1. Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Municipal Miguel Couto - HMMC - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
2. Assistente e Coordenador do Programa de Residência Médica do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Municipal Miguel Couto - HMMC - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
3. Ortopedista de Clínica Privada no Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
4. Assistente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Municipal Miguel Couto - HMMC - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
5. Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Municipal Miguel Couto - HMMC - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Endereço para correspondência: Dr. Vincenzo Giordano, Rua Aristides Espínola, 11/301, Leblon - 22440-050 - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil. Tel./fax: (21) 2274-6830.
E-mail: sot.hmmc@terra.com.br
Lesões por arma de fogo têm sido consideradas mundialmente como uma das causas mais importantes de morbidade e mortalidade entre a população adulta jovem. Embora seja um problema global de saúde pública, o impacto socioeconômico desse tipo de lesão parece mais evidente e perturbador nos países em desenvolvimento, refletindo principalmente a falta de programas educacionais e de recursos financeiros adequados(1). No Brasil, a incidência de atendimentos ortopédicos relacionados a ferimentos por projétil de arma de fogo (PAF) tem-se mantido assustadoramente alta nas duas últimas décadas. A prevalência estimada no Hospital Municipal Miguel Couto foi de 0,0015 em 1999 (287 casos), 0,0013 em 2000 (240 casos) e 0,0011 em 2001 (207 casos)(2).
Os efeitos das armas de fogo no tecido esquelético vêm recebendo grande foco na literatura médica relacionada ao trauma. Conforme o número e a gravidade das lesões por arma de fogo crescem, os casos tornam-se mais devastadores, dificultando sua abordagem e, em muitas situações, determinando algum grau de incapacidade definitiva aos pacientes(3-4). Dessa forma, nos últimos anos vimos surgir inúmeros protocolos de tratamento para essas lesões, baseados fundamentalmente na energia cinética desprendida pelo projétil para os tecidos agredidos(5-7). Em geral, a maioria desses algoritmos tem por característica associar medidas clássicas do manejo de lesão aberta a medidas específicas do tratamento de cada região do esqueleto.
No antebraço, os princípios que norteiam o manejo das lesões por PAF baseiam-se nos cuidados às partes moles, na estabilização da fratura e na prevenção de infecção. Seguindo o conceito de que os ossos do antebraço funcionam como uma articulação, permitindo o movimento único de rotação sobre seu eixo (pronossupinação), o tratamento das fraturas nesse segmento deve buscar redução anatômica e estabilidade absoluta entre os fragmentos(8-11). Pacientes com ferimentos por PAF de baixa energia normalmente não apresentam grande dificuldade terapêutica. No entanto, lesões de alta energia, caracterizadas por desvitalização maciça de tecidos moles e padrão de fratura multifragmentar, tornam difícil a obtenção precoce e, por vezes tardia, de estabilidade absoluta nesse grupo. Os dispositivos de fixação externa e as órteses gessadas são recomendadas nessa eventualidade(12-13). Embora ambas se assemelhem com relação à estabilidade conferida ao foco de fratura (estabilidade relativa), não parece haver resposta sobre sua real eficácia no manejo da fratura dos ossos do antebraço e sobre qual delas seria a melhor opção quando não é possível a osteossíntese rígida com placa e parafusos nos ossos do antebraço.
O objetivo dos autores foi comparar os resultados do tratamento de fraturas complexas dos ossos do antebraço, causadas por PAF de alta energia, utilizando fixação externa ou aparelho gessado.
MÉTODOS
No período de janeiro de 1998 a dezembro de 2002, no Setor de Emergência do Hospital Municipal Miguel Couto, foram atendidos 64 pacientes apresentando ferimentos de alta energia com fratura de um ou de ambos os ossos do antebraço por PAF. Definiu-se ferimento de alta energia como: (1) aquele causado por PAF de alta velocidade (= 2.000 pés/segundo), (2) aquele causado por PAF com desenho modificado para aumentar seu poder de destruição (Dum-dum®, Hollow-point®, Devastator®) e (3) aquele causado por PAF proferido a curta distância (< seis metros)(14-18). Foram excluídos do presente estudo pacientes esqueleticamente imaturos e pacientes tratados por osteossíntese com placa e parafusos. Vinte e nove pacientes preencheram os pré-requisitos de inclusão e foram convocados a comparecer ao Ambulatório do Serviço de Ortopedia e Traumatologia de nossa instituição. Vinte e seis pacientes retornaram à última consulta ambulatorial, tornandose os sujeitos desta pesquisa. Após esclarecimento verbal do objetivo da atual pesquisa, todos preencheram ficha de Consentimento Informado. Desses, 25 (96,2%) eram do sexo masmasculino, com média de idade de 30,5 anos (variando de 15 a 50 anos). O membro superior direito foi acometido em 16 (61,5%) casos e o esquerdo em 10 (38,5%). Não houve caso de bilateralidade. Nenhum paciente deu entrada na instituição com mais de seis horas do trauma inicial.
Os pacientes receberam atendimento inicial seguindo os preceitos do ATLS® (Advanced Trauma Life Support), conforme preconizado pelo Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões(19). Foi realizada profilaxia antitetânica e antimicrobiana na sala de politrauma, respectivamente com soro antitetânico e cefalosporina de primeira geração intravenosa. Sinais clínicos de síndrome compartimental e lesão vasculonervosa foram observados. Os pacientes foram radiografados e as fraturas classificadas de acordo com sistema alfanumérico do Grupo AO (Arbeitsgemeinshaft für Osteosynthesefragen), adotado pela OTA (Orthopaedic Trauma Association)(20). Houve 15 fraturas 22-B1, oito 22-B2 e três 22-C3. Posteriormente, as fraturas foram subdivididas em seus respectivos grupos pela localização anatômica em diafisária proximal, média e distal.
Após a avaliação radiográfica, os pacientes foram levados ao centro cirúrgico, anestesiados e submetidos a limpeza mecânico-cirúrgica, desbridamento de todo tecido desvitalizado e estabilização da lesão. Um paciente apresentou lesão da artéria radial, requerendo reparo vascular no mesmo momento (caso 17 - IBA). Após o desbridamento, as fraturas foram estadiadas pela classificação de Gustilo et al(21). Vinte e cinco fraturas foram estadiadas como grau 3A e uma como grau 3C (caso 17 - IBA). As feridas foram deixadas abertas, tendo-se o cuidado de cobrir o osso com partes moles. Fixação externa foi empregada em 14 casos (grupo FE) e aparelho gessado antebraquiopalmar em 12 casos (grupo AG). Utilizou-se fixador externo de barras, com pinos de Schanz de 3,5mm e montagem monolateral-monoplanar, com dupla barra (Baumer®, São Paulo, Brasil). A órtese gessada foi confeccionada com o paciente ainda anestesiado, mantendo-se o cotovelo fletido a 90o e o antebraço em rotação neutra. A decisão sobre o tipo de fixação a ser usado foi tomada pelos médicos plantonistas que manejaram inicialmente os pacientes. Não foi usado enxerto ósseo (tabela 1).
Os pacientes foram mantidos internados em média por 72 horas (variando entre 48 e 120 horas), para que fossem tomadas medidas clínico-terapêuticas adequadas (exame vasculonervoso, exclusão de síndrome compartimental, medicação antimicrobiana intravenosa, curativo diário e fisioterapia motora). Após a alta hospitalar, os pacientes foram acompanhados em regime ambulatorial até que a fratura consolidasse.
Complicações surgidas nesse período foram tratadas de acordo com a necessidade.
Os resultados foram avaliados clinicamente, após tempo médio de seguimento de 62 meses (variando de 33 a 84 meses). Os dados clínicos foram analisados estatisticamente para comparação entre as duas formas de tratamento utilizando-se o teste t de Student para variáveis pareadas, com nível de significância a = 5%. A análise estatística foi processada pelo software estatístico SAS® System (SAS Institute Inc, Estados Unidos).
A avaliação clínica foi realizada de forma objetiva, utilizando- se os critérios propostos por Goldfarb et al, modificados pelos autores desta pesquisa, com a inclusão do exame do cotovelo e a exclusão da avaliação das forças de preensão e de pinça(9). A exclusão do teste de preensão de pinça deveu-se ao fato de não podermos contar com instrumental adequado para realização dessa mensuração. Todas as mensurações foram feitas por dois dos autores, com goniômetro previamente aferido. A rotação do antebraço foi examinada com o paciente de pé, braço junto ao tronco, cotovelo fletido a 90o (exceto quando não era possível manter essa posição por redução de mobilidade no cotovelo) e antebraço em posição neutra. Colocouse objeto cilíndrico na mão do paciente e pediu-se para que ele realizasse pronação e supinação. Partindo da mesma posição, avaliou-se a mobilidade do cotovelo, em flexão e em extensão, com o goniômetro posicionado na face lateral do braço e do antebraço. A mobilidade do punho foi examinada com o paciente sentado e antebraço apoiado sobre uma mesa (em pronação para avaliação da extensão e em supinação para avaliação da flexão), mantendo-se o goniômetro ao longo da face ulnar do antebraço e da mão.
RESULTADOS
Baseando-se nos critérios de avaliação de resultados propostos por Goldfarb et al modificados, os seguintes valores foram considerados como arco funcional de movimento: 50o de pronação e 50o de supinação do antebraço, 30o de extensão e 130o de flexão do cotovelo e 10o de extensão e 30o de flexão do punho(9,22). Os resultados foram considerados satisfatórios quando ocorreu consolidação da fratura, não houve perda funcional de movimento e não houve complicação que requeresse nova internação e/ou novo procedimento cirúrgico. O não cumprimento de um dos pontos avaliados foi considerado como resultado insatisfatório. No grupo FE, oito pacientes (57,1%) tiveram resultado satisfatório e, no grupo AG, sete pacientes (58,3%), resultado satisfatório (p > 0,05) (figura 1). No grupo FE, três pacientes (21,4%) evoluíram com infecção, dois (14,3%) com pseudartrose, um (7,2%) para síndrome compartimental. No grupo AG, dois pacientes (16,7%) evoluíram com perda funcional da supinação, dois (16,7%) com rigidez completa de cotovelo e um (8,3%) para pseudartrose (tabela 2). Não houve diferença entre os grupos com relação ao número de complicações (p > 0,05).
A média de flexão do punho foi de 62o (variando de 0o a 76o) e a mediana, de 64,5o. A média do grupo FE foi de 57,6o (variando de 0o a 74o) e a mediana, de 62,5o. A média do GA foi de 67o (variando de 50o a 76o) e a mediana, de 71o. Houve diferença estatisticamente significante entre os grupos (p = 0,001).
A média de extensão do punho foi de 53,5o (variando de 0o a 67o) e a mediana, de 53o. A média do grupo FE foi de 49,8o (variando de 0o a 66o) e a mediana, de 52,5o. A média do GA foi de 57,7o (variando de 50o a 67o) e a mediana, de 60o. Houve diferença estatisticamente significante entre os grupos (p = 0,03).
A média de flexão do cotovelo foi de 128,8o (variando de 35o a 144o) e a mediana, de 138o. A média do grupo FE foi de 126,2o (variando de 35o a 143o) e a mediana, de 137o. A média do GA foi de 131,8o (variando de 100o a 144o) e a mediana, de 138o. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos (p > 5%).
A média de extensão do cotovelo foi de 17,3o (variando de 0o a 110o) e a mediana, de 2o. A média do grupo FE foi de 17o (variando de 0o a 60o) e a mediana, de 2o. A média do GA foi de 17,6o (variando de 50o a 110o) e a mediana, de 3o. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos (p > 5%).
A média de pronação do antebraço foi de 59,3o (variando de 18o a 81o) e a mediana, de 61o. A média do grupo FE foi de 59,3o (variando de 20o a 81o) e a mediana, de 62,5o. A média do GA foi de 59,2o (variando de 18o a 80o) e a mediana, de 61o. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos (p > 5%).
A média de supinação do antebraço foi de 55,7o (variando de 15o a 83o) e a mediana, de 60o. A média do grupo FE foi de 55,3o (variando de 18o a 80o) e a mediana, de 59o. A média do GA foi de 56o (variando de 15o a 83o) e a mediana, de 61o. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos (p > 5%).
DISCUSSÃO
Lesões por arma de fogo são um dos grandes problemas de saúde pública mundial(3-7). Suas conseqüências são desastrosas, uma vez que a maioria acomete indivíduos em idade economicamente produtiva. A despeito da mobilização das sociedades civis e dos órgãos governamentais, nos últimos anos tem-se observado crescente número de admissões hospitalares relacionadas ao uso indevido dessas armas(2-7). Tal fato vem modificando a rotina das grandes emergências e tem feito surgir inúmeras recomendações de manejo dos ferimentos infringidos pelos projéteis de arma de fogo(5-7,23-24). Comum a todas elas, a diferenciação inicial entre ferida de baixo e de alto risco é, sob vários aspectos, fundamental para a tomada de decisões. Localização e tamanho do ferimento, tipo de arma utilizada, número de projéteis e padrão de lesão óssea são alguns dos pontos que devem ser registrados para correta identificação da gravidade da lesão sofrida(25).
No antebraço, feridas por PAF são classicamente divididas de acordo com sua localização anatômica, tornando mais fácil a caracterização das estruturas potencialmente em risco. Lesões que ocorrem no terço médio do antebraço geralmente apresentam componente ósseo multifragmentar e acometimento grave dos tecidos moles adjacentes, devendo ser tratadas como fraturas abertas e complexas. Profilaxia antimicrobiana deve ser realizada por via intravenosa, durante 48 horas, com cefalosporina de primeira geração, associando-se gentamicina nos casos de grande perda de partes moles ou de lesões cavitárias(23). Estabilidade absoluta com placa e parafusos é o padrão-ouro de fixação das lesões esqueléticas(26). Apesar de controverso, o uso de enxerto ósseo autólogo ou substituto é sugerido no momento da cirurgia em situações especiais(24,27).
No presente estudo, são apresentados os resultados do tratamento de 26 fraturas complexas da diáfise de um ou de ambos os ossos do antebraço em indivíduos esqueleticamente maduros. Os princípios de manejo recomendados para essas lesões foram seguidos à risca, exceto no tocante ao método de fixação. Em 14 pacientes utilizou-se fixador externo e em 12, aparelho gessado axilopalmar. Baseando-se nos critérios de Goldfarb et al modificados, houve 57,1% de resultados satisfatórios no grupo FE e 58,3% no grupo AG(9). Não foi observada diferença significante entre os grupos quanto ao resultado ou ao número de complicações. No entanto, a mobilidade do punho foi melhor nos indivíduos tratados com gesso (p < 5%). Inúmeros autores têm relatado taxas entre 89% e 98% de consolidação e bons resultados após redução anatômica e osteossíntese com placa e parafusos, demonstrando que as duas formas de fixação empregadas nesta investigação não são boas opções de tratamento definitivo para as fraturas dos ossos do antebraço(8-9,27-29). Cinco pacientes (um no grupo FE e quatro no grupo AG) evoluíram com perda funcional, três com infecção (todos no grupo FE) e três com pseudartrose (dois no grupo FE e um no grupo AG).
Dos pacientes que cursaram com rigidez, um teve síndrome compartimental pós-lesão arterial no antebraço, sendo tratado com fixador externo, e dois não recuperaram mobilidade do cotovelo após tratamento com gesso para fraturas diafisárias proximais. Dois outros pacientes tratados com gesso apresentaram redução da supinação funcional. Schemitsch e Richards demonstraram que a restauração da angulação radial é necessária para o retorno completo da rotação do antebraço, reforçando a importância da redução anatômica e da estabilidade absoluta nessa região(30). Ao contrário, os efeitos do mau alinhamento da ulna não interferem sobremaneira no eixo rotacional desse segmento. Tynan et al observaram que a consolidação viciosa da ulna em supinação é compensada por aumento na pronação do antebraço e vice-versa(31). Dessa forma, fraturas isoladas da diáfise da ulna são passíveis de manejo não-cirúrgico, desde que haja contato entre os fragmentos ósseos(13,32). Quando há fratura isolada do rádio ou dos dois ossos do antebraço, uma vez que o eixo rotacional do antebraço estende-se do centro da cabeça do rádio, proximalmente, ao centro da cabeça da ulna, distalmente, soa lógico que tanto os dispositivos de fixação externa quanto as órteses gessadas são incapazes de manter alinhamento de forma satisfatória.
Infecção ocorreu em três pacientes tratados com fixador externo. Fatores como exposição do foco de fratura, grave lesão do envelope de partes moles e uso prolongado do dispositivo de fixação predispõem ao surgimento dessa complicação(33-34). Atualmente, a indicação dos fixadores externos no trauma agudo é provisória, estando praticamente restrita à esestabilização inicial de pacientes hemodinamicamente instáveis ou in extremis, como medida de controle de dano(35). Seu uso nos ossos do antebraço, tanto de forma provisória quanto definitiva, tem pouca aceitação e divulgação na literatura(12,36-38).
Pseudartrose foi encontrada em três pacientes nos dois grupos estudados. Mobilidade excessiva e falta de ambiente biológico adequado no sítio da fratura são fatores relacionados à fisiopatologia da não-consolidação óssea(39). Em nossa casuística, tanto o grave ferimento causado pelo PAF quanto as formas de fixação empregadas podem estar implicadas na gênese dessa complicação. Além disso, não utilizamos rotineiramente enxerto ósseo ou substituto, o que também pode ter contribuído. Mikek et al recomendam aplicação de enxerto ósseo autólogo nas fraturas dos ossos do antebraço somente quando a perda óssea exceder dois terços do diâmetro da diáfise(27). Wilson advoga enxertia óssea no antebraço quando mais de 30% da cortical estiverem fragmentados(24).
Por fim, observou-se que a mobilidade do punho foi significantemente melhor nos indivíduos tratados com gesso. Apesar disso, nenhum paciente do grupo FE teve seu resultado considerado insatisfatório por perda funcional da flexo-extensão do punho. A inexistência de corredores anatômicos de segurança, excetuando-se a borda subcutânea medial da ulna, torna a colocação percutânea de pinos de Schanz procedimento arriscado e potencialmente lesivo no antebraço. Transfixação de estruturas miotendíneas provoca dor e aderências cicatriciais, restringindo o arco de movimento nas articulações distais aos pinos(40).
CONCLUSÃO
A utilização de dispositivos de fixação externa e de aparelho gessado como tratamento definitivo de fraturas dos ossos do antebraço por PAF de alta energia trouxe baixo índice de resultados satisfatórios e alta taxa de complicações, não devendo ser incluída como opção no manejo definitivo dessas lesões. Devido ao menor comprometimento funcional no punho, as órteses gessadas podem ser a melhor opção de estabilização inicial e transitória da fratura complexa dos ossos do antebraço por PAF de alta energia até que a osteossíntese rígida com placa e parafusos seja viável.
2. Hospital Municipal Miguel Couto [sítio na Internet]. Rio de Janeiro; c2005. [citado 2005 Jul 30]. Disponível em: http://www.biohard.com.br/mcouto/index.htm.
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