esporte pré-lesão, enquanto outros não apresentam frouxidão residual, mas continuam com sintomas e não recuperam a atividade física anterior à lesão(2-6).
Diversos estudos apontam a necessidade da documentação dos resultados no pós-operatório(7-9). O uso de instrumentos adequados permite a obtenção de informação mais objetiva, facilita a decisão clínica e constrói evidências científicas. No caso das lesões ligamentares, exames clínicos, análise da frouxidão ligamentar, testes de força e de performance muscular são utilizados como avaliação objetiva da articulação do joe-(2-3,5). A avaliação subjetiva é realizada por meio de questionários que documentam o nível funcional desses indiví-(6-7). Não existe, entretanto, um padrão-ouro para a avaliação funcional.
Kocher et al e Lavoie et al estudaram a relação entre a satisfação de indivíduos após a reconstrução e as medidas objetivas na estabilidade. Esses autores demonstraram que os indivíduos avaliados apresentaram satisfação subjetiva maior com os resultados do que os dados objetivos apontaram e concluíram que documentar a estabilidade mecânica não é suficiente e que os questionários de satisfação poderiam ajudar(2-3). Dessa forma, parece não haver um método consistente para avaliar resultados após a reconstrução do LCA que determine o real nível funcional do indivíduo, visto que existem aqueles que não retornam à mesma atividade pré-lesão, mas que se adaptam e se sentem satisfeitos.
Com o objetivo de caracterizar grupos específicos de indivíduos que evoluíram satisfatoriamente no pós-operatório, Eastlack et al observaram o comportamento de algumas variáveis, tais como: frouxidão ligamentar, força muscular e testes de performance funcional; esses autores não observaram, no entanto, associação dessas variáveis e sugeriram que para caracterizar o desempenho funcional é necessária a utilização de dados objetivos e subjetivos(4).
Esse estudo corrobora a informação de Fremerey et al, que demonstraram que alguns indivíduos após a reconstrução do ligamento persistiram com frouxidão ligamentar residual, mas retornaram à mesma atividade física, enquanto que outros, mesmo sem apresentar frouxidão, não conseguiram retornar ao esporte(10). Por outro lado, Kocher et al, em um estudo prospectivo, avaliaram a satisfação de um grupo de indivíduos submetidos à reconstrução ligamentar e observaram que os menos satisfeitos eram aqueles que apresentaram maior frouxidão ligamentar residual e, conseqüentemente, não retornaram ao mesmo nível de atividade pré-lesão(2).
Além disso, Keays et al, analisando indivíduos com lesão submetidos à reconstrução ligamentar, observaram que, após a reconstrução, com a diminuição da frouxidão ligamentar, as respostas neuromusculares e funcionais também apresentaram melhora(11). Dessa forma, a avaliação da presença da frouxidão ligamentar residual e do nível funcional desses indivíduos, pós-reconstrução, pode ajudar a esclarecer os mecanismos de estabilização articular.
No intuito de esclarecer o impacto da frouxidão ligamentar residual na função, após a reconstrução do LCA, o objetivo deste estudo foi avaliar a associação entre a frouxidão ligamentar e o desempenho funcional de um grupo de indivíduos submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior, utilizando como enxerto o terço central do ligamento da patela.
MÉTODOS
Participantes
Por meio de um estudo transversal foi obtida uma amostra por conveniência, que constou de 86 indivíduos, sendo 80 do sexo masculino e seis do feminino, todos submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior com o terço central do ligamento da patela, no período de janeiro de 1996 a dezembro de 2001. A média de idade dos indivíduos foi de 35,4 anos (20-54 anos).
Quanto ao lado acometido, foram 49 indivíduos (57%) com o joelho direito operado e 37 (43%) com o joelho esquerdo. Entre os indivíduos analisados, 48 (55,8%) apresentavam lesão meniscal, sendo 20 joelhos (41,6%) com lesão no menisco medial, 18 (37,5%) no menisco lateral e 10 (20,8%) nos meniscos medial e lateral. Todos os participantes, após informados do estudo, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Escola Paulista de Medicina. A pesquisa foi realizada no Laboratório de Performance Humana da Universidade Federal de Minas Gerais.
Os critérios de inclusão de cada um dos voluntários da pesquisa foram: ter sido operado pelo mesmo cirurgião, apresentar mais de um ano da cirurgia na data da avaliação, ser lesão unilateral, não possuir história de outra lesão ligamentar e/ou da cartilagem, ter sido submetido à reconstrução do LCA com a utilização do terço central do ligamento da patela por via artroscópica e não possuir disfunção que influenciasse na performance funcional. A presença ou não de lesão meniscal associada não foi considerada critério de exclusão, desde que não apresentasse, concomitantemente, alterações degenerativas detectadas por exame radiográfico.
No entanto, os sinais e sintomas meniscais detectados previamente por meio do exame clínico ortopédico foram considerados como critério de exclusão. Todos os participantes, além de ter sido operados pelo mesmo cirurgião, realizaram tratamento fisioterapêutico sob a supervisão de um mesmo profissional da área e submetidos a programa de reabilitação que teve como objetivos o ganho de amplitude de movimento (ADM) precoce, estimulação da força muscular e exercícios para promover a estabilidade articular. A média de tempo desse programa foi de seis meses e os indivíduos foram liberados para a prática esportiva em média no nono mês de pós-operatório.
Instrumentação
A variável dependente - nível de atividade funcional - foi mensurada por meio da escala funcional Cincinnati Knee Rating System (CKRS)(12). Essa escala inclui questões sobre sintomas, limitações funcionais com o esporte e/ou atividades diárias, percepção da condição do joelho e sobre a atividade esportiva e ocupacional. Cada resposta da escala é pontuada, produzindo um escore final de no máximo 100 pontos. Escores obtidos acima de 85 pontos indicam que os indivíduos se encontram em condições de exercer atividades físicas de alta demanda em um nível de desempenho funcional normal(12).
A variável independente - frouxidão ligamentar - foi mensurada por meio do artrômetro KT-1000 (MEDmetric, San Diego, Califórnia)(13). O artrômetro é um aparelho desenvolvido para quantificar em milímetros o deslocamento anterior e posterior da tíbia em relação ao fêmur, no plano sagital (figura 1).
Esse aparelho é posicionado na perna do indivíduo e, por meio da aplicação de um sistema de força (67N, 89N e 134N), per-mite a quantificação da translação anterior da tíbia em relação ao fêmur, comprovando ser a melhor forma de mensuração da frouxidão passiva(13). A cada aplicação de força, o aparelho emite um sinal sonoro, que corresponde à força exercida pelo examinador sobre a tíbia do indivíduo que está sendo avaliado. A leitura em milímetros, visualizada no mostrador nesse momento, é anotada. O valor correspondente à diferença das medidas encontradas entre os membros é considerado o da frouxidão ligamentar(13).
Esse valor é considerado normal até 3mm. Neste estudo utilizou-se o valor da diferença entre membros a 134N, por ser o mais sensível e o melhor indicador da frouxidão ligamentar(13-14). Vários testes ortopédicos são descritos para diagnosticar a lesão ligamentar - teste de Lachman, pivot shift, jerk test. No entanto, o artrômetro possibilita a mensuração objetiva em milímetros da translação da tíbia em relação ao fêmur, demonstrando ser um aparelho de grande validade e especificidade(2,5,13).
Procedimento
Os voluntários foram contatados via telefone, a partir da lista de controle de cirurgias. O número inicial de indivíduos contatados foi de 120; 16 desses não foram encontrados nos telefones dos prontuários e 18 recusaram-se a comparecer, ou por falta de tempo ou por ter domicílio fora da cidade.
Os sujeitos responderam ao questionário funcional de forma independente, não havendo nenhuma ajuda ou informação complementar. Os questionários foram aplicados sempre pelo mesmo examinador, que se limitou a lê-los junto com o voluntário. A pontuação foi calculada conforme indicação dos autores e o escore final de até 100 pontos foi utilizado para análise estatística(12).
Logo após, os voluntários foram avaliados clinicamente, para garantir que não houvesse nenhum outro diagnóstico clínico que pudesse interferir nos resultados. Os voluntários realizaram, ainda, exame radiológico, que garantiu não haver sinais de degeneração articular, assim como o bom posicionamento do enxerto.
Na seqüência foi realizada a mensuração da frouxidão ligamentar, em que os voluntários eram posicionados em decúbito dorsal, em maca específica para exame clínico. O artrômetro foi posicionado seguindo rigorosamente as informações e o protocolo de utilização do fabricante. O joelho dos participantes foi mantido sempre em 30o de flexão no suporte de posicionamento do instrumento e três medidas foram realizadas nas três situações de carga oferecidas pelo aparelho - 67N, 89N e 134N. As medidas foram realizadas sempre pelo mesmo examinador, que foi treinado anteriormente.
Um teste de confiabilidade intra-examinador foi executado previamente, demonstrando um coeficiente de correlação intraclasse (CCI) igual a 0,94. A medida em milímetros em cada uma dessas situações foi anotada. O joelho não operado foi medido sempre primeiro, passando-se posteriormente à instalação do aparelho no joelho operado, dentro do mesmo protocolo de instalação e mensuração. A média das medidas obtidas a 134N de cada um dos membros foi calculada e a diferença entre os membros, conforme especificação do autor, foi utilizada para análise estatística(13). Esse dado forneceu a informação em milímetros sobre a diferença da frouxidão passiva ligamentar entre os membros.
Análise estatística
Os dados foram analisados por meio da análise descritiva e de uma regressão linear simples, para verificar a associação entre a variável dependente - nível funcional - e a variável independente - frouxidão ligamentar.
RESULTADOS
O resultado final da escala funcional CKRS demonstrou 71 indivíduos (82,56%) com escore maior que 90; nove indivíduos (10,47%) com escore entre 80 e 89; dois (2,33%) entre 70 e 79; três (3,48%) entre 60 e 69; e um (1,16%) entre 50 e 59.
Quanto à média da diferença entre membros, medida pelo KT-1000 a 134N, 54 indivíduos (62,79%) apresentaram valores menores que 2mm, 12 sujeitos (13,95%) apresentaram valores menores que 3mm, 14 indivíduos (16,28%) obtiveram valores menores que 5mm e seis (6,98%), valores maiores que 5,1mm. Dos 14 sujeitos que apresentaram valores entre 3 e 5mm, 13 estavam acima de 90 na escala funcional. Dos seis indivíduos com KT-1000 acima de 5,1mm, quatro também apresentaram escore acima de 90 no CKRS.
A regressão linear simples demonstrou não haver associação entre a variável independente - frouxidão ligamentar residual - e a variável dependente nível funcional (r = 0,034, R2 = 0,001, p = 0,755). Os resultados correspondentes aos escores obtidos da escala funcional de CKRS e da artrometria estão demonstrados no diagrama de dispersão (gráfico 1).
DISCUSSÃO
Os resultados obtidos neste estudo estão de acordo com os detectados por alguns autores que demonstraram não haver associação entre frouxidão e função(5,10,15-16). O coeficiente de determinação (R2) obtido na análise estatística indica que o nível funcional do indivíduo não pode ser explicado pela frouxidão ligamentar. Roberts et al, após avaliar dois grupos de sujeitos com lesão ligamentar, que chamaram de compensados e não compensados, de acordo com o seu nível funcional, concluíram que a frouxidão não é preditiva para a cirurgia devido à capacidade de adaptação do indivíduo; esses autores partiram do pressuposto de que a frouxidão ligamentar leva a instabilidade e a instabilidade desencadeia a incapacidade e progressivas alterações degenerativas, mas não como uma medida linear(16).
O mesmo grupo de autores sugeriu que, uma vez que a frouxidão ligamentar não está associada à função, a ativação muscular e as alterações cinemáticas podem ter ação protetora no mecanismo compensatório de estabilização arti-cular(16). Entretanto, é consenso que após a reconstrução devam ser estabelecidos os mesmos parâmetros da frouxidão ligamentar encontrados em indivíduos normais e é esperado que o indivíduo retorne ao mesmo nível de atividade pré-le-são.
Neste estudo, os resultados demonstraram alto percentual de indivíduos com escore elevado (acima de 90 pontos), sugerindo que, após a reconstrução ligamentar, é possível retornar à mesma atividade física. O fato de alguns desses sujeitos apresentarem ainda frouxidão ligamentar residual, ou seja, valores acima de 3mm na artrometria, mas com ausência de sintomas, pode ser explicado por uma adaptação funcional.
Essa capacidade adaptativa pode ter sido desencadeada não apenas pelo ligamento, mas por uma resposta neuromuscular adequada, da qual o ligamento participa, mas não é a estrutura primária. Assim, os ligamentos são apontados como restritores passivos articulares, mas a contribuição da musculatura na estabilidade articular necessita ser melhor compreendida(17).
Outros fatores, tais como a performance muscular, a presença de co-contração e a qualidade da percepção do movimento, que podem estar interferindo no mecanismo de estabilização articular, devem ser estudados, no intuito de esclarecer o impacto desses fenômenos na função, comparando com o mesmo nível de atividade pré-lesão.
Beard et al propuseram que a estabilidade depende das propriedades passivas dos ligamentos, mas que as alterações sen-sório-motoras também devem ser observadas; esses autores demonstraram a relação entre latência da contração e translação tibial, mas concluíram que ainda não é possível determinar se a cinemática articular afeta a função sensório-motora ou vice-versa(18).
Johansonn et al confirmaram a função mecânica do ligamento com seu papel de direcionar o movimento, sem, no entanto, associar essa função mecânica ao tempo de reação necessário para uma resposta motora adequada e coordenada(19). Esse grupo de autores, assim como Teixeira da Fonseca et al, propuseram que os mecanorreceptores presentes no ligamento parecem desencadear uma resposta que participa na regulação da rigidez articular, promovendo a estabilidade funcional(19-20).
Nesse sentido, o ligamento exerce função de informante para desencadear um ajuste muscular através da co-contração, aumentando a rigidez articular. A instabilidade, nesse caso, pode não ser decorrente somente da per-da da função mecânica ligamentar, mas ser secundário a uma alteração do controle neuromuscular da estabilização(16-21).
A ausência de associação entre as variáveis neste estudo sugere que a estabilidade articular deve ser compreendida não só como uma função ligamentar, mas também deve ser atribuída às estruturas capsulares, musculares, tendões, geometria articular e receptores sensoriais que funcionam de forma coordenada e adequada, em resposta às perturbações(16-18,20).
O ligamento, provavelmente, exerce sua função de guia para o movimento artrocinemático normal, mas está também envolvido no controle neuromuscular e na estabilidade articu-(20). Novos estudos, no entanto, são necessários para estabelecer o impacto desses fatores neuromusculares no desempenho funcional dos indivíduos após a reconstrução do LCA.
O período de seguimento mínimo entre a cirurgia e a avaliação, neste estudo, foi de um ano. Existem evidências de que, após a recuperação de parâmetros como a amplitude de movimento e a performance muscular, não existe diferença entre a frouxidão ligamentar e os resultados funcionais em grupos avaliados com um ano, dois anos e três anos de pós-operatório(22). Da mesma forma, Shelbourne et al e Howell et al não observaram diferença significativa entre os parâmetros funcionais e a artrometria em indivíduos avaliados após três meses de cirurgia(23-24).
Uma das limitações observadas no estudo refere-se ao fato da presença da lesão de menisco. Sabe-se que dois terços das lesões ligamentares estão associadas com a lesão menis-(5,19,21).
Essa lesão pode ser um dos fatores que altera a artrocinemática, dependendo de sua extensão e do procedimento cirúrgico realizado para o tratamento da mesma(5,19,21). No entanto, essa variável foi identificada e foi controlada por meio de um exame clínico ortopédico e da avaliação por estudo por imagem que garantiram não haver sintomas meniscais e sinais de degeneração articular no grupo estudado e que o enxerto se encontrava em posicionamento adequado.
CONCLUSÃO
Baseado nos resultados deste estudo, pode-se afirmar que o desempenho funcional dos indivíduos submetidos à reconstrução do LCA, com uso do terço central do ligamento da pate-la, não pode ser explicado, exclusivamente, pela frouxidão ligamentar residual por eles apresentada.
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