O hemangioendotelioma ósseo é uma neoplasia rara, representando cerca de 0,3% de todos os tumores ósseos malignos primários. Em 1908, Mallory(7) foi o primeiro a usar o termo hemangioendotelioma, sendo também estudado por Kolodny, em 1926(5), e Thomas, em 1942(14). Em 1943, ,Stout(13) definiu os dois critérios histológicos fundamentais para o diagnóstico do hemangioendotelioma maligno, que são: 1) presença de células endoteliais atípicas em maior número do que é necessário para revestir a parede do vaso; e 2) formação de canais vasculares que possuem comumente anastomoses, observando-se uma trama de fibras reticulínicas.
DESCRIÇÃO DOS CASOS
Caso 1 - A.S., cinco anos, sexo feminino, com história de queda de altura há quatro dias, com dor no ombro direito e limitação dos movimentos. Ao exame radiográfico, foi observada fratura patológica proximal do úmero, com presença de lesão insuflativa, radiotransparente e multiloculada na metáfise e epífise proximal do úmero, com afilamento das corticais (figura 1). A tomografia axial computadorizada demonstrou lesão expansiva, sólida, com rompimento da cortical adjacente. A ressonância nuclear magnética, no entanto, não mostrou invasão das partes moles adjacentes (figura 2). A cintilografia não mostrou comprometimento multifocal.
Feita a biópsia a céu aberto, com diagnóstico de hemangioendotelioma, muito celular, com menos de quatro mitoses/ 10HP, sem áreas de necrose ou anaplasia. Após este diagnóstico, foi feita ressecção marginal por via anterior, eletrofulguração e cimento de metilmetacrilato; o sangramento foi acima do normal, porém facilmente controlado.
Exame macroscópico - A peça cirúrgica mostrou segmento de cortical de 4 x 2,5cm, de cor esbranquiçada e lisa, com áreas de afilamento e erosão, com a cavidade medular ocupada por tecido vinhoso, com áreas sólidas e friáveis, superfície lobulada, de aproximadamente 4cm de diâmetro.
Exame microscópico - Presença de acentuada proliferação vascular, com vasos de dimensões variadas, revestidos por mais de uma camada de células endoteliais com núcleo proeminente e hipercromático, por vezes de aspecto vesiculoso, com nucléolo evidente e citoplasma granular eosinofílico. O estroma era constituído por células neoplásticas idênticas à da parede dos vasos. As células estavam também associadas com hemácias extravasadas e foram observados vacúolos intracitoplasmáticos quase esboçando lume vascular. A atividade mitótica era discreta (menos de quatro mitoses/ 10HP). A coloração das fibras de reticulina evidenciou padrão vascular da neoplasia.
Diagnóstico - Hemangioendotelioma (figura 3).
Imuno-histoquímica - Positiva das células neoplásticas com fator VIII (marcador vascular) e positiva com vimentina, que expressa a natureza mesenquimal da neoplasia. As células neoplásticas foram negativas para citoqueratinas.
O caso teve seguimento de um ano, estando o paciente assintomático, com movimentação normal do ombro, sem sinais clínico-radiográficos de recidiva local.
Caso 2 - A.J., 15 anos, sexo masculino, com história de dor difusa ao nível do joelho direito há seis meses, sem antecedentes traumáticos. Ao exame radiográfico, observou-se lesão radiotransparente do terço proximal da tíbia e distal do fêmur, de aspecto em “favo de mel”, sem reação periosteal. A cintilografia não mostrou outras lesões. Foi submetido a biópsia a céu aberto do terço proximal da tíbia em outro serviço, com o diagnóstico de hemangioendotelioma. Foi proposta, na ocasião, radioterapia local, não aceita pela família, sendo encaminhada ao nosso serviço. O diagnóstico de hemangioendotelioma foi confirmado em revisão de lâmina. Realizou-se ressecção marginal por via anterior das lesões da tíbia e fêmur, seguida de eletrofulguração e cimento ortopédico.
Exame macroscópico - Presença de vários fragmentos medindo de 0,5 a 0,7cm, de coloração branco-amarelada com áreas de coloração pardo-avermelhada, de consistência fir-me e pétrea. O maior deles é representado por cortical óssea com diminuição da espessura em muitas áreas, aderente à qual se observa tecido com as características acima descritas.
Exame microscópico - Presença de tecido ósseo esponjoso associado com tecido neoplásico de natureza vascular. Os vasos são de dimensões e formas variadas, em sua maioria de pequeno e médio calibre, geralmente revestidos por endotélio tumefeito, cúbico, que fazia projeção para dentro da luz. Observa-se intercomunicação dos vasos, extensas áreas de fibrose medular e intensa infiltração linfoplasmocitária, além de neoformação óssea reacional. No tecido ósseo maduro lamelar de tipo cortical, notam-se numerosas linhas azuis de aposição e reabsorção óssea (esclerose óssea).
Diagnóstico - Hemangioendotelioma. Intenso processo inflamatório crônico inespecífico superajuntado.
O diagnóstico foi confirmado por Huvos, em visita ao nosso serviço. O paciente evoluiu assintomático, com movimentação normal do joelho direito, sem sinais clínicos e radiográficos de recidiva local, tanto no fêmur como na tíbia, com seguimento de cinco anos. Faleceu em setembro de 1993, vítima de acidente automobilístico.
Caso 3 - I.B., 17 anos, sexo feminino, com história de dor no quadril direito há seis meses, sem antecedentes traumáticos. A amplitude articular do quadril mostrava-se normal. Ao exame radiográfico, notou-se lesão osteolítica em trocanter maior do fêmur, multiloculada, sem reação periosteal. Foi feita biópsia a céu aberto, que diagnosticou hemangioendotelioma. No tratamento, foram realizadas 15 sessões de radioterapia com 3.500 rads, sendo que, um mês após o término, o paciente apresentou fratura patológica transtrocanteriana do fêmur, tratada conservadoramente com gesso. Após dois meses, evidenciou-se nova fratura patológica, com deformidade em encurtamento e varo do fêmur. Optou-se então por tratamento cirúrgico, com ressecção ampla mais endoprótese do terço proximal do fêmur. Após dez anos, houve soltura da endoprótese, sendo realizada revisão da mesma. O seguimento do caso e de 24 anos, sem sinais clínico-radiográficos de recidiva local.
Exame microscópico - Neoplasia de natureza vascular, constituída por proliferação de capilares e vasos de médio calibre, formando por vezes anastomoses. O endotélio é tumefeito e as células do estroma são também neoplásicas, algumas com citoplasma acidófilo, outras de aspecto vacuolizado. Áreas de hemorragia recente e antiga, com depósito de hemossiderina. Ausência de mitoses.
Diagnóstico - Hemangioendotelioma.
DISCUSSÃO
O osso raramente é sítio de neoplasias vasculares, apesar de ser bem vascularizado. Os tumores malignos vascula-res são classificados por alguns autores(3,4,10,12) em tumores de grau intermediário de malignidade, que corresponderiam aos hemangioendoteliomas, e os de alto grau, que seriam os angiossarcomas. Outros defendem(2,17) uma idéia unitária de vários tumores vasculares malignos e consideram-nos como sarcomas hemangioendoteliais, com vários graus de malignidade (I, II, III), de acordo com a diferenciação vascular. Em nosso serviço, denominamos como hemangioendotelioma os graus I e II e como angiossarcoma, o grau III, mas consideramos a proposta de unificação defendida por Unni(2,17) como boa opção de trabalho. Nossos casos foram classificados como hemangioendoteliomas grau I.
O hemangioendotelioma pode ocorrer em qualquer idade, geralmente dos 10 aos 75 anos, com igual prevalência em relação ao sexo. O tumor geralmente apresenta dor local e aumento de volume, com evolução variável. As fraturas patológicas são vistas em 10% dos pacientes(9). A localização preferencial é nos ossos longos tubulares, principalmente tíbia, fêmur e úmero. Pode ser metafisário ou diafisário, com comprometimento da epífise (este acometimento foi observado no caso I).
O hemangioendotelioma pode ser unifocal ou multifocal, sendo nestes comum o acometimento dos ossos de um único membro; os casos 1 e 3 eram unifocais e o caso 2 era multifocal. Devemos fazer a avaliação completa do esqueleto com a cintilografia. Alguns autores(4) acham que a forma multifocal tem melhor prognóstico que a unifocal, mas outros(17) acham que a má evolução depende do grau da neoplasia e não da forma de acometimento ósseo.
O aspecto radiográfico mais freqüente é de uma lesão osteolítica, muitas vezes permeativa ou com aspecto multiloculado, o que sugere natureza vascular (como ocorreu no caso 1; o caso 2 apresentou lesão osteolítica alternada com aspecto em “favo de mel”). O aspecto multifocal é muito característico. A reação periosteal é muito rara, não tendo sido encontrada nos nossos casos. Não é raro o afilamento da cortical com processo expansivo do osso. As vezes, pode haver uma massa de partes moles associada à reação periosteal, mais comum nos tumores de alto grau.
A tomografia axial computadorizada é de grande valia na detecção de rompimento cortical; no entanto, não é empregada na quantificação da invasão de partes moles, pois o tumor é facilmente confundido com a musculatura normal adjacente. Neste diagnóstico, a ressonância nuclear magnética seria o exame de eleição. A cintilografia, já citada, além da detecção de lesões multifocais e metástases, pode ser usa-da na quantificação da extensão das lesões, A angiografia é considerada por Enneking(3) de valor para os tumores vasculares: atualmente, tem sido substituída pela ressonância nuclear magnética.
Ao exame macroscópico, as lesões medem de 3 a 10cm de diâmetro. São de coloração vermelha brilhante e consistência friável. Histologicamente, a característica principal da lesão é o aspecto vasoformador de natureza neoplásica. O tamanho e quantidade dos canais é variável, como também o aspecto de células endoteliais que os revestem, elementos fundamentais para avaliar o grau histológico. É necessário observar também a anastomose vascular que auxilia o patologista no diagnóstico. Os hemangioendoteliomas de grau I mostram abundantes espaços vasculares, que são revestidos por células citologicamente atípicas, sendo a atipia, porém, discreta. Figuras de mitose são raras. Podem ser observadas áreas sólidas de células endoteliais (aspecto encontrado no caso l). No caso 2, os vasos eram revestidos por células endoteliais altas, cúbicas, com citoplasma fortemente acidófilo, com raras atipias nucleares, mas as áreas sólidas de células endoteliais eram menos evidentes. Alguns hemangioendoteliomas de grau I podem ter células gigantes multinucleadas tipo osteoclastos. Também podem mostrar atividade osteoblástica mais evidente na periferia das Iesões; este aspecto representa reação ao tumor em Iugar de ser parte integrante do mesmo. Estes aspectos não foram verificados em nossos casos. No hemangioendotelioma de grau III, a atividade vasoformadora é muito menor e muito maior a atipia celular e a atividade mitótica. A graduação histológica pode ser enganosa em biópsia pequena, principalmente do grau I para o II.
O diagnóstico diferencial do hemangioendotelioma grau I é com o hemangioma, principalmente porque nestes casos a atipia nuclear das células endoteliais é pouco evidente, como também menos intensa a proliferação em áreas sólidas das células endoteliais. Em relação ao angiossarcoma, o principal diagnóstico diferencial é com o osteossarcoma telangectásico, visto que este último pode não mostrarem numerosas áreas neoplásicas a formação de osteóide pelo tecido neoplásico. No hemangioendotelioma epitelióide, o diagnóstico, muitas vezes, torna-se difícil com carcinoma metastático ou melanoma, impondo-se o exame imuno-histoquímico(8,16).
A microscopia eletrônica mostra os corpos de Weibel-Palade característicos das células endoteliais, mas este não se constitui em um método de rotina.
O tratamento ainda é muito discutido, com grande variação de bons e maus resultados na literatura(1,6,11,15), explicado pelo comportamento incerto da neoplasia. O prognóstico parece depender principalmente do grau histológico, sendo que os bem diferenciados apresentam evolução boa com a ressecção cirúrgica. A radioterapia é usada preferencialmente em lesões de difícil acesso (coluna, ísquio, etc.). O grau III (angiossarcoma) necessita de tratamento mais agressivo, como ressecções mais amplas, amputações e radioterapia(3). No caso 3, foi realizada radioterapia prévia mais ressecção ampla, por se tratar de um caso de 1969, quando este era ainda o tratamento de escolha. A quimioterapia não tem sido empregada como tratamento adjuvante.
Em nossos dois outros casos, foi realizada ressecção marginal da lesão com método adjuvante (cimento de metilmetacrilato), pois tratavam-se de tumores de baixo grau e intracompartimentais. Este método é também realizado em nosso serviço, em tumores agressivos de estágio B3 (tumor de células gigantes)e IA (condrossarcoma). Apesar dos três casos terem apresentado boa evolução clínica, sem recidiva local, é precoce tornar esta conduta como definitiva.
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