1. Membro pesquisador honorário em Medicina Geriátrica pela Universidade de Birmingham, Inglaterra; Coordenador da Residência de Geriatria do Hospital dos Servidores do Estado de Minas Gerais - IPSEMG - Belo Horizonte (MG) - Brasil.
2. Médico Ortopedista do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital dos Servidores do Estado de Minas Gerais - IPSEMG - Belo Horizonte (MG) - Brasil.
Endereço para correspondência: Ulisses Cunha, Av. Afonso Pena, 3.111, S/ 201, Funcionários - 30130-008 - Belo Horizonte (MG) - Brasil. Tel.: (31) 3225-0625. E-mail: ugvc@globo.com
A fratura da extremidade proximal do fêmur é causa importante de morbidade e mortalidade em idosos, responsabili-zando-se por grande parte das cirurgias e ocupação de leitos em enfermarias ortopédicas(1). Constitui muitas vezes um even-to com conseqüências catastróficas na vida de um ancião, com grandes implicações no seu bem-estar físico, psíquico e social. Representa enorme peso socioeconômico para os serviços de saúde, sendo uma causa frequente de institucionalização permanente(2).
Até o presente, no Brasil, não há dados acerca do impacto sobre a perda funcional e a mortalidade associada a fraturas da extremidade proximal do fêmur em idosos.
O objetivo deste estudo foi o de avaliar o grau de perda funcional e a mortalidade um ano pós-fratura da extremidade proximal do fêmur em idosos encaminhados a uma enfermaria ortopédica de um hospital geral.
MÉTODOS
Foram incluídos inicialmente 190 pacientes (142 mulheres e 48 homens; média de idade de 79 anos) provenientes do Estado de Minas Gerais, internados com fratura da extremidade proximal do fêmur na enfermaria ortopédica do Hospital dos Servidores do Estado de Minas Gerais. Dos 190 pacientes incluídos inicialmente na pesquisa, 153 foram reavaliados um ano após a fratura (perda de seguimento de 37 pacientes), objetivando-se detectar o grau de independência funcional e a taxa de mortalidade em um ano.
A avaliação pré e pós-operatória (até à alta hospitalar) foi realizada em conjunto pelas equipes de Geriatria e Ortopedia do mesmo hospital.
A avaliação pré-operatória consistiu na descrição das circunstâncias da queda, classificação do tipo de fratura (colo do fêmur, trocantérica e subtrocantérica), mensuração do grau de independência funcional pré-fratura (escalas de avaliação funcional de Katz e Lawton)(3-4) e avaliação neuropsíquica. Considerou-se como totalmente independente aquele que executasse as atividades de vida diária (AVDs) sem assistência humana, com ou sem o uso de suporte ou acessórios, e dependente aquele que necessitasse de assistência humana de forma parcial ou total para executar essas AVDs.
Na avaliação neuropsíquica, procurou-se detectar a presença de depressão com a aplicação dos critérios diagnósticos do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - 4th edition (DSM-IV)(5) e da escala de depressão geriátrica (Geriatric Depression Scale)(6). Na avaliação de demência utilizou-se o Miniexame do Estado Mental(7) e os critérios diagnósticos do DSM-IV(8) e, na de delirium, os critérios diagnósticos do DSM-IV(8).
História médica minuciosa, investigando todos os sistemas, foi colhida de cada paciente e/ou informante, além de exame clínico completo, na tentativa de listar todos os problemas médicos presentes.
De todos os pacientes foram solicitados os seguintes exames complementares na avaliação pré-operatória: eletrocardiograma (ECG), radiografia de tórax, rotina de sangue (hemograma, coagulograma, função renal, íons, glicemia) e urina, além de exames adicionais, quando necessários.
Na avaliação pós-operatória descartava-se, por meio de novo exame clínico e exames complementares (ECG, rotina de sangue e urina), a presença ou não de possíveis complicações no per e pós-operatório imediato (definido como as primeiras 24h após a cirurgia).
Foi também registrado o tempo decorrido entre a fratura e a cirurgia, assim como a descrição da técnica cirúrgica empregada. As fraturas foram classificadas em colo de fêmur, trocantérica e subtrocantérica. As primeiras foram tratadas com parafusos canulados ou artroplastia parcial ou total, enquanto as fraturas trocantéricas e subtrocantéricas foram sempre fixadas pelo sistema placa-parafuso deslizante.
A avaliação funcional (totalmente independente, parcialmente ou totalmente dependente) e a taxa de mortalidade um ano após foi realizada por meio de contato telefônico.
RESULTADOS
Dos 190 pacientes avaliados inicialmente, 153 (80,5%) fo-ram seguidos até um ano pós-fratura, com perda de seguimento de 37 pacientes (19,5%). Após um ano, dos 153 pacientes acompanhados, 40,5% encontravam-se totalmente independentes nas AVDs, 19,6% parcialmente dependentes e 13,7% totalmente dependentes. Logo, 1/3 da amostra apresentava algum grau de dependência funcional um ano pósfratura.
Dos pacientes que se tornaram totalmente dependentes funcionalmente após um ano, 28,5% já apresentavam à internação hospitalar depressão associada; 76,2%, déficit cognitivo e 66,6% já eram parcialmente dependentes pré-fratura.
Dos pacientes que permaneceram totalmente independentes um ano pós-fratura, 72,5% não preenchiam, à internação hospitalar, critérios para depressão e 87%, para déficit cognitivo; 93,5% eram independentes funcionalmente pré-fratura.
Dos 190 pacientes avaliados inicialmente, 80% faziam uso de uma ou mais drogas potencialmente causadoras de quedas em idosos, como anti-hipertensivos, benzodiazepínicos e antidepressivos.
O tempo médio decorrido entre a fratura e a cirurgia foi de 4,1 dias.
As fraturas foram classificadas em: trocantéricas, 50%, colo do fêmur, 44% e subtrocantéricas, 6%.
As complicações pós-operatórias mais prevalentes foram delirium, anemia aguda, infecção urinária, pneumonia, arritmia cardíaca, retenção urinária e trombose venosa profunda.
A mortalidade em um ano foi de 25% (38 dos 153 pacientes). No entanto, a mortalidade peroperatória foi de 0% e a pós-operatória imediata de 2,1% (quatro pacientes dos 190 inicialmente avaliados da internação até a alta hospitalar).
DISCUSSÃO
A fratura do fêmur proximal é causa importante de morbidade e mortalidade em idosos, responsabilizando-se por grande parte das cirurgias e ocupação de leitos em enfermarias orto-pédicas(1).
Em 1996, mais de 250.000 idosos norte-americanos sofreram fratura da extremidade proximal do fêmur ao custo de mais de 10 bilhões de dólares. Os sobreviventes experimentam redução de 10 a 15% na sua expectativa de vida e piora global na sua qualidade de vida(9). No Brasil não há, até o presente, dados epidemiológicos disponíveis acerca da prevalência e incidência de quedas e fraturas de fêmur em idosos, nem estimativas do real custo para os serviços de saúde, as-sim como do impacto sobre a perda funcional e mortalidade.
A incidência de fratura da extremidade proximal do fêmur aumenta após os 70 anos(10). Em nosso estudo, dentre os 190 pacientes que sofreram fratura da extremidade proximal do fêmur, a média de idade foi de 79 anos.
Cerca de 90% das fraturas da extremidade proximal do fêmur são secundárias a quedas, cuja etiologia é usualmente multifatorial, consistindo em uma combinação de co-morbi-dades clínicas, neuropsíquicas, uso de drogas e fatores ambientais. Vários foram os fatores de risco identificados como possíveis causadores de quedas em pacientes idosos: déficit visual, alteração da marcha e do equilíbrio, déficit cognitivo e uso de drogas, particularmente as cardiovasculares e as psico-trópicas(11-12).
Praticamente todos os estudos sobre quedas e fratura da extremidade proximal do fêmur em idosos observaram associação com drogas psicotrópicas (antidepressivos, antipsicóticos e ansiolíticos)(12).
Não foi possível detectar com precisão as circunstâncias exatas dos episódios das quedas dos pacientes estudados devido à dificuldade em obter uma história clínica confiável, seja por parte do paciente ou do cuidador/acompanhante.
O momento ideal para a realização da correção cirúrgica é controverso. As recomendações vigentes aconselham a realização do procedimento nas primeiras 24 a 48h após a fratura; contudo, estudos recentes demonstram que postergar a cirurgia com o propósito de identificar e estabilizar co-morbidades clínicas subjacentes pode ser benéfico, não parecendo aumentar o risco de complicações ou influir negativamente na mortalidade em um ano(13-17). Por outro lado, caso o retarde na indicação cirúrgica seja demasiadamente prolongado, o risco de complicações clínicas, tais como trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, infecção urinária, úlceras de pressão e descondicionamento físico, certamente aumentará.
O tempo médio decorrido entre a hospitalização e a cirurgia em nosso Serviço foi de aproximadamente 4,1 dias. É importante que se esclareça que esse tempo se deveu a fatores tais como: retarde na admissão hospitalar por fatores sociais (viver só, suporte social precário), necessidade de estabilização de co-morbidades clínicas graves, déficit cognitivo, ou mesmo por não suspeição por parte do paciente, familiares e/ ou cuidador da possibilidade de fratura. Ressalta-se ainda que muitos desses pacientes são provenientes do interior do Estado de Minas Gerais, retardando o acesso ao centro de referência.
Observamos que o tempo decorrido até a cirurgia não pareceu influir negativamente na taxa de mortalidade, seja per, pós-operatória imediata ou após um ano.
Estudos epidemiológicos têm demonstrado que a fratura da extremidade proximal do fêmur aumenta o risco de mortalidade em até um ano após o trauma(18-19).
A taxa de mortalidade um ano após a fratura da extremidade proximal do fêmur em idosos varia de 14 a 36%, segundo diferentes estudos(16-24), o que reflete a heterogeneidade das populações estudadas, assim como os diferentes padrões de assistência. Em nosso estudo encontramos taxa de mortalidade de 25%, semelhante àquelas reportadas na literatura.
A demência, o delirium e a depressão aumentam o risco de mortalidade nos dois anos pós-fratura de fêmur, o que torna importante o seu diagnóstico e tratamento precoce(25).
Os dados um ano após fratura foram coletados por contato telefônico. Acreditamos não ter constituído fonte importante de viés, já que foram feitas três perguntas objetivas (óbito: sim ou não; independência funcional: sim ou não; ou dependência funcional: sim ou não). Não nos pareceu ter havido qualquer dificuldade do paciente e/ou informante de responder às perguntas acima.
A mobilidade pré-fratura é o fator mais significativo em predizer o retorno a uma vida independente. Outros fatores de importância incluem a função cognitiva, as co-morbidades clínicas, a idade e o tipo de fratura(26).
No presente estudo a associação com depressão, demência e déficit funcional pareceu influir negativamente na recuperação funcional.
As quedas seguidas por fraturas são um importante fator preditor de novas quedas e fraturas; portanto, os fatores de risco devem ser identificados e tratados(27).
Existem evidências de que a atuação conjunta das equipes de Geriatria e Ortopedia possa constituir um modelo eficaz em melhorar o prognóstico a curto e longo prazos de pacientes idosos que sofreram fratura da extremidade proximal do fêmur(28).
Vários estudos têm demonstrado que esse tipo de abordagem conjunta reduz as complicações pós-operatórias, os encaminhamentos a UTIs e a taxa de institucionalização permanente(2). Há também evidências de melhores resultados no que tange à recuperação funcional.
Em nosso hospital, os pacientes idosos que sofrem fratura da extremidade proximal do fêmur, internados na enfermaria ortopédica, são acompanhados pela equipe de Geriatria, des-de a internação à alta hospitalar. O objetivo consiste em uma avaliação geriátrica global, com ênfase nos aspectos psíquicos, funcionais, clínicos, nutricionais e sociais, elementos esses fundamentais para mortalidade reduzida e reabilitação funcional bem-sucedida. Tal modelo de assistência, que acreditamos constituir iniciativa pioneira no Brasil, iniciou-se há décadas no Reino Unido(2).
Os princípios da reabilitação ortopédico-geriátrica seguem os mesmos princípios gerais da reabilitação. O principal componente da reabilitação funcional é readquirir a capacidade para caminhar com independência, que será alcançada em tor-no de um ano pós-fratura, sendo esse o período de tempo mais adequado para avaliar os resultados(29).
A identificação dos pacientes com bom potencial para reabilitação é importante. Os previamente institucionalizados e com déficit cognitivo avançado não se beneficiam de reabilitação especializada; no entanto, aqueles com demência leve a moderada poderão beneficiar-se(30).
O caminho para reabilitação bem-sucedida inicia-se no pósoperatório imediato, com incentivo à motivação e à recuperação da confiança. Atenção particular deve ser dada ao alívio da dor, prevenção de constipação intestinal, fecaloma e das úlceras de pressão.
A depressão é comum e retarda consideravelmente ou mesmo impede a reabilitação se não for detectada e tratada precocemente.
A mobilização precoce deve ser incentivada nas primeiras 48 horas do pós-operatório, quando possível, sendo vital para prevenir complicações como broncopneumonia, infecção urinária, trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar e também para ajudar a recuperar a confiança e a motivação.
CONCLUSÃO
Este estudo ressalta a importância da fratura da extremidade proximal do fêmur em idosos no que concerne à alta mortalidade (25%) e à perda funcional (30%) em um ano. Demons-trou-se, também, alta associação de co-morbidades e consumo de vários fármacos, destacando a necessidade de avaliação conjunta ortopédico-geriátrica, iniciando-se no pré-operató-rio e estendendo-se até a alta do paciente. Os fatores que constituem barreiras à reabilitação devem ser identificados e tratados.
AGRADECIMENTOS
Especial agradecimento à equipe dos Residentes do Grupo de Estudos em Geriatria do IPSEMG, Drs. Flávio Gomes Carvalho, Ana Cristina Faria, Viviane Alves, Francisca Scoralick, Silvana de Araújo Silva, Flaviana Martins Oliveira, Antônio Luciano Costa, Rodrigo Mendes Brega, José Júlio de Souza Neto, Diogo Kallas Bar-cellos e Elisa de Melo Queiroz, que participaram ativamente na cole-ta de dados e sem os quais este trabalho não seria viável.
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