Hospital Geral Universitário de Cuiabá, Cuiabá, MT, Brasil
O Brasil ocupa hoje a segunda posic¸ão de casos notificados de hanseníase no mundo e infelizmente Mato Grosso é um estadodedestaquepelaalta incidênciadessadoenc¸a. OMinis-tério da Saúde usa como protocolo de avaliac ¸ão funcional antes, durante e após o tratamento clínico e/ou cirúrgico, tes-tes baseados emexame físico e resposta aquestionários, entre eles a escala Salsa/consciência de risco. 1-4Esses testes foram aplicados por profissionais diversos da saúde devidamente treinados, porém os resultados são examinador-dependente.
Profissionais experientes muitas vezes questionam os resultados desses testes padrões, pois há a impressão de, em alguns casos, não haver correlac¸ão do real resultado funcio-nal observado e do exame clínico com os escores obtidos pela escala Salsa/consciência de risco.
Resolvemos aplicar a classificac¸ão Dash associada à Salsa e compará-las nos pacientes operados, pois a Dash, diferen-temente da Salsa, é um instrumento que avalia a func ¸ão e os sintomas especificamente do membro superior como uma unidade funcional, enquanto a escala do Ministério da Saúde generaliza as func¸ões tanto dos membros superiores quanto dos membros inferiores no escore final, ou seja, se o paci-enteapresentar boa func¸ãonosmembros inferiorese ruimnos membros superiores, o escore final será regular, apesar da sua queixa. 5-7 O objetivo deste estudo é comparar os resultados, por meio das escalas Salsa/consciência de risco e Dash, nos pacientes com hanseníase operados noHospital Geral Univer-sitário de Cuiabá, para liberac¸ão do nervo ulnar no cotovelo e do nervo mediano no punho.
Materiais e métodos
De novembro de 2011 a maio de 2012, 14 pacientes selecio-nados do Ambulatório do Servic¸o de Ortopedia da Residência do Hospital Geral Universitário de Cuiabá participaram do estudo. O critério de inclusão foi pacientes operados para des-compressão do nervo ulnar no cotovelo e do nervo mediano no punho, pela mesma equipe de cirurgiões, com diag-nóstico de hanseníase tratada com poliquimioterapia (PQY) associada ou não com uso de prednisona, antidepressivos tri-cíclicos (amitriptilina) e anticonvulsivantes (carbamazepina), com indicac¸ão para cirurgia conforme normativa da Portaria Conjunta125/2009doMinistériodaSaúde 8 , descritosna tabela 1. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa do Hospital Geral Universitário de Cuiabá, protocolo 032165/2012.
Técnicas cirúrgicas
Descompressão do nervo ulnar na região do sulco do nervo ulnar no úmero
Figura 1 - Descompressão e transposic¸ão do nervo ulnar no cotovelo.Seta grande: nervo Ulnar; seta pequena: epicôndilo medial.
No centro cirúrgico o paciente é submetido a bloqueio de plexo axilar ou braquial, com o torniquete instalado o mais proximalmente possível para permitir a extensão da incisão. Procedem-se à incisão medial, com os planos profundos pre-servando ao máximo os ramos nervosos existentes na região, até atingir o plano do nervo ulnar cuidadosamente dissecado e distalmente incisando o ligamento de Osborne, e à secc ¸ão do septo intermuscular medial. Quando indicada, a neurólise epineural é feita com auxílio de lupa cirúrgica e pratica-se uma incisão longitudinal na face anterior do nervo, no trajeto de maior comprometimento. Seguido da transposic¸ão ante-rior subcutânea do nervo em questão por cima do epicôndilo medial sem tensão.
Preservando o ramo nervoso para o músculo flexor ulnar do carpo. Uma vez transposto, o subcutâneo da pele adjacente ao nervo é suturado com fio absorvível 4.0 na fáscia muscu-lar e cria um túnel largo o suficiente para estabilizar o nervo anteriormente ao epicôndilo medial e impedi-lo de se reduzir espontaneamente para o canal cubital.
A pele é suturada com pontos separados de náilon 4.0 e aplica-se uma imobilizac¸ão gessada que envolve brac¸o, antebrac¸o e mão, com o cotovelo em extensão de 110 ? , punho neutro e metacarpo falangeano livre por duas semanas. Os curativos são semanaisearetirada dos pontos é em 15 dias. É indicada a fisioterapia para recuperar progressivamente a mobilidade articular (fig. 1).
Descompressão do nervo mediano ao nível do punho
Usa-se o mesmo processo de anestesia descrito anterior-mente. A incisão volar inicia-se na palma e faz-se a liberac¸ão do ligamento transverso do carpo, com o cuidado de manter a neurólise epineural optativa conforme descrita anterior-mente. A pele é suturada com náilon 4.0. Segue-se com os mesmos cuidados pós-operatórios, pois são feitos concomi-tantemente aos do nervo ulnar. O pós-operatório consiste em curativos semanais, com retirada dos pontos e remoc¸ão da tala gessada áxilo-palmar após duas semanas, seguido de reabilitac ¸ão fisioterápica (fig. 2).
A fisioterapia consiste em meios físicos para dor, edema e inflamac ¸ão e evita-se o calor. A intensidadeeafrequência de sessões são individualizadas conforme a evoluc¸ão clínica de cada um.
Os pacientes são entrevistados aproximadamente em três mesesdepós-operatóriopara responder aosquestionáriosdas escalas Salsa/consciência de risco e Dash, demonstradas nas figuras 1 e 2, comseus respectivos escores.
Para tornar equiparável o resultado do questionário Dash ao Salsa, fazemos a equac¸ão:
Somatória dos resultados do questionário Dash: (30-1)x 25 = nota de 0 to 100
Os escores para DASH são:
1-20: sem limitac¸ão.
21-40: limitac¸ão leve.
41-60: limitac¸ão moderada.
61-80: limitac¸ão severa.
81-100: limitac¸ão muito severa.
Os escores da escala Salsa são:
10-24: sem limitac¸ão.
25-39: limitac¸ão leve.
40-49: limitac¸ão moderada.
50-59: limitac¸ão severa.
60-80: limitac¸ão muito severa.
Figura 2 - Descompressão do nervo mediano, por abertura do canal do carpo. Seta: Ligamento transverso do Carpo.
Resultados
Nos 14 pacientes, as formas clínicas encontradas foram: dois com a tuberculoide, cinco com a dimorfa, sete com a vircho-viana e nenhum com a indeterminada. Foram 11 pacientes do sexo feminino e três do masculino. A idade variou de 28 a 67, com média de 44,9 anos.
Os resultados dos 14 pacientes operados sãodemonstrados nas tabelas 2 e 3.
A tabela 3 demonstra o resultado funcional em relac¸ão aos pacientes nas escalas Salsa e Dash.
A análise estatística foi obtida pelo cálculo do coeficiente de correlac¸ão de Pearson (r=0,985), que mostra uma correlac¸ão positiva forte, conforme demonstrado no gráfico 1.
Discussão
O Brasil ocupa hoje a segunda posic¸ão de casos notifica-dos de hanseníase no mundo. Dados preliminares de 2011 mostram que foram 30.298 casos novos notificados, com o coeficiente geral de15,88/100.000habitantes, considerado alto.
Quando esse indicador é estratificadopor estado encontramos situac¸ões mais preocupantes, com estados hiperendêmicos, com coeficiente de detecc¸ão acima de 40/100.000 habitantes. Mato Grosso apresenta 77,8/100.000 habitantes e lidera esse índice no país. 1-4 Para o diagnóstico correto, é necessário o entendimentodo conceito espectral dahanseníase, oque pos-sibilitaa relac¸ãoentreoscursosclínicoeevolutivoeaextensão do comprometimento cutâneo-neural, característicos de cada forma clínica da doenc ¸a. A partir desse conhecimento, são aplicados testes e questionários que norteiam a terapêutica, entre eles a escala Salsa. 9,10
Em mãos de profissionais experientes, ao avaliarem os resultados cirúrgicos, há a impressão de que muitas vezes não há correlac¸ão do real resultado funcional observado ao exame clínico com os escores obtidos pela escala Salsa/consciência de risco padronizada pelo Ministério da Saúde.
O tratamento da hanseníase não é limitado apenas pela cura bacilífera do doente, mas também pela limitac¸ão funcio-nal e restric¸ão à participac¸ão social em pessoas acometidas pela hanseníase. 2,3,5-7 Definir essas limitac¸ões ainda é um desafio para os profissionais da saúde, pois depende da capacidade individual tanto do paciente, de compreender os questionários, quanto do profissional entrevistador, de se tornar claronas suasperguntas, oquegeramuitas vezes resul-tados distorcidos. 9-12 Resolvemos aplicar a classificac¸ão Dash e compará-la com a escala padronizada pelo Ministério da Saúde. O Dashéuminstrumentoque avalia func¸ão e sintomas no membro superior sob a perspectiva do paciente. Trata-se de um instrumento que, independentemente da afecc¸ão ou de sua localizac¸ão, avalia o membro superior enquanto uma unidade funcional. 13
Nossa casuística consistiu principalmente em dimorfa e virchoviana, concordante com parte da literatura, que apre-senta principalmente a forma wirchoviana 6,10 , e discordante com outras, que encontram uma maior concentrac¸ão de neu-rites no grupo dimorfo (41,6%) e no polo tuberculoide. 14,15
Mais frequente no sexo feminino, com variac¸ãode28 a 67 anos, com média de 44,9 anos, denota a alta preva-lência de jovens nas zonas endêmicas e concorda com a literatura. 2,3,5 A prednisona foi usada em 87,5% dos paci-entes e respeitou o limite de até 1mg/kg/dia, amitriptilina em 20,83% e carbamazepina em 29,16%, o que demonstra a necessidade da associac¸ão de medicac¸ões que atuam na dor neuropática. 8
A indicac¸ão cirúrgica foi estabelecida nos casos de dor persistente e alterac¸ão neurológica progressiva mesmo sem completar o tto com poliquimioterapia (PQT) associada ounão com uso de prednisona, carbamazepina e amitriptilina para o controle da dor. 5 Seguimos o princípio cirúrgico do manual de cirurgia proposto pelo Ministério da Saúde. 16,17
Apesar de as escalas Salsa (ebenso 2007; Brasil 2008) eDash serem de escores numéricos e fazerem análises de atividades funcionais, compará-las exigiu adotar os mesmos critérios da Salsa, que variam de sem limitac¸ão até limitac¸ão severa, pois na escala Salsa os escores iniciam em 10 e terminam em 80, enquanto naDash vão de 0 a 100. Outra diferenc¸a é o intervalo de pontuac¸ão entre os graus de limitac¸ão. Por exemplo, são 14 pontos entre os escores 25 a 39 que caracterizam a limitac¸ão leve. Já na moderada, que vai de 40 a 49, são nove.
Para aproximar esses escores adotamos a equac¸ão:
Somatória dos resultados do questionárioDASH: (30-1) x 25 = nota de 0 to 100
Os escores da Dash 1-20 sem limitac¸ão; 21-40 limitac¸ão leve; 41-60 limitac ¸ão moderada; 61-80 limitac¸ão severa; 81-100 limitac¸ão muito severa podem se aproximar dos da Salsa: 10-24 sem limitac¸ão; 25-39 limitac¸ão leve; 40-49 limitac¸ão moderada; 50-59 limitac¸ão severa; 60-80 limitac¸ão muito severa.
A distribuic¸ão de frequência segundo as categorias apre-sentadana tabela3demonstrouoradiferenc¸aora similaridade entre os escores das escalas Salsa e Dash. Os itens sem limitac ¸ão e limitac¸ão moderada foram destoantes: zero paci-entes no Salsa e quatro no Dash para os sem limitac¸ão. Três e zero, respectivamente, para a limitac¸ão moderada.
Já os similares apresentaram-se na limitac ¸ão leve, com cinco pacientes na escala Salsa e três na escala Dash. Tam-bém mais severa e muito severa com três e cinco e três e dois, respectivamente. A explicac ¸ão pode ser porque as limitac¸ões leve, severa e muito severa têm escores similares para Salsa e Dash.
Há dificuldades de análise pela discrepância da pontuac¸ão na escala Dash até 100 e Salsa até 80, além de seus interva-los serem irregulares. Outra questão também é a ausência na escala Salsa de itens como as habilidades musicais e esporti-vas presentes na escala Dash. Apesar da amostragem pequena com 14 pacientes, resul-tante de fator de inclusão altamente seletivo, a análise estatística demonstrou que existe correlac¸ão positiva forte, pois o r (correlac¸ão de Pearson) foi de 0,985, conforme obser-vadonafigura3.Observamosnelequecadapacienteanalisado obteve resultados compatíveis tanto para a escala Salsa quanto para a Dash, porque acompanham a mesma curva de regressão linear, ou seja, são numericamente proporcionais, pois quanto menor a nota, melhor a func¸ão.
Portanto, se houver discrepância dos resultados cirúrgi-cos dos membros superiores quanto à observac¸ão clínica em relac ¸ão ao escore Salsa, sugerimos complementar a avaliac¸ão com a aplicac¸ão da escala Dash.
Conclusão
Existe relac¸ão similar dos resultados entre as escalas Salsa/consciência de risco e Dash.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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