1. Associate Professor of Orthopaedics and Hand Surgery, Department of Orthopedics, Shahid Beheshti Medical University Atieh Hospital - Tehran, Iran.
2. Associate Professor of Orthopaedics and Hand Surgery, Department of Orthopaedics, Shahid Beheshti Medical University - Tehran, Iran. 3. Orthopedic Surgeon of Department of Orthopaedics, Shahid Beheshti Medical University - Tehran, Iran.
Endereço para correspondência: Shahrak Ghods, Farahzad Ave., Tehran, Iran. Tel.: +98 21 8808-6401, cel.: +98 912 175-4060, fax: +89 21 8836-7182. Email: Alizadeh_khalil@yahoo.com
As variações do nervo mediano no punho são importantes no tratamento cirúrgico da síndrome do túnel do carpo(1). Pres-supõe-se que a maioria das complicações pós-operatórias da liberação do túnel do carpo seja causada por lesão nos ramos distais do nervo mediano; desse modo, o desenvolvimento de qualquer técnica cirúrgica nova demanda conhecimento completo e detalhado da anatomia e das variações normais de to-dos os componentes do punho, particularmente o nervo mediano. O propósito deste estudo é avaliar as variações do nervo mediano em cadáveres humanos.
MÉTODOS
Para este estudo, 60 mãos, de 40 cadáveres, foram selecionadas no Centro Médico Forense, Shahid Beheshti Medical University Atieh Hospital, Teerã, Irã. Todos os cadáveres eram iranianos e o tempo decorrido de sua morte era menor do que 96 horas. Todos os cadáveres com dano tecidual devido à congelação ou exibindo lesão traumática ou degeneração tecidual pós-morte foram excluídos. Todos os cadáveres foram avaliados para identificação de deformidade congênita e, se encontrada, a peça era excluída.
A mão foi explorada do terço distal do antebraço até a pre-ga palmar distal; o nervo mediano e seus ramos distais e terminais foram examinados usando-se um microscópio com ampliação de três vezes.
Todos os resultados foram combinados a estudos semelhantes, comparando-se as percentagens com o uso do teste estatístico Z.
Em um caso, o nervo recorrente tinha um ramo acessório, originado do lado ulnar.
Em todos os casos, o ramo cutâneo palmar do nervo mediano originava-se do lado radial do nervo mediano e, depois de penetrar na bainha do tendão flexor radial do carpo e atravessar o ligamento transverso, se espalhava nas regiões tenar e intertenar da palma e da base da primeira falange. Por fim, poucos ramos alcançam o lado ulnar para se combinar com o plexo sensitivo que tem origem no nervo ulnar. As variações normais observadas neste estudo consistiram no tipo I em 36 casos (61%); tipo II, em 13 casos (22%); e tipo III, em três casos (16,9%).
Todas as percentagens observadas foram comparadas com os resultados de outros estudos. O método estatístico usado foi a comparação de duas proporções com o teste Z. Valores absolutos acima de 1,64 foram considerados estatisticamente significativos (tabela 3, figuras 4, 5 e 6).
DISCUSSÃO
Apesar da apresentação rara da bifurcação do nervo media-no em outros estudos, a freqüência de 8,3% dessa anomalia em nosso estudo parece significativa. Essa diferença pode ser devida a variações étnicas.
A freqüência do ramo recorrente do subtipo extraligamentar, em nosso estudo (46,7%), com p < 0,05, não apresentou nenhuma diferença significativa com a freqüência observada nos estudos de Lanz, Olave et al, e Stancic et al (46%, 48,3% e 47,7%, respectivamente), embora diferente do relato de Kozin (19%)(1-4). A freqüência do subtipo transligamentar em nosso estudo foi de 11,7%, com p < 0,05, teve uma diferença significativa com os estudos de Lanz e Steinberg et al (23% e 28,3%, respectivamente)(1,5-6). A freqüência do subtipo transfascial em nosso estudo, 13,3%, com um p < 0,05, teve uma diferença significativa do relato de Kozin (74%)(4).
A freqüência do subtipo subligamentar em nosso estudo não teve qualquer diferença significativa em relação a outras séries. A freqüência da origem no lado ulnar do nervo recorrente em nosso estudo (11,7%) teve uma diferença significativa em relação ao relato de Kozin(4). A freqüência do ramo acessório do nervo recorrente teve uma diferença significativa com o relato de Kozin (4%)(4). Diferença significativa nas freqüências observadas ocorreu com a origem proximal do ramo acessório em nosso estudo e na série de Lanz(1) (tabela 4).
Não houve nenhuma diferença significativa dos tipos de ramificação do nervo mediano cutâneo palmar (PCM) entre as freqüências observadas em nosso estudo e no relato de Matloub et al.(7) (tabela 5).
CONCLUSÃO
Todos os resultados sobrepuseram-se a outros estudos semelhantes.
1. Lanz U. Anatomical variations of the median nerve in the carpal tunnel. J Hand Surg [Am]. 1977;2(1):44-53.
2. Olave E, Prates JC, Gabrielli C, Pardi P. Morphometric studies of the muscular branch of the median nerve. J Anat. 1996;189(Pt 2):445-9.
3. Stancic MF, Eskinja N, Stosic A. Anatomical variations of the median nerve in the carpal tunnel. Int Orthop. 1995;19(1):30-4.
4. Kozin SH. The anatomy of the recurrent branch of the median nerve. J Hand Surg [Am]. 1998;23(5):852-8.
5. Steinberg DR, Szabo RM. Anatomy of the median nerve at the wrist. Open carpal tunnel release-classic. Hand Clin. 1996;12(2):259-69.
6. Steinberg EL, Luger E, Taitz C, Arensburg B. Anatomic variant of the median nerve in the carpal tunnel. Clin Orthop Relat Res. 1998;(352):128- 30.
7. Matloub HS, Yan JG, Mink Van Der Molen AB, Zhang LL, Sanger JR. The detailed anatomy of the palmar cutaneous nerves and its clinical implications. J Hand Surg [Br]. 1998;23(3):373-9.
